馮秀君　林雪娟

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淺談?dòng)糇C的診治

馮秀君1林雪娟2

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2014級(jí)(福州 350122)；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地(福州 350122)

摘要：目的探討郁證的不同辨證角度。方法郁證作為以郁為特征的一類病證，其發(fā)病原因多樣。郁之初并沒有典型臨床表現(xiàn)，發(fā)病以后甚至還是無證可辨，即使有表現(xiàn)也是百般復(fù)雜。在這種情況下，通過大量文獻(xiàn)的查閱來總結(jié)出各種不同的辨證角度，并且分析各種角度的利弊，最后找出更加準(zhǔn)確實(shí)用的辨證思路。結(jié)果郁證的診療應(yīng)當(dāng)多角度辨證并且靈活結(jié)合運(yùn)用。結(jié)論通過辨臟腑、辨六郁、辨虛實(shí)、六經(jīng)辨證等角度層層遞進(jìn)或者結(jié)合運(yùn)用到郁證的辨證治療中，從而形成縝密的辨證思路，才可以取得更準(zhǔn)確的辨證及治療。

關(guān)鍵詞：郁證；臟腑；六郁；虛實(shí)；六經(jīng)辨證

郁證是由于情志不舒、氣機(jī)郁滯，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或者咽中有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證[1]。而《類證治裁》云：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼降及血，終乃成勞，主治宜苦辛涼潤宣通?！盵2]這足以說明郁證的起病及后期的發(fā)展進(jìn)程，其發(fā)病之緩慢不容易被重視，然到傷氣、傷血、成勞之境地才足以顯示出它的危害之大。西醫(yī)則表現(xiàn)在精神疾患上，比如西醫(yī)的心臟神經(jīng)官能癥、抑郁癥、神經(jīng)衰弱、焦慮癥等疾病都屬于中醫(yī)郁證的范疇，這樣相對(duì)就縮小了中醫(yī)的郁證范圍。在實(shí)際臨床當(dāng)中很多時(shí)候當(dāng)患者出現(xiàn)以心悸、氣短為主癥時(shí)，醫(yī)生則受到西醫(yī)思維的影響，首先考慮為心血管疾病，往往造成郁證的漏診，延誤了病情。還有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)中藥配合治療郁證比單純使用西藥療效明顯。因此，中醫(yī)作為以辨證論治為主體思想的醫(yī)學(xué)模式，無論是郁證的診斷還是治療較西醫(yī)都更為有優(yōu)勢(shì)。從古代到現(xiàn)代，歷代醫(yī)家關(guān)于郁證的認(rèn)識(shí)也逐漸深入，目前辨臟腑、辨六郁、辨虛實(shí)、六經(jīng)辨證都成為了診斷和治療郁證的主要臨床思路。

1　辨臟腑到辨六郁

追溯郁證的發(fā)展，最早可以見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“天地有五運(yùn)之郁……而郁證作矣?！薄坝糁跽?，治之奈何”，“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也”，還有《素問·舉痛論》曰：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！盵3]另外張景岳在《景岳全書》中也指出郁與心的關(guān)系?？梢娪糇C的發(fā)病與心有著密切關(guān)系。從心的功能來看，主神志和主血脈，這也不難看出人的情志活動(dòng)主要是心之功能的體現(xiàn)，而唯有氣血正常循環(huán)往復(fù)于全身才可以保證心功能的正常，才可以有良好的情志活動(dòng)。故而，郁證與心有著密切聯(lián)系。

《類證治裁》：“凡上升之氣，自肝而出?！盵2]肝主疏泄，既能夠疏泄無形之氣，又能夠疏泄有形之氣血，通過疏導(dǎo)身體的氣、血、津、液，來達(dá)到機(jī)體的一種平衡狀態(tài)，通而不滯，散而不郁。況且，肝性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，長期的精神壓力甚者憤怒得不到發(fā)泄會(huì)導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝氣郁結(jié)又會(huì)影響氣血津液的運(yùn)行，從而產(chǎn)生病理產(chǎn)物，比如痰、瘀血等等。

清代的李冠仙認(rèn)為肝氣一動(dòng)，即乘脾土或者上犯胃土，可見肝氣不暢橫逆客犯脾土，這就是所謂的木旺克土，而脾土健運(yùn)失常又會(huì)反過來影響肝木的疏泄功能，即所謂的土虛木郁。肝與脾相互影響，關(guān)鍵在于搞清楚先發(fā)病之臟腑，并且辨別清楚孰輕孰重，才可以很好的遣方用藥。

基于這些對(duì)于臟腑的認(rèn)識(shí)，以臟腑為切入點(diǎn)來考慮郁證的診療，便成為現(xiàn)代醫(yī)家的思路，而且辨證更容易被理解。然而，郁證作為一類多因素作用的疾病具有自身的復(fù)雜性，這就決定了郁證不可能是單一臟腑受病，而是多臟腑波及，相應(yīng)的臟腑論治就形成了，這樣一來，如果僅僅考慮臟腑的受病而忽略對(duì)于病理產(chǎn)物的消散，調(diào)節(jié)臟腑就顯得過于機(jī)械。因此，朱丹溪以氣血為基礎(chǔ)考慮，提出的六郁論治就是對(duì)于臟腑論治很好的補(bǔ)充，并且創(chuàng)立了著名的越鞠丸、六郁湯，對(duì)于后世郁證的診療都起到了相當(dāng)大的促進(jìn)作用。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上發(fā)展的五臟郁是以臟腑生理功能為基礎(chǔ)，到朱丹溪的六郁以臟腑生理功能失調(diào)產(chǎn)生的病理產(chǎn)物出發(fā)考慮，二者的目標(biāo)都是為了恢復(fù)臟腑功能，只是出發(fā)點(diǎn)略有不同，在當(dāng)前日漸復(fù)雜的臨床上如若能夠結(jié)合兩種思路考慮郁證，相信一定會(huì)收到意想不到的效果。

2　辨虛實(shí)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“五行之郁”及朱丹溪的“六郁”多為郁證診療的理論源泉，可能是醫(yī)家沒有領(lǐng)悟其中的真正內(nèi)涵或者疾病還沒有發(fā)展至復(fù)雜的緣故，醫(yī)家們多從實(shí)邪出發(fā)進(jìn)行論治，而直到明代的張景岳，明確指出了郁證應(yīng)該有虛實(shí)之分，并且將自己的溫補(bǔ)思想貫穿于郁證的治療當(dāng)中。正是由于張景岳的溫補(bǔ)思想極其具有實(shí)用性及前瞻性，因此現(xiàn)代對(duì)于溫補(bǔ)思想的進(jìn)一步研究仍然大量存在。比如霍云華等[4]通過對(duì)李炳文教授的學(xué)術(shù)思想研究發(fā)現(xiàn)，李炳文把郁證范疇的抑郁癥歸結(jié)到了中醫(yī)的虛勞中，認(rèn)為抑郁癥應(yīng)該就是虛勞加郁證，治療上形神兼顧，治養(yǎng)結(jié)合，使得臟腑陰陽和調(diào)，氣血暢通。然而，現(xiàn)代由于西醫(yī)西藥的運(yùn)用，以至于某些臨床癥狀被掩蓋，因此不能很好的辨別虛實(shí)，尤其在辨證不清楚之時(shí)又簡(jiǎn)單的以虛實(shí)夾雜作為診斷，最后往往收不到明顯的治療效果。

3　六經(jīng)辨證

中醫(yī)人所推崇的張仲景在郁證的診療方面有沒有其特殊貢獻(xiàn)呢？回答當(dāng)然是肯定的了，其中現(xiàn)在大家基本認(rèn)為《金匱要略》中所記載的婦人臟躁和梅核氣均屬于郁證范疇。謝勝，韋金秀等[5]通過臨床的不斷摸索總結(jié)，初步總結(jié)出了桂枝類、梔子湯、柴胡湯類、四逆輩均可以被運(yùn)用在治療郁證當(dāng)中，療效顯著，具體如何運(yùn)用六經(jīng)辨證未作詳細(xì)說明?？梢?，張仲景所推崇的六經(jīng)辨證形成的經(jīng)方在郁證的辨證治療方面是有很大優(yōu)勢(shì)的。但是在運(yùn)用仲景的經(jīng)方之前必須體會(huì)其六經(jīng)辨證的真正內(nèi)涵，切不可生搬硬套經(jīng)方，以至于貽誤治療，造成誤診誤治。

4　小結(jié)

郁證是以郁為特征的一類病，這里的“郁”既可能是有形之郁，也有可能是無形之郁，個(gè)體不同，疾病所處階段不同，因而臨床表現(xiàn)千差萬別，這就為疾病的診療帶來極大困難。因此，對(duì)于郁證的診治應(yīng)當(dāng)放寬自己的視野，不能僅僅局限在精神疾患方面，而是要牢牢地把握病機(jī)，通過辨臟腑、辨六郁、分虛實(shí)層層遞進(jìn)或者靈活結(jié)合運(yùn)用，以求得更清楚的認(rèn)識(shí)郁證。甚至，在某些必要的時(shí)候融合仲景的經(jīng)方思路于郁證的診療當(dāng)中，以求得辨證思維上的突破。另外，臨床診療中不可過度依賴問診，而應(yīng)當(dāng)四診合參，甄別出有用信息，取得更加準(zhǔn)確的辨證論治，以更好地解郁、發(fā)郁。

參考文獻(xiàn)

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:373.

[2]類證治裁[M].林珮琴編注.北京:中國中醫(yī)藥出版社,1997:196;188.

[3]素問[M].穆俊霞，王平校注.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:63.

[4]霍云華，韓笑冰，曹守忠，等.李炳文治療抑郁癥經(jīng)驗(yàn)[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,7(2)：104-106.

[5]謝勝，韋金秀，侯秋科，等.仲景經(jīng)方治療郁病初探[J].遼寧中醫(yī)雜志,2014,41(9)：1984-1986.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.10.021

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-10-1394-02

收稿日期：(本文校對(duì)：劉言言2015-06-05)