陳鏡塘

(廣東省東莞市人民醫(yī)院腫瘤科，東莞市 523200，E-mail：chenjingtang1977@163.com)

論著·臨床研究

晚期非鱗非小細胞肺癌胸苷酸合成酶和核糖核苷酸還原酶M1的表達及其與化療療效的關系▲

陳鏡塘

(廣東省東莞市人民醫(yī)院腫瘤科，東莞市 523200，E-mail：chenjingtang1977@163.com)

目的 探討胸苷酸合成酶(TS)和核糖核苷酸還原酶M1(RRM1)的表達與培美曲塞或吉西他濱聯(lián)合卡鉑治療晚期非鱗非小細胞肺癌療效的關系。方法 晚期非鱗非小細胞肺癌患者70例，分為培美曲塞+卡鉑化療組35例及吉西他濱+卡鉑治療組35例，檢測培美曲塞+卡鉑化療組患者肺癌組織TS的水平和吉西他濱+卡鉑化療組患者肺癌組織RRM1的水平，分析客觀緩解率(ORR)、無進展生存時間(PFS)與TS、RRM1水平的關系。結(jié)果 培美曲塞+卡鉑化療組中TS高表達患者ORR為15.8%(3/19)，低于TS低表達患者的75.0%(12/16)(P<0.05)；TS高表達患者PFS為(2.1±0.6)個月，短于TS低表達患者的(6.6±2.1)個月(P<0.05)。吉西他濱+卡鉑化療組RRM1高表達患者ORR為17.6%(3/17)，低于RRM1低表達患者ORR的72.2%(13/18)(P<0.05)；RRM1高表達患者PFS為(2.2±0.6)個月，短于RRM1低表達患者的PFS(7.1±3.4)個月(P<0.05)。結(jié)論 晚期非鱗非小細胞肺癌患者采用培美曲塞聯(lián)合卡鉑化療時，TS低表達者的臨床療效較好，而采用吉西他濱聯(lián)合卡鉑化療時，RRM1低表達者的臨床療效較好。

非鱗非小細胞肺癌；晚期；胸苷酸合成酶；核糖核苷酸還原酶M1；培美曲塞；吉西他濱；卡鉑；客觀緩解率；無進展生存時間

目前肺癌的發(fā)病率位居全世界惡性腫瘤之首，每年全球新增肺癌患者近135萬例，約占因腫瘤死亡總?cè)藬?shù)的17.6%[1]。研究發(fā)現(xiàn)，超過50%的肺癌患者年齡大于65歲，在臨床中非鱗非小細胞肺癌患者確診時往往已屬晚期，5年內(nèi)死亡率較高，嚴重影響了老年患者的晚年生活[2]。目前，非鱗非小細胞肺癌的內(nèi)科治療多采用紫杉醇、吉西他濱、培美曲塞等第3代化療藥物聯(lián)合鉑類進行化療[3]，其中培美曲塞能夠抑制胸苷酸合成酶(thymidylate synthase，TS)，吉西他濱能抑制核苷酸還原酶的活性。但目前治療缺乏個體選擇性，尚無明確的指標來指導如何準確地選擇有效的化療方案。本研究通過對培美曲塞+卡鉑、吉西他濱+卡鉑兩組一線化療方案在晚期非鱗非小細胞肺癌患者的臨床療效進行比較，并觀察患者肺癌組織TS和核糖核苷酸還原酶M1(ribonucleotide reductase M1，RRM1)的表達，以探討TS和RRM1表達水平對兩種化療方案療效的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年5月至2013年12月在我院腫瘤內(nèi)科就診的非鱗非小細胞肺癌患者70例，所有入選病例均符合國際肺癌研究協(xié)會2009年第7版分期標準[4]：(1)已通過肺穿刺、纖維支氣管鏡活檢等方法明確病理診斷，并排除鱗癌；(2)TNM分期為ⅢB或Ⅳ期；(3)Karnofsky功能評分>70分；(4)預計生存期>3個月；(5)患者入院時血常規(guī)、肝腎功能結(jié)果在正常范圍，無化療禁忌證；(6)肺內(nèi)至少有1個可測量病灶。排除標準：合并其他重要臟器衰竭者；有精神病或無法配合化療者。根據(jù)隨機數(shù)字法對納入研究的受試者分為兩組，分別為培美曲塞+卡鉑化療組35例，其中男18例，女17例，年齡60～75(64.4±4.0)歲，病程0.5～3.0(1.3±0.9)年；吉西他濱+卡鉑化療組35例，其中男20例，女10例，年齡55～75(59.0±8.4)歲，病程為0.4～3.0(1.4±0.8)年。兩組患者的年齡、性別、病程等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均自愿加入本研究，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 (1)培美曲塞+卡鉑化療組：給予注射培美曲塞二鈉(美國禮來公司生產(chǎn)，進口藥品注冊號：H20110035)及卡鉑(百時美施貴寶公司生產(chǎn)，進口藥品注冊號：H20110231 )治療，方案為于第1天予培美曲塞二鈉(500 mg/m2)及卡鉑靜脈滴注，21 d為一個周期[5]；(2)吉西他濱+卡鉑化療組：采用注射吉西他濱(美國禮來公司生產(chǎn)，進口藥品注冊號：H20110535)及卡鉑治療，方案為于第1天及第8天予吉西他濱(1 000 mg/m2)靜脈滴注，第1天予卡鉑(300～400 mg/m2)靜脈滴注，21 d為一個周期[6]。

1.3 TS和RRM1的檢測 化療前行手術(shù)治療獲取患者的肺癌組織石蠟標本切片，采用美國羅氏公司TS免疫組化試劑盒和RRM1免疫組化試劑盒，采用免疫組化鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連結(jié)(streptavidin-perosidase，S-P)法檢測TS、RRM1的表達，檢測相應肺癌組織的TS或RRM1表達水平，培美曲塞+卡鉑化療組僅檢測TS表達，吉西他濱+卡鉑化療組僅檢測RRM1表達，操作步驟全部嚴格按試劑盒說明進行，由同一人完成標本的免疫組化檢測、微波修復抗原，以山羊血代替一抗作陰性對照[7]。TS、RRM1表達結(jié)果判定：采用光鏡下觀察，TS、RRM1表達陽性為胞漿中出現(xiàn)棕黃色染色，TS、RRM1表達陰性為胞漿中未出現(xiàn)或僅見極個別棕黃色染色[8]；表達程度根據(jù)每高倍鏡下100個細胞中可見陽性細胞所占的百分率計算，陽性細胞率≥75%為TS、RRM1高表達，<75%為TS、RRM1低表達[9]。

1.4 療效評估方法 治療后6個月根據(jù)實體瘤的療效評價標準，臨床療效分為：完全緩解(complete response，CR)為患者靶病灶消失時間長于4周；部分緩解(partial response，PR)為患者靶病灶長徑總和在超過4周的時間內(nèi)縮小高于30%；穩(wěn)定(stable response，SR)為患者靶病灶長徑總和縮小但并未達到部分緩解的標準；疾病進展(progressive disease，PD)為患者靶病灶長徑總和增大[10]?？陀^緩解率(objective response rate，ORR)為CR+PR占總例數(shù)的比例；無進展生存時間(progression-free survival，PFS)為治療開始到腫瘤復發(fā)或進展的時間。本研究隨訪至2014年10月。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用(x±s)表示，比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組的臨床療效 70例患者共化療306個周期，平均化療3.6個周期，均可評價臨床療效。培美曲塞+卡鉑化療組CR 3例(8.6%)、PR 12例(34.3%)、SR 13例(37.1%)、PD 7例(20.0%)，ORR為42.9%(15/35)，中位PFS為5.3個月(1.6～9.0個月)。吉西他濱+卡鉑化療組CR 1例(2.9%)、PR 15例(42.9%)、SR 11例(31.4%)、PD 8例(22.9%)，ORR為45.7%(16/35)，中位PFS為5.5個月(1.5～10.0個月)；兩組患者ORR及PFS比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.674，P=0.765；χ2=0.845，P=0.642)。

2.2 兩組TS、RRM1不同表達水平患者ORR的比較 培美曲塞+卡鉑化療組中，TS高表達患者ORR為15.8%(3/19)低于TS低表達患者的75.0%(12/16)(χ2=12.434，P<0.001)。RRM1高表達患者的ORR為17.6%(3/17)低于RRM1低表達患者的72.2%(13/18)(χ2=8.409，P=0.014)。

2.3 兩組TS、RRM1不同表達水平患者PFS的比較結(jié)果 培美曲塞+卡鉑化療組中，TS高表達患者PFS為(2.1±0.6)個月，短于TS低表達患者的(6.6±2.1)個月(t=4.563，P<0.001)；吉西他濱+卡鉑化療組中，RRM1高表達患者PFS為(2.2±0.6)個月，短于RRM1低表達患者的(7.1±3.4)個月(t=4.532，P<0.001)。

3 討 論

晚期非鱗非小細胞肺癌是臨床中常見的肺部惡性腫瘤之一，大多數(shù)晚期非鱗非小細胞肺癌患者確診時病情已處于晚期，嚴重影響了治療的效果[11]。培美曲塞二鈉是近年來研制出的一種多靶點化療藥物，其主要通過干擾晚期非鱗非小細胞肺癌細胞復制過程中葉酸代謝途徑，如抑制TS、二氫葉酸還原酶、甘氨酸核糖核苷甲酰基轉(zhuǎn)移酶而發(fā)揮抗腫瘤作用[12]。吉西他濱是通過抑制核苷酸還原酶的活性，破壞晚期非鱗非小細胞肺癌細胞復制的二氟核苷類抗代謝物抗癌藥，通過殺傷處于S期(即DNA合成期)的晚期非鱗非小細胞肺癌細胞，同時也阻斷晚期非鱗非小細胞肺癌細胞由G1向S期過渡，從而發(fā)揮抗腫瘤作用[13]。

TS屬于一種同源二聚體胞漿酶，可以作為限速酶參與體內(nèi)脫氧核糖核酸生物合成所需的胸腺嘧啶核苷酸的起始合成過程[14]。晚期非鱗非小細胞肺癌細胞內(nèi)的DNA 合成水平高于正常細胞，因此在沒有外源性胸腺嘧啶的情況下，TS的活性受到抑制。研究表明TS已成為化療過程中一項非常重要的療效檢測指標[15]，而RRM1是核苷酸結(jié)合位點之一，常作為化療藥物的作用靶點[16-17]。本研究結(jié)果顯示，培美曲塞+卡鉑化療組中TS高表達患者ORR為11.2%，低于TS低表達患者的46.3%(P<0.05)；TS高表達患者PFS為(2.1±0.6)個月，短于TS低表達患者的(6.6±2.1)個月(P<0.05)；這說明培美曲塞化療的療效可能與TS表達有關，TS低表達者的療效更好，獲得的PFS較長。而吉西他濱+卡鉑化療組RRM1高表達患者ORR為14.2%，低于RRM1低表達患者ORR的58.9%(P<0.05)；RRM1高表達患者PFS為(2.2±0.6)個月，短于RRM1低表達患者的PFS(7.1±3.4)個月(P<0.05)，這說明吉西他濱化療的療效與RRM1表達有關，RRMI低表達者的療效較好且PFS較長。

綜上所述，晚期非鱗非小細胞肺癌患者采用培美曲塞聯(lián)合卡鉑化療時，TS低表達者的臨床療效較好，而采用吉西他濱聯(lián)合卡鉑化療時，RRM1低表達者的臨床療效較好。本研究采用隨機分組及回顧性分析的方法評估TS、RRM1對這兩種治療方案療效的影響，存在一定的局限性，有待下一步進行相關前瞻性研究，以更好地指導臨床化療方案的選擇。

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Relationship of thymidylate synthase and ribonucleotide reductase Ml expressions with efficacy of chemotherapy for treatment of advanced non-squamous non-small cell lung cancer

CHENJing-tang

(DepartmentofOncology,DongguanPeople′sHospital,Dongguan523200,China)

Objective To explore the relationship of thymidylate synthase(TS) and ribonucleotide reductase Ml(RRM1) expressions with efficacy of pemetrexed or gemcitabine combined with carboplatin for the treatment of advanced non-squamous non-small cell lung cancer.Methods Seventy patients with advanced non-squamous non-small cell lung cancer were divided into pemetrexed+carboplatin group(n=35) and gemcitabine+carboplatin group(n=35).The expression level of TS in lung cancer tissues was detected in the pemetrexed+carboplatin group,and the expression level of RRM1 in lung cancer tissues was detected in the gemcitabine+carboplatin group.The relationship of objective response rate(ORR) or progression-free survival(PFS) with TS and RRM1 expression levels was analyzed.Results In pemetrexed+carboplatin group,the ORR of patients with high TS expression levels was lower than that of patients with low TS expression levels[15.8%(3/19)vs. 75.0%(12/16),P<0.05];the PFS of patients with high TS expression levels was less than that of patients with low TS expression levels[(2.1±0.6) monthsvs. (6.6±2.1) months,P<0.05].In the gemcitabine+carboplatin group,the ORR of patients with high RRM1 expression levels was lower than that of patients with low TS expression levels[(17.6%(3/17)vs. 72.2%(13/18),P<0.05];the PFS of patients with high RRM1 expression levels was less than that of patients with low RRM1 expression levels[(2.2±0.6) monthsvs. (7.1±3.4)months,P<0.05].Conclusion For patients with advanced non-squamous non-small cell lung cancer,the patients with low TS expression levels have superior efficacy when receiving the chemotherapy of pemetrexed and carboplatin,whereas the patients with low RRMI expression levels have superior efficacy when receiving the chemotherapy of gemcitabine and carboplatin. 【Key words】 Non-squamous non-small cell lung cancer,Advanced,Thymidylate synthase,Ribonucleotide reductase M1,Pemetrexed,Gemcitabine,Carboplatin,Objective response rate,Progression-free survival

廣東省東莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技計劃項目(201110515001105)

陳鏡塘(1977～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：腫瘤內(nèi)科學。

R 734.2

A

0253-4304(2016)07-0945-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.15

2016-03-31

2016-06-20)