李偉華　趙瑞華

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·臨床經(jīng)驗·

“三證三和”理論治療多囊卵巢綜合征經(jīng)驗總結

李偉華趙瑞華

中醫(yī)古籍未見“多囊卵巢綜合征”一名，目前臨床尚未統(tǒng)一辨證分型標準。筆者臨床采用“三證三和”理論治療本病，“三證”即肝郁腎虛證、寒熱錯雜證、脾虛痰濕證；“三和”即治療大法以“和”為主，從遣方用藥、飲食起居、醫(yī)患精氣神三面同調(diào)，以期達到“總歸自然”之效果，臨床療效顯著。

多囊卵巢綜合征；三證三和；經(jīng)驗總結

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一組內(nèi)分泌紊亂伴糖脂代謝異常的疾病癥候群，以月經(jīng)紊亂、不孕、肥胖、多毛、黑棘皮癥等為主要臨床表現(xiàn)，以排卵功能障礙、高雄激素血癥、胰島素抵抗及高胰島素血癥、高脂血癥等為主要特征，后期可發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌、糖尿病及心血管疾病等[1]。中醫(yī)古籍未見本病證名，但對月經(jīng)過少、后期、閉經(jīng)、不孕等有相關描述?！毒霸廊珪D人規(guī)》：“凡血寒者，經(jīng)水必后期而至。”李杲脾虛久病致閉經(jīng)理論：“婦人脾胃久虛，形體羸弱，氣血俱虛，以致經(jīng)水斷絕?！备登嘀魈岢龅摹敖?jīng)水出諸腎”觀點為從腎調(diào)經(jīng)提供新見解。筆者臨床采用“三證三和”理論治療PCOS，收效頗豐，整理如下。

1　采用三型辨證

目前對于PCOS無統(tǒng)一辨證分型標準，諸醫(yī)家臨證多倚重個人經(jīng)驗及心得，代表觀點多從腎、肝、脾三臟入手，病位在沖任、胞宮，與腎虛、氣滯瘀血、痰濕密切相關，病性虛實夾雜。江丹[2]將PCOS分為三個證型：(1)脾腎氣虛、水濕停聚：治以健脾補腎、利濕化痰，方以金匱腎氣丸合蒼附導痰方加減；(2)腎陽不足、濕聚痰凝：以溫腎利濕為主、方以二仙湯合桂枝茯苓丸加減；(3)肝氣郁結、瘀血停滯：治以疏肝理氣、活血化瘀，以柴胡劑加桃紅四物湯加減。另外，在辨證基礎上配合針灸百會、神闕、中極或關元、氣海等穴。劉瑩等[3]認為腎虛是PCOS致病之本，肝郁、脾虛痰濕是重要病機，善肝脾腎同調(diào)。將臨床62例PCOS患者分為兩型：腎虛肝郁型及腎虛痰濕型，分別采用補腎調(diào)肝法和補腎化痰法，結果補腎調(diào)肝法有效率為88.37%；補腎化痰法有效率為84.21%，治療后患者黃體生成素、睪酮明顯降低，月經(jīng)評分有所改善。馬麗爽等[4]將120例PCOS患者分為3型：(1)腎虛痰瘀證：治以補腎化痰、活血祛瘀，藥用二地黃、制何首烏、女貞子、菟絲子、沙苑子、蒺藜、炒白術、茯苓、澤瀉、桑寄生、川續(xù)斷、雞血藤、牛膝之品；(2)腎虛肝郁證：治以補腎疏肝，藥用二地黃、制何首烏、女貞子、菟絲子、沙苑子、蒺藜、郁金、柴胡、澤蘭、桑寄生、川續(xù)斷、雞血藤、牛膝等；(3)脾腎兩虛證：治以補腎健脾，藥用川續(xù)斷、熟地黃、制何首烏、女貞子、菟絲子、沙苑子、蒺藜、炒白術、茯苓、山藥、桑寄生、炒薏苡仁、白扁豆之品，療效滿意，總有效率88.33%。

腎藏精，精化血，為月經(jīng)之本；脾主運化，輸布津液。腎虛天癸遲至，脾虛內(nèi)生痰濕，阻塞沖任，胞脈不暢，血行瘀滯，月經(jīng)后期、量少甚至閉經(jīng)。肝藏血主疏泄司血海，以血為用下化月經(jīng)，肝經(jīng)與任、督、沖三脈分別交會于曲骨、百會、三陰交，故肝脈通過沖、任、督三脈與胞宮相聯(lián)系，肝氣拂郁氣滯血瘀則胞脈不通、橫逆犯胃，運化失司則痰濕脂膜積聚，致體胖豐盛，而“百病皆生于氣”。《素問·六微旨大論》形容氣“升降出入，無器不有”，氣機是臟腑經(jīng)絡相互溝通、維持協(xié)調(diào)的方法，臟腑功能協(xié)調(diào)必有賴于氣機正常樞轉(zhuǎn)?！端貑枴り庩栯x合論》“太陽為開，陽明為合，少陽為樞”，人體全身氣機交接轉(zhuǎn)樞取于少陽。少陽樞機不利，脾胃不得上下樞利，全身陰陽上下不得相交，太陽、陽明不得正常閉合，致使百病始生。仲景在《內(nèi)經(jīng)》臟腑經(jīng)絡學說基礎上揉合氣機升降出入理論，方創(chuàng)造性提出六經(jīng)臟腑傳變，奠定了辨證論治體系，故辨證論治基于氣機，善治者必不忘調(diào)氣。

筆者多從以下三型辨證論治：(1)肝郁腎虛型：患者多形體正常或偏瘦，除PCOS典型癥狀外，多有胸脅脹痛、情志抑郁或急躁易怒、口苦、腰膝酸軟、脈弦細等癥，生化指標多提示黃體生成素/卵泡刺激素升高或雄激素水平升高，治以疏肝補腎，常用藥物：柴胡、茯苓、白術、甘草、女貞子、枸杞子、川續(xù)斷、菟絲子等。(2)寒熱錯雜型：除月經(jīng)量少、后期、閉經(jīng)、崩漏、不孕等外，多伴痤瘡、多毛、心煩、口中異味、口舌生瘡、腰腹以下怕冷、四肢不溫、舌邊尖紅、苔薄黃微膩或黃白相間、脈弦滑等上熱下寒之象，生化指標多以睪酮水平升高為突出表現(xiàn)，治以樞利少陽、平調(diào)寒熱，方以柴胡桂枝湯加減。(3)脾虛濕盛型：患者多素體肥胖，以月經(jīng)量少、后期、漸至閉經(jīng)、不孕、胸脘痞悶、嘔逆痰多、納呆、氣短乏力、頭身困重、或便溏或黏滯不爽、舌體淡胖有齒痕、苔厚膩、脈沉滑等為主要臨床表現(xiàn)，生化指標多以胰島素水平升高及胰島素抵抗為突出表現(xiàn)，治以溫陽化氣、健脾利濕，方以當歸芍藥散合五苓散加減。

2　陰陽以“和”為貴，諸臟以“平”為期

《老子》：“萬物負陰而抱陽，沖氣以為和”，人體亦不除外。“和”，《說文解字》釋：“相應也”；《廣韻》曰：“和，順也，諧也，不堅不柔也”“平，和也”；《素問·調(diào)經(jīng)論》：“陰陽均平，以充其形，九候若一，命曰平人?！辈粓圆蝗峒礋o太過與不及，唯有陰陽相應、諸臟平和方可控制疾病發(fā)生，“精神乃治”。PCOS主要表現(xiàn)為排卵異常、月經(jīng)失調(diào)、肥胖、多毛、不孕等。卵巢孕育卵子謂之藏屬陰，排卵謂之瀉屬陽，一藏一瀉全賴于陰陽之開闔，陰陽協(xié)調(diào)、開闔有度，則可正常排卵。女為陰，男為陽，男子多虬髯，故若女子之體陰陽失衡趨于男性化則出現(xiàn)多毛、皮膚、毛孔粗大之征?！夺t(yī)林改錯·婦人調(diào)經(jīng)論》載“婦人得陰柔之體，蓋陰血如水之行地，陽氣若風之旋天，故風行則水動，氣暢則血調(diào)”，陰陽失和，臟腑不能以平為用，則會出現(xiàn)排卵障礙、月經(jīng)紊亂、男性化體征等一系列PCOS表現(xiàn)。臨證時要注重“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”，在此基礎上辨證論治，方可協(xié)同增效?！叭汀崩碚撝饕w現(xiàn)以下方面。

2.1遣方用藥之“和”

《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“故陰陽四時者，萬物之始終也，死生之本也，逆之則災害生，從之則苛疾不起，是謂得道?！备嬲]人們要順應人體自然陰陽變化規(guī)律方可“苛疾不起”。筆者在遣方用藥時尤重“陰陽相應”之法：一方面，女子之體因月經(jīng)的產(chǎn)生而具有特殊陰陽節(jié)律性，夏桂成[5]認為經(jīng)后期以陰長為主；經(jīng)間期重陰必陽而瀉，排卵；經(jīng)前期以陽長為主；至行經(jīng)期陽長至重，重陽必陰而瀉，行經(jīng)。陰陽轉(zhuǎn)化一旦不相順接，月經(jīng)失調(diào)。在辨證論治基礎上結合調(diào)周之法，排卵前多以疏肝活血補腎為主，以促進卵泡及內(nèi)膜生長；排卵期理氣活血，促進卵泡破膜而出；排卵后以溫補腎陽為要，佐以健脾養(yǎng)血，促黃體生長，助攝精成孕。另一方面，方劑組成注重“升降相因”“動靜結合”，陰中求陽、陽中求陰，效如桴鼓。如PCOS寒熱錯雜證之柴胡桂枝湯中，桂枝與生姜辛甘化陽，芍藥與甘草酸甘化陰。筆者認為，“全陰”或“全陽”之方猶如“一潭死水”，了無生機。《素問·陰陽別論》載“謹熟陰陽，無與眾謀”，莫道如此。

2.2飲食起居之“和”

《易·乾卦·文言》載：“人與天地合其德，與日月合其明，與四時合其序，與鬼神合其吉兇。先天而天弗違，后天而奉天時?！笔钦f人之藏象系統(tǒng)與自然相通，具有自然的時序性，故要順應自然規(guī)律調(diào)整自己，達到與自然相應?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸吧瞎胖?，其知道者，法于陰陽，和與術數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！庇捎谏鐣?jié)奏加快、文化潛變，現(xiàn)代社會人類生活方式發(fā)生明顯改變，雖不至于“醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真”，但熬夜、酗酒、不節(jié)飲食之“不知持滿，不時御神”之例比比皆是，如此致使身體陰陽嚴重不調(diào)，也是近幾年PCOS高發(fā)原因之一。疾病“三分吃藥七分養(yǎng)”，體質(zhì)調(diào)養(yǎng)也是PCOS治療及預防中關鍵的一步。體質(zhì)調(diào)養(yǎng)從飲食起居入手，引導患者轉(zhuǎn)變不良生活方式使體內(nèi)陰陽重新“交通而成和”。一是改善飲食結構，五味相“和”。朱丹溪《格致余論》開篇即作《飲食箴》：“眷彼味者，因縱口味，五味之過，疾病蜂起”，五味為陰精化生之源，攝取不當可使貯藏陰精之五臟受損。囑患者“謹和五味”，膳食要平和均衡：尤其禁肥甘厚味之品，改善痰濕體質(zhì)；忌寒涼食物，顧護陽氣以散陰寒、通血脈。二是運動減肥，動靜相“和”。傅山有言：“肥胖之婦，其肉必滿，遮隔子宮，不能受精”，婦人形體肥胖可致生殖功能障礙。腹型肥胖及內(nèi)臟脂肪聚集一定程度上加劇胰島素抵抗[6]。肥胖型PCOS患者體重下降5%，89%可恢復規(guī)律月經(jīng)，其中30%自然受孕，并改善高血脂、高胰島素、高雄激素狀態(tài)[7]。三是調(diào)整作息，日夜相“和”。春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，日則起夜則寐，早睡早起，與自然陰陽共“浮沉”。相關研究表明，睡眠不足可致脂肪沉積，體重增加[8]。2.3醫(yī)患“精氣神”之“和”

人有三寶謂之“精、氣、神”，三者皆備是陰陽和的集中體現(xiàn)，也是中醫(yī)診療最終目的，包括患者與醫(yī)工兩方面。醫(yī)患互處時精神緊張、神疲氣乏，或互不信任，或一方心不在焉皆可影響診療效果。研究表明針刺穴位與非穴位時腦電波差異明顯，產(chǎn)生療效(“氣至”)的最佳境界是患者腦電波處于和緩狀態(tài)時[9]。由此可見，精氣神整復之要在于使情緒平和。PCOS多發(fā)育齡期女性，由于其可影響育嗣、致肥胖痤瘡等形體美觀改變、病情遷延難愈等特點，加之女子以氣為用的先天稟賦，更易為情所傷?！端貑枴ぴu熱病論》也曾提到“胞脈者，屬心而絡于胞中”，闡明情緒與生殖疾病密切相關。診療要注重從人文關懷入手，整復患者情緒，使其以平和之心態(tài)正確看待本病。此外，醫(yī)工與患者同稟天地陰陽之氣，醫(yī)者應注重調(diào)息、調(diào)氣、調(diào)神，使自身與患者頻率相“和”，方可在切脈、察色、取證、遣方等方面刃迎縷解。

3　典型病例

患者，女，30歲，2014年9月10日初診。主訴“月經(jīng)后錯2年余”。末次月經(jīng)：2014年7月17日，3日凈，量可，自測早孕試紙陰性。自2012年12月出現(xiàn)月經(jīng)后錯，3/37～45，量可，經(jīng)前乳房脹痛。身高172 cm，體質(zhì)量78 kg。當日本院B型超聲：內(nèi)膜1.0 cm，余未見異常。癥見：面部痤瘡，口干，心煩易怒，足涼怕冷、夜甚，納眠及二便可。舌淡紅，苔白厚，脈沉滑。現(xiàn)代醫(yī)學診斷：PCOS？中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期。證型：寒熱錯雜合脾虛濕盛證。治則：健脾利濕、樞利少陽、平調(diào)寒熱。處理：(1)黃體酮膠丸200 mg，每天1次，連服6天；(2)運動減肥，忌寒涼；(3)中藥處方：柴胡、桂枝、白芍、女貞子各15 g，黃芩、陳皮、黨參、生甘草各10 g，川續(xù)斷、菟絲子、枸杞子各20 g。

2014年9月24日復診：末次月經(jīng)：9月18日，5日凈，量可，色暗。就診當日B型超聲示雙卵巢多囊樣改變。9月22日女性激素及甲功：未見異常；空腹胰島素26.69 pmol/mL(正常值：2.6～24.9 pmol/mL)，空腹血糖6.4 mmol/L(正常值：3.89～6.1 mmol/L)。癥見：口干、足涼怕冷均好轉(zhuǎn)，仍心煩易怒，納眠及二便可，舌暗紅，苔白略厚，脈沉滑。以柴胡桂枝湯合五苓散加減治療3月余，期間患者復查空腹胰島素及血糖均降至正常水平，月經(jīng)恢復正常周期，4/28～33，量、色正常。

按冉雪峰注傷寒，內(nèi)言及少陽主樞，可以內(nèi)樞，可以外樞，可以上樞，可以下樞，外樞以小柴胡[10]。少陽樞機作用有三，一是“太陽為開，陽明為合，少陽為樞”(《素問·陰陽離合論》)，少陽為全身陽氣出入之樞；二是人體氣機升降之樞，李東垣認為膽腑既可助中土向上輸布精微，又可下傳糟粕[11]；三是陰陽轉(zhuǎn)化協(xié)調(diào)之樞。此患者表現(xiàn)為面部痤瘡、口干、心煩、足涼怕冷等一系列寒熱錯雜之征，乃氣機不利致使陰陽不得順接之象，故治療從樞利少陽入手，小柴胡湯善調(diào)陽樞，桂枝湯專和氣血陰陽，二方相合，協(xié)同增效。加之形體肥胖，為脾虛生濕之象，濕邪最易阻遏氣機，故在本方基礎上配伍化濕藥，以求濕化氣行。

4　總結

PCOS具有發(fā)病多因性、癥狀多態(tài)性、難治性、病程長等特點，患者就診多存在不同程度的肝、脾、腎失調(diào)，虛實夾雜。肝腎同源，肝木為病易于傳脾，三臟相互聯(lián)系、影響，臨證要從整體觀念出發(fā)，樞利氣機，謹調(diào)陰陽之所在，以平為期，在此基礎上辨證論治，三臟同調(diào)。藥物治療同時，加強健康知識普及，指導其日常生活方式的正確轉(zhuǎn)變，改善體質(zhì)，從源頭抓起。

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(本文編輯：董歷華)

100029北京中醫(yī)藥大學研究生院[李偉華(碩士研究生)]；中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院婦科(趙瑞華)

李偉華(1988- )，女，2013級在讀碩士研究生。研究方向：子宮腺肌癥、多囊卵巢綜合癥等。E-mail：chenji11happy@163.com

趙瑞華(1959- )，女，博士，博士生導師，主任醫(yī)師。研究方向：子宮內(nèi)膜異位癥等婦科疑難雜癥。E-mail：rhzh801@126.com

R271.1

Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.035

2015-11-15)