黃小玉,溫艷萍

(贛南醫(yī)學院護理學院,江西 贛州 341000)

破裂顱內動脈瘤栓塞治療的圍手術期護理

黃小玉,溫艷萍

(贛南醫(yī)學院護理學院,江西 贛州 341000)

目的:探討介入栓塞治療破裂顱內動脈瘤的護理要點。方法:對150例接受顱內動脈瘤介入栓塞術患者術前、術后進行嚴密觀察與護理。結果:150例顱內動脈瘤患者圍手術期護理過程，及時發(fā)現股動脈穿刺部位血腫2例，股靜脈血栓2例，足背動脈搏動消失3例，發(fā)現胃出血黑便1例，均配合醫(yī)生及時處置，未造成不良后果。無褥瘡病例。結論:微彈簧圈介入栓塞術前做好患者心理護理，對患者實行人文關懷與護理；術后應嚴密觀察患者的病情變化,精心護理,謹防并發(fā)癥發(fā)生,才能有效提高微彈簧圈栓塞術的成功率,保證患者的生存質量。

顱內動脈瘤；栓塞；圍手術期護理

顱內動脈瘤是一種神經外科常見的腦血管疾病，顱內動脈瘤破裂是神經外科危急重癥，具有較高的死亡率及致殘率。破裂的顱內動脈瘤根本的治療措施為手術治療。目前，介入治療已成為顱內動脈瘤手術治療的首選方法之一。但良好的圍手術期護理，是患者能夠順利接受介入手術及術后順利恢復、減少并發(fā)癥的基礎。2014年1月至2015年2月我院對150例顱內動脈瘤患者采用微彈簧圈行血管內栓塞治療,療效滿意?，F將圍手術期護理報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男62例，女88例，年齡為27～79歲，中位年齡53．2歲；患者均以突發(fā)頭痛起病，并經CT證實均有蛛網膜下腔出血。經CTA或DSA確診為顱內動脈瘤。其中60例患者有不同程度的昏迷史。150例病例按Hunt-Hess臨床分級:Ⅰ級28例，Ⅱ級42，Ⅲ級53例，Ⅳ級26例，Ⅴ級1例。

1.2 治療方法 本組所有患者均在全麻下行介入栓塞治療，術中全身肝素化，尼莫地平持續(xù)靜脈泵入。所有患者均在全麻狀態(tài)下進行介入栓塞治療。采用Seldinger 技術穿刺股動脈并置入6 F動脈鞘， 沿導絲將6 F導引導管置于頸內動脈巖骨段或椎動脈枕骨大孔段，選擇合適的投照角度[1]。逐個將彈簧圈推送進動脈瘤腔內并解脫，直至完全栓塞動脈瘤。預期采用支架輔助技術治療的患者，術前6 h口服負荷量的抗血小板聚集藥物(阿司匹林 300 mg + 氯吡格雷 300 mg)，不能口服者，藥物碾碎后經胃管內注入；術后服用阿司匹林100 mg·d-1和氯吡格雷75 mg·d-1，至少服用6個月。

1.3 結果 150例患者，術前均給予動脈瘤知識的宣教和心理支持。87例選擇采用單純彈簧圈栓塞，33例采用了球囊輔助彈簧圈栓塞，30例使用支架輔助彈簧圈填塞。術后護理過程中，發(fā)現術后動脈穿刺部位血腫2例，股靜脈血栓2例，足背動脈搏動消失3例，發(fā)現胃出血黑便1例，均被及時發(fā)現并通知醫(yī)生及時處置，未造成不良后果。無褥瘡病例。2例Hunt-HessⅣ級患者由于腦血管痙攣導致右上肢偏癱，術后病情平穩(wěn)后，責任護士指導患者進行肢體功能鍛煉，配合高壓氧和臨床藥物治療，肌力由2級逐漸恢復到4+級。1例Hunt-HessV級患者因病情過重死亡出院。72例患者獲得隨訪，療效確切。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 患者與家屬的心理支持 顱內動脈瘤可反復多次破裂，導致再出血，病死率和致殘率很高[2]，患者和患者家屬對動脈瘤治療的手術方式知識缺乏，對術后治療效果不明確，常表現出極度焦慮、恐懼和失望。對患者及家屬進行動脈瘤知識宣教顯得至關重要。責任護士應根據患者的實際病情，用通俗易懂的語言向患者和患者家屬講解疾病的相關知識、告知術前各項常規(guī)檢查的目的及注意事項；讓患者和患者家屬了解手術的方法、治療效果及手術醫(yī)生的專業(yè)能力；適當介紹手術治療后可能出現的并發(fā)癥，告知患者應該如何配合治療和護理；緩解和減輕患者和家屬的緊張恐懼心理；更好的預防術后并發(fā)癥，為術前做好充分的準備。

2.1.2 藥物準備 預期計劃采用支架輔助技術治療的患者，遵醫(yī)囑術前6小時應口服負荷量的抗血小板聚集藥物(阿司匹林 300 mg + 氯吡格雷 300 mg)，不能口服的患者，應在全麻術后留置鼻飼胃管，并將藥物碾碎溶解后經胃管內注入。術前盡量減少對病患產生不良刺激的護理操作，防止患者受刺激后，血壓增高導致動脈瘤再度破裂出血而危及生命。

2.1.3 腸道的護理與術前準備 動脈瘤患者由于長期臥床、進食減少、排便反射被破壞、脫水治療、排便動力不足、焦慮及抑郁等原因，容易發(fā)生便秘[3]。用力排便可引發(fā)顱內壓增高，誘發(fā)動脈瘤再次破裂。術前應指導擇期手術患者進食高營養(yǎng)、高纖維素、易消化的食物，多吃水果和蔬菜。餐后半小時，患者用自己手的大小魚際肌順時針方向按摩腹部，可有效增加患者腹肌收縮力和胃腸蠕動次數。每天2～3次。有便秘史的患者可以根據醫(yī)囑給予果導或番瀉葉等緩瀉劑代茶飲，保持大便通暢。術前一天常規(guī)雙側腹股溝皮膚備皮、并做好碘過敏試驗。術前禁食12 h、禁水4～6 h。術前30 min遵醫(yī)囑給藥，肌內注射阿托品0.5 mg、魯米那0.1 g。

2.2 術后護理

2.2.1 體位 全麻術后，患者去枕平臥，頭偏向一側；嚴密監(jiān)測患者的生命體征，吸氧，觀察瞳孔、意識的變化；及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢?；颊咭庾R清醒后，取頭部抬高15～30度，有利于腦部靜脈回流，減輕腦血腫。病房保持安靜，術后絕對臥床24 h，術側下肢制動8～12 h；搬動患者或為患者翻身時，應扶持頭部，保持頭頸部成一直線，防止頭頸部過度扭曲或震動。

2.2.2 飲食護理 手術當日禁食，清醒患者次日可給予流質或半流質飲食。鼓勵患者多吃富含粗纖維的水果和蔬菜，少食甜食，保證營養(yǎng)及水分攝入，促進腸蠕動，保持大便通暢。昏迷患者，胃腸道功能指標正常的患者，可給予腸道內營養(yǎng)，即營養(yǎng)液“能全力”或“百普力”，適當加溫后，每次500 mL,每日3～4次經胃管緩慢注入。本組有48例昏迷患者介入術后選擇該營養(yǎng)液腸道補液，使用后的第1～2天，均出現不同程度的脂肪瀉，第3～4天逐步減輕和好轉。護理時，應少量多次注入營養(yǎng)液，患者腸道適應后，再加至正常需要量；注意觀察患者腸鳴音次數，準確判斷患者煩躁不安的原因；做好皮膚清潔護理，及時更換被排泄物污染的床單，保持床單的干燥與整潔；防止皮膚因潮濕和摩擦刺激而導致褥瘡。

2.2.3 皮膚穿刺部位的護理 栓塞手術結束，拔出動脈鞘后常規(guī)使用動脈縫合器縫合穿刺動脈，并用彈性繃帶加壓包扎。叮囑患者要絕對臥床休息24 h，術側下肢制動8～12 h。護理中應注意觀察穿刺點有無出血，術后6 h內，按醫(yī)囑每間隔30 min觀察一次足背動脈搏動情況，測得結果與對側肢體對比是否相同，觀察下肢皮膚溫度和顏色，若出現下肢皮膚蒼白或劇烈疼痛等異常，提示繃帶包扎可能過緊或有動脈血栓形成。應及時通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生及時松解彈性繃帶，觀察是否緩解癥狀，無緩解提示可能有靜脈血栓形成。 本組有3例患者手術后，送回病房的途中，因繃帶移位而導致包扎過緊，出現患肢麻木和疼痛，及時發(fā)現處理后緩解癥狀。

2.2.4 動脈瘤破裂再出血觀察與護理 動脈瘤破裂再出血是血管內栓塞治療后最嚴重的并發(fā)癥。各種原因導致血壓過高或血壓波動過大，是造成顱內再出血的誘因[4]，術后應嚴格控制血壓在穩(wěn)定階段,無高血壓病史的患者收縮壓控制在在90～140 mmHg,高血壓患者則是將收縮壓下降30%～50%[5]。注意密切觀察患者的生命體征、瞳孔、意識的變化。本組病例術后無再破裂出血病例發(fā)生。

2.2.5 腦血管痙攣的觀察與護理 嚴重腦血管痙攣可造成腦缺血和腦損害，是動脈瘤破裂后引起死亡和致殘的主要原因[6]。其主要臨床表現為神經功能障礙，如頭痛，短暫性意識障礙和肢體癱瘓。腦血管痙攣主要由集聚在蛛網膜下腔的血液對腦血管的化學刺激引起，但在介入治療過程中，由于導管、導絲及其他栓塞材料的機械刺激，可誘發(fā)機械性腦血管痙攣，使原有的腦血管痙攣加重。本組Hunt-Hess Ⅳ級有2例患者因腦血管痙攣，導致右上肢偏癱。因此，嚴密觀察由腦血管痙攣引起的臨床癥狀顯得尤為重要。術后早期應注意觀察患者的語言、肢體活動和感覺功能的變化，早期發(fā)現，早期處理，避免腦缺血缺氧導致的不可逆的神經功能損害。護理中指導患者保持偏癱肢體功能位置，病情穩(wěn)定后協(xié)助患者進行肢體被動運動和按摩。圍手術期常規(guī)使用尼莫地平注射液對抗腦血管痙攣。尼莫地平注射液制劑內含酒精成分，對血管有一定的刺激性，常規(guī)通過注射泵靜脈持續(xù)給藥，以維持血管內的有效藥物濃度；用藥期間嚴密觀察血壓，注意給藥速度，以防給藥速度過快引起低血壓、頭痛、面色潮紅、心動過緩等不良反應。出現血管刺激癥狀時，應更換血管注射，局部給予50%硫酸鎂濕熱敷。

2.2.6 抗凝及抗血小板集聚藥物治療的護理 動脈瘤患者臥床時間較長，血流緩慢，介入治療過程中導管、導絲均有可能損傷血管內膜,或者是在瘤頸口處形成血栓, 導致腦梗塞。為預防腦梗塞，對于需使用支架輔助的患者，術前需服用抗血小板集聚藥物(阿司匹林加氯吡格雷)，術中全身肝素化；術后前3個月繼續(xù)服用抗血小板集聚藥物(阿司匹林加氯吡格雷)，后3個月服用單抗藥物(阿司匹林)。由于長時間使用抗凝藥物，患者容易出現出血癥狀。護理時應注意觀察患者皮膚黏膜和牙齦有無淤斑、大小便等有無出血傾向；治療操作動作宜輕柔,各種注射或穿刺后按壓時間需延長至5 min以上,定時監(jiān)測凝血機能,做大便隱血試驗。本組病例有1例患者服用阿司匹林加氯吡格雷2周后出現胃出血和柏油樣便，及時發(fā)現后，報告醫(yī)生治療處理。

2.2.7 出院指導 指導患者出院后注意休息，避免勞累，保持良好心態(tài)，避免情緒激動；合理飲食,多食富含粗纖維的蔬菜水果,保持大便通暢；血壓控制在穩(wěn)定范圍；需繼續(xù)服用抗血小板集聚藥物的患者，告知患者嚴格遵醫(yī)囑服用,若出現皮膚黏膜和牙齦出血黑便等現象，應及時就醫(yī)；指導偏癱患者進行肢體功能鍛煉；康復期鼓勵患者主動鍛煉，以預防癱瘓肢體的攣縮畸形、關節(jié)強直，肌肉萎縮[7-8]。囑患者6～12個月后來院復查,了解動脈瘤栓塞術后的變化情況。

[1] 楊少春.顱內破裂微小動脈介入栓塞治療技術探討[J].介入反射學雜志，2016，25(1)：12-15.

[2] 呂美云,易萍,何紅.循證護理在顱內動脈瘤介入治療護理中的應用[J].護理研究,2008,22(12C):3331-3332.

[3] 楊莘． 神經疾病護理學[M]． 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2005: 115．

[4] 郭烈美, 周洪語, 徐紀文,等. 已破裂顱內動脈瘤住院期間再出血的臨床分析[J].中國腦血管病雜志, 2010,7(7):337-343.

[5] 魏秀霞，王峰，趙榮麗，等.顱內動脈瘤破裂出血危險因素的護理干預影響[J].河北醫(yī)藥，2012，1(34)：301.

[6] 劉承基.腦血管外科血[M].江蘇：科學技術出版社，2000:10.

[7] 丘東友.精神科護理與人權意識[J].中華護理雜志，2003，38 (11) :897-898.

[8] 傅絨，王芳.手術室人文護理的實踐[J].現代護理，2007，13(6)： 587-588.

R473.6

A

1001-5779(2016)06-0943-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.06.034

2016-05-16)(責任編輯：敖慧斌)