鐘 鳴(綜述)， 高乃康(審校)

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科， 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥及其防治的研究進(jìn)展

鐘 鳴(綜述)， 高乃康(審校)

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科， 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

垂體瘤； 并發(fā)癥； 防 治

垂體瘤是神經(jīng)外科中較為常見的原發(fā)顱內(nèi)腫瘤，發(fā)病率僅次于腦膜瘤與膠質(zhì)瘤，約占全部顱內(nèi)腫瘤的11%，根據(jù)腫瘤細(xì)胞有無合成和分泌有生物活性激素的功能將垂體腫瘤分為功能性垂體腫瘤和無功能腫瘤[1]。本文對近年來垂體瘤術(shù)后并發(fā)癥防治方法及進(jìn)展綜述如下。

1　手術(shù)方法及入路

上個世紀(jì)初，Schoffer首先開始采用經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤，隨著上個世紀(jì)60年代顯微鏡手術(shù)的迅猛發(fā)展以及近10年神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)的普及，目前經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡或顯微鏡下垂體瘤切除術(shù)已經(jīng)成為公認(rèn)的垂體瘤首選手術(shù)方法。其大致過程為經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)鼻孔入路，沿鼻中隔間入路，暴露蝶竇開口，然后沿著蝶竇開口內(nèi)上緣約1.5cm處，弧形沿一側(cè)鼻中隔做一黏膜瓣，尋找對側(cè)蝶竇開口，暴露蝶竇前、下壁骨性結(jié)構(gòu)；沿中線用磨鉆磨除鞍底骨質(zhì)，即可到達(dá)瘤腔，切除腫瘤[2]。具有操作較為簡單，全切率高，內(nèi)分泌異常緩解明顯，手術(shù)及全麻時間短等優(yōu)點(diǎn)[3]。但其也存在較多的并發(fā)癥，給術(shù)后病人康復(fù)帶來一定困難。

2　術(shù)后并發(fā)癥及防治

2.1激素失衡與離子紊亂

2.1.1抗利尿激素改變:抗利尿激素改變?yōu)榇贵w瘤術(shù)后最常見并發(fā)癥，大約占垂體瘤術(shù)后并發(fā)癥的13～18%[4]。通常原因由于手術(shù)中損傷垂體、垂體柄、下丘腦視上核和室旁核所致的中樞性或垂體性尿崩(DI) (Diabetes Insipidus)。表現(xiàn)為三種形式:①短暫性DI:為最為常見的一種方式，大約持續(xù)到術(shù)后12～36h。損傷原因?yàn)榘案粢韵碌拇贵w柄和垂體后葉或者由于術(shù)中腫瘤組織粘連較重，剝離過程中牽拉周圍組織致使術(shù)后腦水腫較重所致。②“長期”型DI:可持續(xù)數(shù)月，也可是永久性的，多為損傷部位為鞍隔以上的垂體柄及下丘腦，且越靠近下丘腦越容易出現(xiàn)尿崩。③三相反應(yīng)(最少見):表現(xiàn)為DI－正常或抗利尿激素異常分泌(SIADH)樣表現(xiàn)－DI[5]。通常由于垂體柄的損傷，中期SIADH多由于存儲的抗利尿激素的釋放。通常認(rèn)為尿量＞250mL/h，持續(xù)1～2h，尿比重＜1.005可作出此診斷[6]。尿崩癥的發(fā)生與腫瘤的大小與手術(shù)操作技巧有關(guān)。在垂體瘤的治療過程中，術(shù)前除常規(guī)的垂體核磁外，應(yīng)加做鞍區(qū)的CT矢、軸位掃描，了解鞍區(qū)骨質(zhì)變化情況，以防術(shù)中損傷周圍組織。在手術(shù)切除過程中，要注意辨別腫瘤與正常垂體組織的區(qū)別，刮除過程應(yīng)動作輕柔，切勿生拉硬拽，盡量避免過多的電凝止血。術(shù)中如腫瘤質(zhì)地較硬或與周圍組織粘連較重，可酌情分塊切除，必要時可殘留部分腫瘤。術(shù)后應(yīng)及時補(bǔ)充丟失的液體，如果丟失的速度太快，靜脈或口服補(bǔ)充無法滿足時，可應(yīng)用垂體后葉素或血管加壓素。也可使用去氨加壓素(即彌凝)口服加以控制。密切記錄24h出入量，不能只根據(jù)尿量增多決定用藥，還應(yīng)結(jié)合尿比重、尿色澤等[7]。

2.1.2垂體功能低下:垂體低功也是垂體瘤切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，多由下丘腦或者腺垂體受損所致，使得垂體分泌功能受損，可表現(xiàn)為①可的松缺乏－腎上腺功能障礙②性激素缺乏－低促性腺激素性性腺功能障礙③TSH－甲狀腺功能障礙④生長激素缺乏。其防治原則為:一般術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)ACTH及TSH降低可不補(bǔ)充激素，大部分患者于1個月內(nèi)恢復(fù)，若不恢復(fù)，則以補(bǔ)充所需激素為主，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測激素水平，定期復(fù)查垂體六項(xiàng)，可針對性補(bǔ)充類固醇激素及口服甲狀腺素片，直至自體產(chǎn)生激素達(dá)到機(jī)體需要量，避免癥狀加重出現(xiàn)垂體前葉功能減退性危象如急性腎上腺皮質(zhì)功能危象或急性甲狀腺功能減退性昏迷危及生命[8]。垂體低功經(jīng)輔助治療多于術(shù)后3個月內(nèi)逐漸恢復(fù)，與內(nèi)分泌及影像科等其他學(xué)科的協(xié)同治療是十分重要的。

2.1.3離子紊亂:垂體瘤術(shù)后離子紊亂常伴隨尿崩癥一起出現(xiàn)，也可獨(dú)自出現(xiàn)，常見的離子紊亂有低鈉血癥、高鈉血癥及低鉀血癥。其中最為常見的為低鈉血癥(約占50%以上)。多項(xiàng)研究表明[9]，其發(fā)生原因主要為尿崩癥、腦性鹽耗綜合征以及SIADH(抗利尿激素異常分泌)。早期由于手術(shù)的副損傷，使得ADH釋放減少，出現(xiàn)尿崩，其他原因如為預(yù)防腦水腫脫水藥的使用，使尿鈉排泄增多，同時補(bǔ)充不足，致使血鈉降低；之后由于ADH分泌貯存細(xì)胞大量壞死溶解，ADH大量釋放導(dǎo)致尿量減少，水潴留產(chǎn)生稀釋性低血鈉。近年發(fā)現(xiàn)由經(jīng)丘腦－腎臟途徑丟失血鈉，從而臨床上表現(xiàn)為低鈉血癥的患者正逐漸增多，這也使得人們對于腦耗鹽綜合征更加重視。研究表明，SIADH可發(fā)生在頭部創(chuàng)傷、腦膿腫、腦膜炎、顱內(nèi)出血和顱內(nèi)占位患者中，由于垂體瘤手術(shù)切除過程的損傷使得ADH大量釋放，失去正常負(fù)反饋調(diào)節(jié)活性，使得體內(nèi)大量水潴留，稀釋性低血鈉形成?？捎谛g(shù)后2d內(nèi)出現(xiàn)，如不及時糾正，加之脫水藥物的使用，往往更加惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥，加重腦組織水腫或造成不可逆神經(jīng)損傷。高鈉血癥的發(fā)生常由于術(shù)中損傷下丘腦所致，血液高度濃縮的表現(xiàn)，嚴(yán)重時可致使昏迷。低血鉀的原因可能與尿崩及大劑量應(yīng)用脫水藥物有關(guān)。

2.2腦脊液鼻漏:經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后腦脊液鼻漏發(fā)生的概率大約為10%。其發(fā)生的原因多為:①術(shù)中操作不當(dāng)或者腫瘤與周圍組織粘連較重，刮勺刮除腫瘤過程中損傷鞍膈表面的蛛網(wǎng)膜②刮除腫瘤過程中，由于鞍膈下降過快，誤傷鞍膈表面的蛛網(wǎng)膜③術(shù)中已有腦脊液漏，修補(bǔ)不嚴(yán)，或者術(shù)后由于體位變化或用力排便、打噴嚏等致使顱內(nèi)壓力突然增高沖擊造成薄弱的鞍膈破裂或已修補(bǔ)好的漏口再次破裂。術(shù)后并發(fā)腦脊液漏如果不及時處理，可能會導(dǎo)致災(zāi)難性的顱內(nèi)并發(fā)癥，如腦膜炎及顱內(nèi)積氣，危及生命。其防治措施大致包括以下幾點(diǎn)::①術(shù)前完善必要影像學(xué)檢查，明確鞍膈位置及腫瘤大小、質(zhì)地。②術(shù)中操作動作盡量輕柔、精準(zhǔn)，避免術(shù)中損傷鞍膈表面的蛛網(wǎng)膜。如不小心出現(xiàn)腦脊液漏后應(yīng)及時用明膠海綿及腦棉輕壓，較小的漏口可用小功率電凝，較大的漏口應(yīng)用自體的脂肪輔以肌肉封堵漏口，生物膠粘合，加用人工腦膜，必要時輔以硬性物支撐，術(shù)區(qū)填入包繞止血紗布的明膠卷。術(shù)后必要時輔以腰大池引流，國外有學(xué)者提出一種新型纖維蛋白封閉劑，用于術(shù)中修補(bǔ)腦脊液鼻漏，通過臨床試驗(yàn)表明較傳統(tǒng)修補(bǔ)方法，取得更好效果。③如術(shù)后發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，預(yù)防顱內(nèi)感染，嚴(yán)格臥床，盡量制動，避免體位突然變化。多數(shù)患者可于1周后恢復(fù)，如2周后仍未好轉(zhuǎn)者，行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。

2.3腦積水伴昏迷:經(jīng)鼻蝶手術(shù)切除向鞍上生長的腫瘤，術(shù)后可能會并發(fā)腦積水伴昏迷，其發(fā)生原因多為:①術(shù)中對第三腦室的牽拉②對垂體和(或)垂體柄牽拉造成加壓素的釋放③切除腫瘤術(shù)后腦組織水腫。由于涉及對下丘腦的刺激，多數(shù)可伴有中樞性高熱。如出現(xiàn)腦積水可行腦室造瘺術(shù)，輔以物理降溫，監(jiān)測內(nèi)環(huán)境，補(bǔ)充水電解質(zhì)等治療。

2.4繼發(fā)空蝶鞍綜合征:空鞍綜合征(empty sella syndrome)是指蛛網(wǎng)膜下腔疝入垂體窩內(nèi)，使垂體受壓變形及蝶鞍擴(kuò)大引起的一組綜合征。并發(fā)于垂體瘤切除術(shù)后，多由于術(shù)中為追求速度，動作粗暴，牽拉力量過大，致使鞍膈下降過快，視交叉被牽扯入空蝶鞍，從而導(dǎo)致視力受損。術(shù)中動作輕柔，熟練掌握鞍區(qū)解剖結(jié)構(gòu)可有效避免此并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5感染:包括顱內(nèi)感染、肺部感染及泌尿系感染，顱內(nèi)感染如腦膜炎及垂體膿腫，多發(fā)于術(shù)后3～5d，表現(xiàn)為高熱、頭痛、腦膜刺激征強(qiáng)陽性，腰椎穿刺術(shù)送檢生化及細(xì)菌培養(yǎng)陽性可明確診斷，常伴有腦脊液鼻漏。治療以抗生素對抗感染為主，必要時輔以腰大池引流。由于患者術(shù)后需長期臥床及留置導(dǎo)尿管，往往易于繼發(fā)肺部或泌尿系感染，可針對藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果給予抗生素治療，術(shù)前及術(shù)中可給予抗生素預(yù)防感染。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，由于神經(jīng)內(nèi)鏡下行垂體瘤切除術(shù)較顯微鏡下切除垂體瘤術(shù)后住院時間明顯縮短，可有效較少術(shù)后并發(fā)感染的發(fā)生。

2.6顱內(nèi)出血:垂體周圍分布較多重要大血管，如頸內(nèi)動脈、海綿竇及腫瘤和正常組織的滋養(yǎng)血管，如術(shù)中誤傷，可造成其結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，多表現(xiàn)為顱內(nèi)鞍區(qū)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血，往往較為兇險。如術(shù)中出血，可用明膠海綿壓迫止血，往往止血效果明顯；如術(shù)后突發(fā)意識障礙，需警惕出血的可能，應(yīng)即可復(fù)查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)血腫后應(yīng)立即行手術(shù)治療。需要提及的是若術(shù)中出現(xiàn)止血效果不良的持續(xù)滲血，可留置引流。

[1] 趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007. 405～406.

[2] 張亞卓，邸虓.內(nèi)鏡神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.157.

[3] Kari E，Oyesiku NM，Dadashev V，et al.Comparison of traditional 2－dimensional endoscopic pituitary surgery with new 3－dimensional endoscopic technology:intraoperative and early postoperative factors[J].Int Forum Allergy Rhinol，2012，2(1):2～8.

[4] Charalampaki P，Reisch P，Ayad A，etal.Endoscopic endonasal pituitary surgery:Surgical and outcome analysis of 50 cases[J].Clin Neurosc，2007，14:410～415.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會，趙繼宗.臨床診療指南神經(jīng)外科學(xué)分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.89～90.

[6] Gondim JA，Schops M，de Almeida JP，et al.Endoscopy endonasal transsphenoidal surgery:surgical results of 228 pituitary adenomas treated in a pituitary center[J].Pituitary，2010，13:68～77.

[7] 周淵，王漢東，馬馳原，等.顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的影響因素分析[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2013，18(1):18～20.

[8] 林寧，王超序.垂體腺瘤和顱咽管瘤術(shù)后低鈉血癥的相關(guān)因素分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2013，18(4):206～208.

[9] Michael L.Moritz，Juan Carlos Ayus.New aspects in the pathogenesis，prevention，and treatment of hyponatremic encephalopathy in children[J].Pediatric Nephrology，2010，(7).

1006－6233(2016)11－1912－03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.069