張?jiān)旗o　張簫月　楊云霜　杜　磊　韓　博　楊利丹　張　蓉

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【碩博論壇】

疏調(diào)平衡針刺法治療慢性失眠癥的理論研究*

張?jiān)旗o1張簫月1楊云霜2杜磊2韓博2楊利丹1張蓉2

1.遼寧醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系碩士研究生2013級(jí)(遼寧 121001); 2.火箭軍總醫(yī)院中醫(yī)與康復(fù)醫(yī)學(xué)科(北京 100088)

摘要：失眠作為最常見(jiàn)的睡眠障礙性疾病之一，危害身心健康，嚴(yán)重影響了人們的生活、工作、學(xué)習(xí)。本題以傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)失眠癥的概念及病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)為根基，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中樞神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)失眠癥發(fā)病機(jī)制的相關(guān)研究，在查閱中醫(yī)經(jīng)典著作及大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，首創(chuàng)疏調(diào)平衡針刺法治療慢性失眠癥。結(jié)合前期研究，闡述疏調(diào)平衡針刺法對(duì)慢性失眠癥治療的基本原理，為進(jìn)一步臨床應(yīng)用奠定理論基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：失眠癥；疏調(diào)平衡針刺法；神經(jīng)遞質(zhì)

失眠癥是指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)睡眠質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)[1]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活節(jié)奏和方式的改變，失眠患者的比例正逐年增加。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球有27%的人遭受失眠的困擾[2]；美國(guó)有1/3成年人存在睡眠障礙[3]；而中國(guó)成人失眠癥的發(fā)病率高達(dá)38.2%，明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家[4]。醫(yī)學(xué)研究表明，失眠會(huì)使人疲倦和動(dòng)作不協(xié)調(diào)，會(huì)帶來(lái)注意力不集中、記憶障礙而影響日間功能；此外，失眠與軀體疾病關(guān)系密切，睡眠不足會(huì)使人體免疫力降低，誘發(fā)原有疾病或加重其它疾病，如心腦血管等疾病，改善失眠狀態(tài)亟待解決。

筆者導(dǎo)師張蓉主任，在豐富的醫(yī)學(xué)理論及多年臨床經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)下，從2011年開始，采用適宜技術(shù)非藥物療法治療慢性失眠，把中醫(yī)辨證和西醫(yī)客觀指標(biāo)相結(jié)合，初步發(fā)現(xiàn)慢性失眠患者顱內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)變化不只是單一神經(jīng)遞質(zhì)的變化，而是GABA/GLu平衡系統(tǒng)失調(diào)。因此，提出了疏調(diào)平衡針刺法，本文旨在對(duì)其理論研究進(jìn)行闡述。

1　疏調(diào)平衡針刺法的中醫(yī)理論來(lái)源

1.1陰陽(yáng)平衡，天地之理法也《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也?！标庩?yáng)為天地萬(wàn)物的根本屬性，天為陽(yáng)，地為陰，天氣下降，地氣上升，天地之氣氤氳交感，方孕為人。人為天地所生之物，亦應(yīng)于天地之理。《禮記·祭義》有云：“日出于東，月生于西，陰陽(yáng)長(zhǎng)短，終始相巡?！睍円辜礊殛庩?yáng)交替的過(guò)程，晝陽(yáng)為主，在人則衛(wèi)氣行于外，陽(yáng)主動(dòng)，表現(xiàn)為寤；夜陰為主，在人則衛(wèi)氣行于內(nèi)，陽(yáng)氣入陰，陰主靜，表現(xiàn)為寐。陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，在天為晝夜相替，在人為寤寐將息。陰平陽(yáng)秘，則為平人。

1.2陰陽(yáng)失衡，發(fā)為不寐也失眠癥在中醫(yī)學(xué)上稱為“不寐”“不得臥”“目不瞑”等?！鹅`樞·邪客》有云:“……今厥氣客于五臟六腑,則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽(yáng)，不得入于陰。行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛，陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺滿，不得入于陰，陰虛，故目不瞑?！毙皻馐刮迮K六腑之陰陽(yáng)不衡，夜至而衛(wèi)氣不能入陰，陽(yáng)氣獨(dú)厥于外，陽(yáng)不入陰，則發(fā)為不寐。《素問(wèn)·逆調(diào)論》云：“胃不和則臥不安”，亦指陽(yáng)明逆不行其道，養(yǎng)盛于外而不得臥?！峨y經(jīng)·四十六難》道：“血?dú)馑?，肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?，夜不得寐也”，指血?dú)怅庩?yáng)均不足，弱陰弱陽(yáng)不充于道，則白日渾噩無(wú)神，夜不能寐?！秱摗酚性疲骸吧訇幉?，得之二三日，心中煩，不得臥”，以黃連阿膠湯治之。此為心陽(yáng)獨(dú)亢于上，腎陰自寒于下，陰陽(yáng)不得相交而不能眠?！夺t(yī)效秘傳·不得眠》云：“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽(yáng)所勝，則終夜煩擾而不眠也。”指出如果夜陰不制陽(yáng)，反為陽(yáng)氣所擾而不寐。

1.3任督總陰陽(yáng)，針刺通經(jīng)絡(luò)《道德經(jīng)》曰：“道生一，一生二，二生三，三生萬(wàn)物。萬(wàn)物負(fù)陰而抱陽(yáng)，沖氣以為和”。陰陽(yáng)和，則人不病，安寢而起居有常。失眠為機(jī)體陰陽(yáng)失衡的外現(xiàn)，而人體經(jīng)絡(luò)遍布全身各部，督脈起于會(huì)陰，并于脊里，上風(fēng)府，入腦，上巔，循額，為陽(yáng)脈之海，總督一身陽(yáng)氣；任脈起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關(guān)元，至咽喉，上頤循面入目，為陰脈之海，總?cè)我簧碇?。以針刺督任二脈來(lái)平衡陰陽(yáng)，較之湯藥起效更速，而人之陰陽(yáng)平衡則安然能寐。平衡針刺法宜用透刺法來(lái)增強(qiáng)針感，臨床治療可選用神庭穴透百會(huì)穴、氣海穴透關(guān)元穴來(lái)平衡陰陽(yáng)，療效顯著。人有先天秉承強(qiáng)弱不同及后天調(diào)護(hù)有異之別，又可分為虛證、實(shí)證、虛實(shí)夾雜證三類。在平衡陰陽(yáng)的基礎(chǔ)上，兼顧患者體質(zhì)虛實(shí)來(lái)進(jìn)行調(diào)整，能進(jìn)一步使患者達(dá)到陰平陽(yáng)秘的平和態(tài)。根據(jù)初步臨床實(shí)踐應(yīng)用及觀察，虛證者可以補(bǔ)法取風(fēng)池穴、三陰交穴、太溪穴、內(nèi)關(guān)穴，扶正氣以補(bǔ)虛；實(shí)證者可以瀉法取安眠穴、神聰穴、太沖穴、合谷穴，瀉泄氣以助眠；虛實(shí)夾雜者則可用平補(bǔ)平瀉手法取風(fēng)池穴、神聰穴、安眠穴、足三里穴、曲池穴，平調(diào)臟腑虛實(shí)，臨床治療效果明顯。

2　疏調(diào)平衡針刺法調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)GABA/GLU生成與分布

2.1中樞神經(jīng)遞質(zhì)在睡眠-覺(jué)醒周期中的作用機(jī)制在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，睡眠與覺(jué)醒是一種主動(dòng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)過(guò)程，而神經(jīng)遞質(zhì)在此過(guò)程中發(fā)揮重要作用。存在睡眠-覺(jué)醒節(jié)律紊亂患者常表現(xiàn)出中樞神經(jīng)遞質(zhì)活動(dòng)的異常[5，6]，但具體的調(diào)節(jié)機(jī)制尚未形成統(tǒng)一的理論。目前，公認(rèn)神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)、乙酰膽堿(Ach)、谷氨酸(GLu)和γ-氨基丁酸(GABA)都直接或間接參與睡眠的生理調(diào)節(jié)過(guò)程[7]。NE、DA、Ach、Glu主要參與覺(jué)醒、情緒、記憶學(xué)習(xí)等的功能調(diào)節(jié)，屬于中樞興奮性神經(jīng)遞質(zhì)；5-HT、GABA能夠顯著抑制大腦皮層的興奮性，使大腦進(jìn)入睡眠狀態(tài)，是中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。5-HT、NE、ACh三種神經(jīng)遞質(zhì)相互作用，可使覺(jué)醒-睡眠、非快速眼動(dòng)睡眠-快速眼動(dòng)睡眠發(fā)生周期性變化，它主要是通過(guò)位于中縫核頭部的5-HT能神經(jīng)元參與產(chǎn)生及維持非快速眼動(dòng)睡眠，而在5-HT能神經(jīng)元的觸發(fā)下，藍(lán)斑核尾部的NE神經(jīng)元、低位腦干被蓋部的Ach神經(jīng)元，產(chǎn)生快速眼動(dòng)睡眠；而腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、藍(lán)斑核頭部的NE遞質(zhì)系統(tǒng)及Ach遞質(zhì)系統(tǒng)的功能可能與腦電覺(jué)醒的維持相關(guān)；行為覺(jué)醒的維持可能與中腦黑質(zhì)-紋狀體DA系統(tǒng)相關(guān)。腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)參與中樞對(duì)睡眠-覺(jué)醒周期的調(diào)節(jié)，而腦電超慢漲落(Encephalofluctuographytechnology，ET)可通過(guò)檢測(cè)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)綜合反映腦功能狀態(tài)，因通過(guò)研究腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量及分布狀況有助于了解失眠患者的腦功能狀態(tài)。

2.2針刺調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)的含量與分布，維持GABA/GLU系統(tǒng)的平衡游秋云等[8]對(duì)睡眠剝奪大鼠腦組織中γ-GABA和Glu含量觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)睡眠剝奪后，腦組織中GABA/Glu的比值降低，中樞神經(jīng)功能呈現(xiàn)興奮性狀態(tài)。γ-GABA為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，主要是通過(guò)與細(xì)胞膜上離子型受體結(jié)合，使配體門控的Cl-通道開放，Cl-內(nèi)流，突觸后膜出現(xiàn)超極化，形成抑制性突觸后電位，進(jìn)而阻斷興奮的傳導(dǎo)而發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。Glu為興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，可在谷氨酸脫羧酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)棣?GABA；通常采用GABA/Glu來(lái)客觀反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制與興奮狀態(tài)。

劉海靜等[9]采用針刺百會(huì)、三陰交等穴位發(fā)現(xiàn)針刺可以改變氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)GLU、GABA的水平；劉祖麗等[10]發(fā)現(xiàn)不同強(qiáng)度針刺對(duì)失眠大鼠下丘腦γ-GABA及受體影響不同。針刺不僅能夠通調(diào)經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)；而且能夠使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)與抑郁性神經(jīng)遞質(zhì)處于動(dòng)態(tài)平衡中，一方面可能是通過(guò)增加γ-GABA及其受體的含量，受體與配體結(jié)合數(shù)量增加，產(chǎn)生抑制性突觸后電位，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用；另一方面可能是通過(guò)增加Glu向γ-GABA轉(zhuǎn)變，減少腦內(nèi)Glu及其離子型谷氨酸受體而調(diào)節(jié)人體睡眠。

筆者導(dǎo)師張蓉主任團(tuán)隊(duì)前期研究[11]，將225例原發(fā)性失眠患者按《原發(fā)性失眠癥中醫(yī)辨證分型調(diào)查評(píng)定量表》分為虛實(shí)夾雜組、基本實(shí)證組、基本虛證組，利用ET分析技術(shù)檢測(cè)顱內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)與三種中醫(yī)證型的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與健康組相比，基本虛證組中抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA與興奮性神經(jīng)遞質(zhì)Glu水平均明顯偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；基本實(shí)證組中，顱內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)GABA、Glu水平呈現(xiàn)升高態(tài)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；虛實(shí)夾雜證組GABA水平升高，Glu水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這說(shuō)明中醫(yī)證型所致失眠與顱內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)、興奮性神經(jīng)遞質(zhì)水平密切相關(guān)?；咎撟C組中，因?yàn)槿梭w氣血陰陽(yáng)不足，使得抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的主動(dòng)抑制作用減弱，雖然抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA與興奮性神經(jīng)遞質(zhì)Glu均降低，但由于GABA下降水平高于Glu水平，GABA水平占優(yōu)勢(shì)，使其促進(jìn)慢波睡眠質(zhì)量的作用明顯減弱而致失眠；基本實(shí)證組中，顱內(nèi)GABA、Glu水平均升高，但由于Glu升高水平高于GABA，Glu占優(yōu)勢(shì)，使全腦神經(jīng)元興奮性作用明顯而致睡眠不足；虛實(shí)夾雜組中，Glu升高水平明顯，GABA/GLU降低而使神經(jīng)元抑制作用減弱致失眠。根據(jù)ET檢測(cè)，我們發(fā)現(xiàn)失眠患者的睡眠狀態(tài)不只是單純?nèi)Q于單一遞質(zhì)的水平高低，而是GABA/GLU作為一個(gè)平衡系統(tǒng)的失調(diào)。顱內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)性研究與中醫(yī)辨證提示，疏調(diào)平衡針刺法，辨證取穴，補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的生成和重新分布，使得GABA/GLU維持在正常范圍內(nèi)。

3　小結(jié)

失眠癥的根本病機(jī)是陰陽(yáng)失調(diào)，失眠癥的出現(xiàn)提示身體本身已處于陰陽(yáng)失衡的狀態(tài)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整陰陽(yáng)，避免陰陽(yáng)失衡的進(jìn)一步加劇。督脈為陽(yáng)脈之海，任脈為陰脈之海，督任二脈統(tǒng)領(lǐng)一身陰陽(yáng)，疏調(diào)平衡針刺法通過(guò)針刺督任二脈穴位來(lái)平衡人體陰陽(yáng)，從而使機(jī)體恢復(fù)平和狀態(tài)。針灸作為中國(guó)古代醫(yī)學(xué)的精髓，已經(jīng)在世界范圍內(nèi)得到認(rèn)可與接受。從循證醫(yī)學(xué)角度看，針刺在調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的生成與釋放方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，不但可以在局部范圍內(nèi)調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的生成與釋放，還可以在整體上調(diào)整興奮性神經(jīng)遞質(zhì)與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)水平，使GABA/GLU系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡。疏調(diào)平衡針刺法是在客觀標(biāo)準(zhǔn)ET的基礎(chǔ)上，結(jié)合長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié)的新的理論，它可以通過(guò)針刺調(diào)節(jié)中樞興奮性與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)水平，使GABA/GLU系統(tǒng)維持平衡，調(diào)節(jié)人體睡眠-覺(jué)醒周期，進(jìn)而平衡陰陽(yáng)治療失眠。

與西藥治療失眠癥相比，針灸治療失眠癥毒副作用小，不會(huì)讓患者產(chǎn)生依賴，且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，更易為廣大患者所接受。而疏調(diào)平衡針刺法與傳統(tǒng)針灸治療失眠相比，更為突出陰陽(yáng)失衡為失眠癥的調(diào)節(jié)點(diǎn)，從本質(zhì)上治療失眠癥，而且可以調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，使GABA/GLU處于動(dòng)態(tài)平衡。結(jié)合ET反映顱內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)變化水平，符合循證醫(yī)學(xué)的要求，前期的臨床研究已確切其療效，可以讓廣大失眠患者受益，其作為一種傳統(tǒng)適宜技術(shù)值得進(jìn)一步推廣。針對(duì)目前臨床效果報(bào)道多，而其具體機(jī)制相對(duì)較少的現(xiàn)狀，我們將進(jìn)一步從循證醫(yī)學(xué)方面探求腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)因子等方面與失眠中醫(yī)癥候方面的相關(guān)性，為診斷及治療失眠癥提供客觀化的標(biāo)準(zhǔn)。

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*基金項(xiàng)目：“北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)‘首都臨床特色應(yīng)用研究’專項(xiàng)資助課題”(No.Z151100004015190)

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.12.017

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-12-1716-03

收稿日期：(本文校對(duì)：郭志紅2015-09-22)

Theoretical Study of the Theory of Acupuncture in Dredging Yin-Yang BalanceintheTreatmentofChronicInsomnia

ZHANG Yunjing1ZHANG Xiaoyue1YANG Yunshuang2DU Lei2HANBo2YANGLidan1ZHANGRong2

(1. Grade 2013 Graduate, Department of Medical Science, Liaoning Medical University, Liaoning, Jinzhou 121001, China；2.TraditionalChineseMedicineandRehabilitationMedicineoftheRocketsArmyGeneralHospital,Beijing100088,China)

Abstract：Insomnia, as one of the most common sleep disorder, has disadvantages in the physical and mental health, and seriously affects people's lives, work and study. On the foundation of the traditional Chinese medicine, this article provided the new theory about the treatment of insomnia with the theory of acupuncture in dredging yin-yang balance, combined with the pathogenesis of insomnia in modern medical research on respects of neurotransmitter through reading large number of documents, and then elaborated the etiology, pathogenesis and principles, which laid a solid theoretical foundation for clinical application.

Key words：Insomnia; Acupuncture in dredging yin-yang balance; Neurotransmitter