楊思思

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4例難治性癲癇病人行迷走神經(jīng)刺激術(shù)的護(hù)理

楊思思

關(guān)鍵詞:難治性癲癇;迷走神經(jīng)刺激術(shù);護(hù)理干預(yù)

癲癇(epilepsy,EP)是由于大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電所引起的以突然、反復(fù)和短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的腦部神經(jīng)系統(tǒng)類慢性疾病[1]。大多數(shù)癲癇病人藥物治療后癥狀得到控制,但是部分癲癇病人服用兩種或兩種以上抗癲癇藥物后仍不能完全控制發(fā)作,此類癲癇即為難治性癲癇(refractableepilepsy,RE)[2]。臨床常用治療難治性癲癇的有效方法是行致癇灶切除術(shù)。但該法不適用于致癇灶定位困難,或者存在多個(gè)致癇灶,切除術(shù)后易復(fù)發(fā)的病人。迷走神經(jīng)刺激術(shù)(vagus nerve stimulation,VNS)改變了這種致癇灶切除以毀損傳導(dǎo)通路的治療模式,無(wú)須精確定位致癇灶,通過(guò)刺激迷走神經(jīng)可使癲癇發(fā)作次數(shù)減少,是一種可逆的、體外無(wú)限程控的治療方法[3],對(duì)難治性癲癇病人起到了積極的治療作用,部分病人可完全控制。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇2013年2月—2014年6月我院行迷走神經(jīng)刺激術(shù)病人4例,其中女1例,男3例，年齡分別為6歲、28歲、37歲、56歲,病程分別為6年、10年、12年、5年。CT顯示其中1例為腦灰質(zhì)發(fā)育不全繼發(fā)性癲癇；1例為病毒性腦炎后繼發(fā)性癲癇,行癲癇灶切除術(shù),術(shù)后效果不明顯；1例為顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)性癲癇；1例為原因不明的頑固性癲癇。所有病人在術(shù)前均聯(lián)合應(yīng)用3種以上的抗癲癇藥物治療且癲癇發(fā)作控制不佳,每個(gè)月發(fā)作十余次到每日1次或2次不等。發(fā)作形式呈多樣性,每例病人均有多種發(fā)作形式,表現(xiàn)為復(fù)雜部分性發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強(qiáng)直性發(fā)作、不典型失神發(fā)作和失張力猝倒發(fā)作等。

1.2治療方法對(duì)病人進(jìn)行全身麻醉處理,取仰臥位,頭偏向右側(cè),于左側(cè)鎖骨上一橫指半的頸下部做一長(zhǎng)約5 cm的橫切口,分離皮下?tīng)块_(kāi)皮膚,縱行切開(kāi)頸闊肌,分離出胸鎖乳突肌和頸動(dòng)脈鞘。在頸內(nèi)靜脈和頸動(dòng)脈之間,頸動(dòng)脈鞘的后部找到約3 cm長(zhǎng)的迷走神經(jīng),顯微鏡下游離。于左側(cè)腋窩靠近胸壁處做一長(zhǎng)7 cm橫切口。分離胸筋膜上鈍性鎖骨下區(qū)的皮下組織做成囊袋,將電極導(dǎo)線從胸部切口經(jīng)皮下隧道引至頸部切口處,鏡下纏繞于迷走神經(jīng),導(dǎo)線與刺激器連接。給予刺激,心率無(wú)異常反應(yīng)即表明刺激系統(tǒng)完好,固定縫合包扎。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1一般護(hù)理詢問(wèn)病人病史、發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)、發(fā)作時(shí)間等,評(píng)估病人的意識(shí)狀態(tài)、言語(yǔ)功能及活動(dòng)能力,并詳細(xì)記錄。同時(shí)向病人及其家屬介紹有關(guān)癲癇疾病的誘發(fā)因素及預(yù)防措施等相關(guān)知識(shí),告知病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后配合的注意事項(xiàng)。遵醫(yī)囑給予病人氧氣吸入,做好抗癲癇藥物的護(hù)理,床邊備搶救器械及物品,以防病人出現(xiàn)癲癇發(fā)作時(shí)意外受傷。

2.1.2心理護(hù)理由于癲癇是一種慢性病,病程長(zhǎng),發(fā)作反復(fù),病人生理上和心理上都長(zhǎng)期經(jīng)受癲癇反復(fù)發(fā)作的痛苦和折磨,產(chǎn)生焦慮、自卑、恐懼等情緒。尤其是6歲患兒和27歲病人,6歲患兒自出生10個(gè)月起,由于先天性腦灰質(zhì)發(fā)育不全繼發(fā)癲癇,輾轉(zhuǎn)多地進(jìn)行治療,且藥物治療效果不佳,常反復(fù)發(fā)作,并對(duì)智力和身體發(fā)育造成了一定影響,因此家屬對(duì)治療效果持懷疑態(tài)度。27歲男性病人由于癲癇病史長(zhǎng)達(dá)十年,病情反反復(fù)復(fù),嚴(yán)重影響了其生活和學(xué)習(xí),產(chǎn)生了自卑心理,對(duì)該次治療表現(xiàn)較緊張。我科護(hù)士根據(jù)4例病人的不同特點(diǎn)進(jìn)行及時(shí)且有針對(duì)性的心理護(hù)理,以專業(yè)的知識(shí)水平及和藹的態(tài)度向病人及家屬耐心介紹有關(guān)迷走神經(jīng)刺激術(shù)的原理、優(yōu)勢(shì)、效果。介紹我院手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平和護(hù)理經(jīng)驗(yàn),緩解病人的緊張情緒,消除病人及其家屬的思想顧慮,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。通過(guò)我科護(hù)士專業(yè)的心理護(hù)理,4例病人及其家屬均積極配合,完成了治療。

2.1.3癲癇發(fā)作護(hù)理本組病人術(shù)前住院期間曾發(fā)生1例病人床邊站立時(shí)發(fā)作,立刻扶其臥床,頭偏向一側(cè),及時(shí)清理呼吸道分泌物,保持病人呼吸道通暢,防止嘔吐物反流入氣管而窒息,并立即給予吸氧。將纏有紗布的壓舌板置于上下臼齒之間,以免病人咬傷舌頭。用手托住下頜,避免關(guān)節(jié)脫位。發(fā)作時(shí)床旁有人保護(hù),防墜床,避免用力按壓抽搐的肢體,以防誤傷。同時(shí)及時(shí)觀察病人發(fā)作的全過(guò)程,并詳細(xì)記錄。病人順利渡過(guò)發(fā)作期,且未造成身體傷害。

2.2術(shù)中護(hù)理

2.2.1麻醉前護(hù)理病人均為難治性癲癇病人,長(zhǎng)期的反復(fù)發(fā)作造成的心理壓力可能使病人進(jìn)入手術(shù)室后由于緊張等因素誘發(fā)癲癇。6歲患兒途中哭鬧不止,在手術(shù)室門外經(jīng)家屬及護(hù)士安慰勸說(shuō)后稍恢復(fù)平靜。病人全身麻醉前,護(hù)士一邊安慰病人一邊密切觀察病情,如出現(xiàn)癲癇發(fā)作的先兆癥狀及時(shí)實(shí)施搶救[4]。并提前準(zhǔn)備好搶救物品，如吸氧裝置及壓舌板、約束帶等。經(jīng)過(guò)細(xì)致的心理護(hù)理和充分的術(shù)前準(zhǔn)備,本組4例病人麻醉前均未出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

2.2.2術(shù)中配合術(shù)前充分了解迷走神經(jīng)刺激術(shù)的方法及步驟,備齊所有手術(shù)器械、物品,保護(hù)顯微手術(shù)器械和脈沖發(fā)射器,準(zhǔn)確、迅速傳遞手術(shù)器械。待設(shè)備植入并檢測(cè)正常后清點(diǎn),切口縫合，手術(shù)順利完成。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1一般護(hù)理本組病人均為全身麻醉,返回病房后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化,遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)及吸氧。尤其應(yīng)注意6歲患兒切口的護(hù)理,植入的脈沖發(fā)生器相對(duì)于身體瘦弱的患兒來(lái)說(shuō)體積較大,加之兒童皮下組織較薄,容易觸及且直視可見(jiàn)。因此,特別提示患兒家屬適當(dāng)限制其頸部及左上肢活動(dòng),避免傷口出血及感染,影響愈合[5],并詳細(xì)介紹了切口和脈沖發(fā)生器的使用及保護(hù)注意事項(xiàng)。本組病人均未發(fā)生術(shù)后傷口感染,且均達(dá)到一期愈合[6]。

2.3.2并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥[7],包括剛開(kāi)始有異物感,調(diào)試脈沖發(fā)生器時(shí)可能會(huì)引起病人暫時(shí)性的發(fā)音沙啞與音調(diào)改變、咳嗽以及咽喉或胸部的刺痛和麻木等。隨著病人癲癇發(fā)作癥狀減輕、頻率減少,病人慢慢適應(yīng),副反應(yīng)降低,也可以通過(guò)降低電流強(qiáng)度來(lái)減少這些副反應(yīng)。本組4例病人術(shù)后均有不同程度的咽部不適及局部疼痛,通過(guò)向病人解釋此類現(xiàn)象屬于正常的術(shù)后反應(yīng),并向病人介紹以往病人遇到此類問(wèn)題并恢復(fù)的病例,幫助其克服心理因素,消除病人的緊張情緒。2周后3例病人對(duì)刺激已基本適應(yīng),6歲患兒3周后癥狀緩解,僅在刺激時(shí)聲音略有改變。

2.4出院指導(dǎo)及術(shù)后隨訪因迷走神經(jīng)刺激術(shù)切口小,病人通常3 d～5 d即出院。但脈沖發(fā)生器的參數(shù)需經(jīng)多次調(diào)節(jié)才能達(dá)到最佳刺激參數(shù),且術(shù)后2周傷口完全愈合后才開(kāi)始開(kāi)機(jī)調(diào)試,因此出院時(shí)告知病人及其家屬,要遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用抗癲癇藥物[8],一旦癲癇發(fā)作,既要保護(hù)病人安全,又要注意保護(hù)脈沖發(fā)生器,避免發(fā)生碰撞、浸水及進(jìn)行短波、微波、激光治療或放射性治療,以防刺激頻率的改變[9],并叮囑如有癲癇發(fā)作先兆,可使用配備的手動(dòng)磁體干預(yù)[10],實(shí)現(xiàn)按需治療,病人如果突然出現(xiàn)發(fā)作增多或感染等并發(fā)癥,需及時(shí)來(lái)我院就診。術(shù)后1個(gè)月電話隨訪,本組4例病人在迷走神經(jīng)刺激術(shù)治療后仍有不同程度的癲癇發(fā)作,但與術(shù)前比較均有所減輕。隨訪術(shù)后6個(gè)月,1例病人在口服1種抗癲癇藥物的情況下,癲癇發(fā)作完全控制；2例病人在口服1種抗癲癇藥物的情況下,偶爾出現(xiàn)發(fā)作前兆,在應(yīng)急磁鐵的輔助下可完全控制發(fā)作；1例病人在口服1種抗癲癇藥物的情況下,發(fā)作次數(shù)由術(shù)前平均每天發(fā)作1次或2次，減少至1周～2周發(fā)作1次。4例病人癲癇發(fā)作次數(shù)較術(shù)前均有非常明顯的改善。隨訪8個(gè)月～16個(gè)月,4例病人治療效果均較穩(wěn)定。

3討論

迷走神經(jīng)刺激術(shù)作為一種安全、有效、微創(chuàng)、副反應(yīng)少的輔助治療方法,是近年來(lái)外科優(yōu)先選擇的治療難治性癲癇的有效方法。但由于調(diào)試時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),病人對(duì)該方法的了解不夠充分,病人的心理往往具有潛在的壓力,且易焦慮。因此從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中保障、術(shù)后觀察和出院指導(dǎo)等多方面入手,實(shí)行有目的、有計(jì)劃、連續(xù)性的護(hù)理,能夠打消病人及其家屬的疑慮,幫助病人走出心理陰影,樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心,使病人及其家屬能夠積極配合接受治療,以達(dá)到最佳的治療效果,提高病人的生活質(zhì)量。

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(本文編輯蘇琳)

作者簡(jiǎn)介楊思思，護(hù)師，本科，單位：100050，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473.74

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.21.039

文章編號(hào)：1009-6493(2016)07C-2672-03

(收稿日期:2015-09-15;修回日期:2016-06-20)