周海寧，陳 權(quán)，張永恒，禹 麗

（四川省遂寧市中心醫(yī)院心血管中心，四川 遂寧 629000）

經(jīng)導(dǎo)管封堵治療繼發(fā)孔房間隔缺損臨床研究

周海寧，陳 權(quán)，張永恒，禹 麗

（四川省遂寧市中心醫(yī)院心血管中心，四川 遂寧 629000）

目的：評(píng)價(jià)經(jīng)導(dǎo)管封堵治療繼發(fā)孔房間隔缺損的安全性及療效。方法：收集我院2009年12月至2014年12月收治的68例繼發(fā)孔房間隔缺損患者，其中男16例，女52例，年齡3～65歲；在影像學(xué)引導(dǎo)下應(yīng)用封堵器行導(dǎo)管封堵術(shù)治療房間隔缺損，所有病例在術(shù)前及術(shù)后3d行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE)、胸片、12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG)檢查，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月、2年進(jìn)行隨訪。結(jié)果：68例患者65例手術(shù)成功，術(shù)后為患者行心臟超聲檢查未見(jiàn)殘余分流，術(shù)后患者的心功能得到明顯改善。結(jié)論：經(jīng)導(dǎo)管封堵治療房間隔缺損具有操作簡(jiǎn)便、安全、技術(shù)成功率高等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的治療方法。

房間隔缺損； 封 堵； 并發(fā)癥； 安全性

先天性房間隔缺損（ASD）是一種常見(jiàn)的先心病，既往采用開(kāi)胸手術(shù)體外循環(huán)下修補(bǔ)，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢并遺留瘢痕。近年來(lái)，隨著房間隔缺損封堵器的不斷改良和國(guó)產(chǎn)化，采用經(jīng)導(dǎo)管封堵治療取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)[1]。本文對(duì)我院68例繼發(fā)孔房間隔缺損行封堵治療患者進(jìn)行研究分析，總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2009年12月至2014年12月收治的68例繼發(fā)孔房間隔缺損患者，其中男16例，女52例；年齡3～65歲，平均（31.1±19.3）歲。具有完整的臨床（超聲心動(dòng)圖、心電圖、X線胸片等）資料，其中1例合并二尖瓣輕度狹窄，2例為房間隔兩處缺損。對(duì)術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）檢查ASD大于25mm、邊緣薄弱及合并心房纖顫的患者常規(guī)行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）。在不同切面測(cè)量ASD位置、直徑、各邊緣。缺損的邊緣距上下腔靜脈、房室瓣、冠狀靜脈竇、肺靜脈的距離均不低于5mm，主動(dòng)脈側(cè)可以無(wú)邊緣，選擇有手術(shù)適應(yīng)癥的患者。

1.2 使用器械：使用上海形狀記憶合金公司生產(chǎn)的房間隔缺損封堵器，由雙盤(pán)狀結(jié)構(gòu)及連接雙盤(pán)的腰部構(gòu)成。封堵器為網(wǎng)狀的有記憶功能的鎳鈦合金編織而成，滌綸材料填充腰部，根據(jù)腰部直徑劃分型號(hào)，不同大小ASD選擇對(duì)應(yīng)型號(hào)的封堵器械。6－14F的鞘管和輸送器組成輸送系統(tǒng)。

1.3 治療方法：局麻后（年齡較小不能配合者選擇全麻），穿刺右側(cè)股靜脈，進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查，50歲以上進(jìn)行冠脈造影；肝素化，在DSA下經(jīng)右側(cè)股靜脈及下腔靜脈，通過(guò)房間隔缺損置6F端孔右心導(dǎo)管于左上肺靜脈上，經(jīng)右心導(dǎo)管緩慢送入260cm交換導(dǎo)絲，輕柔放置導(dǎo)絲遠(yuǎn)端在左上肺靜脈，建立軌道，送入鞘管。選擇封堵器的直徑大于伸張直徑3～5mm，安裝于輸送器的遠(yuǎn)端。將封堵器經(jīng)對(duì)應(yīng)匹配的鞘管送入左心房，張開(kāi)左心房側(cè)盤(pán)回拉使“腰部”完全卡于房間隔缺損內(nèi)，張開(kāi)右心房側(cè)盤(pán)；經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖不同切面證實(shí)無(wú)明顯殘余分流、封堵器固定良好、不影響周?chē)Y(jié)構(gòu)功能，反復(fù)推拉實(shí)驗(yàn)確認(rèn)位置合適后，固定輸送器將末端的旋鈕逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，釋放封堵器；退出輸送裝置，結(jié)束操作。即刻TTE檢查，觀察治療效果[2]。術(shù)后使用低分子肝素48h，兒童每天口服阿斯匹林2～4mg/kg，成年人每天口服阿斯匹林100mg，連用12月，如封堵器型號(hào)大于30mm，則加用氯吡格雷6月。術(shù)后心房纖顫（或撲動(dòng)）的患者，口服華法林，維持INR在2.0～2.5；術(shù)后2d給予靜脈抗生素預(yù)防感染。

1.4 術(shù)后監(jiān)測(cè)：所有病例在術(shù)前及術(shù)后3d行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）、胸片、12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）檢查，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月、2年進(jìn)行隨訪，觀察封堵器的位置、殘余分流情況等，對(duì)有右心室增大、肺動(dòng)脈高壓的患者測(cè)量右室舒張末內(nèi)徑（right ventricular diastolic diameter，RVDD）、肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonary arterial systolic pressure，PASP）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本組資料以P＜0.05表示比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，用t檢驗(yàn)比較，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0處理統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

68例患者3例因間隔缺損太大而失敗，植入成功率95％；其余65例均成功植入封堵器，其中1例置入2枚封堵器，無(wú)死亡病例、急診開(kāi)胸手術(shù)，無(wú)肺靜脈栓塞、房室瓣關(guān)閉不全、封堵器脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥。65例成功封堵病例超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)得房間隔缺損直徑為5～34mm，使用封堵器直徑8～42mm。封堵器位置良好，沒(méi)有影響毗鄰解剖結(jié)構(gòu)功能，3例少量殘余分流，3月后消失。手術(shù)時(shí)間31～50min，平均32min；X線透視時(shí)間6～16min，平均11min。術(shù)中導(dǎo)管測(cè)得肺動(dòng)脈收縮壓：32～69mmHg（48±12mmHg），平均肺動(dòng)脈壓22～48mmHg（30±6mmHg）；超聲心動(dòng)圖檢測(cè)封堵術(shù)前的肺動(dòng)脈收縮壓為50.5±19.9mmHg，術(shù)后3d為46.5 ±9.7mmHg，術(shù)后3月為36.2±6.9mmHg，術(shù)后6月為32.5±4.6mmHg，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。右室舒張末內(nèi)徑封堵前為46.5±8mmHg，術(shù)后3d為44.5±7mmHg，術(shù)后3月為42.2±7mmHg，術(shù)后6月為38.5±7mmHg，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

繼發(fā)孔房間隔缺損傳統(tǒng)的治療方法是開(kāi)胸直視修補(bǔ)，創(chuàng)傷大、治療時(shí)間長(zhǎng)、不易被患者接受。隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)的適應(yīng)癥逐漸擴(kuò)大，逐步取代外科開(kāi)胸修補(bǔ)手術(shù)治療[3]。朱鮮陽(yáng)等[4]根據(jù)患者的年齡、缺損的類(lèi)型、缺損的大小、肺動(dòng)脈高壓情況、合并癥等在國(guó)內(nèi)提出了手術(shù)適應(yīng)癥和相對(duì)適應(yīng)癥及相關(guān)禁忌癥。手術(shù)適應(yīng)癥為：年齡通?！?歲。36mm≥ASD（繼發(fā)孔型）直徑≥5mm，左向右分流，伴右心容量負(fù)荷增加。缺損邊緣至房室瓣≥7mm；至上、下腔靜脈，肺靜脈及冠狀靜脈竇的距離≥5mm。所選擇的封堵傘左房側(cè)直徑應(yīng)小于房間隔的直徑。沒(méi)有合并必需外科手術(shù)治療的其它心臟畸形。相對(duì)適應(yīng)癥為：3歲以?xún)?nèi)，ASD伴有右心室負(fù)荷加重，其它邊緣良好，但前緣殘端不足或缺如。缺損周?chē)糠謿埗诵∮?mm。特殊的類(lèi)型ASD如篩孔型ASD或多孔型。對(duì)于伴有肺動(dòng)脈高壓患者，如動(dòng)脈血氧飽和度≥92％，QP/QS≥1.5，可試封堵。手術(shù)禁忌癥：靜脈竇型ASD及原發(fā)孔型ASD。伴有嚴(yán)重的與ASD無(wú)關(guān)的瓣膜疾病或心肌疾患?；加谐鲅约膊〖案腥拘孕膬?nèi)膜炎。導(dǎo)管途經(jīng)靜脈有血栓形成，封堵器放置處存在血栓。嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓并導(dǎo)致右向左分流。最近1個(gè)月以?xún)?nèi)合并感染性疾患，或者感染性疾患沒(méi)有得到控制者。患有未治愈的胃、十二指腸潰瘍。左心耳或左心房血栓，左心房?jī)?nèi)隔膜，部分或完全性肺靜脈異位引流，左心室或左心房發(fā)育不良。

新型房間隔缺損封堵器材，具有放射時(shí)間短、輸送裝置小、可封堵直徑大于30mm的房間隔缺損、手術(shù)成功率高等優(yōu)勢(shì)。封堵器具有自膨脹性，這使得其遞送系統(tǒng)小、可反復(fù)回收及再定位、殘余分流低、操作簡(jiǎn)單，已成為經(jīng)導(dǎo)管關(guān)閉繼發(fā)孔型房間隔缺損常用裝置。

在本組資料中，68例患者中有3例因間隔缺損太大、邊緣較短且軟而轉(zhuǎn)外科修補(bǔ)，成功率95％；其余65例均成功置入封堵器，無(wú)死亡病例、急診手術(shù)，也無(wú)肺靜脈栓塞、房室瓣關(guān)閉不全、封堵器脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥，與相關(guān)研究結(jié)論一致。而Ewert P[5]等曾報(bào)道了1 例78歲女性患者行封堵術(shù)后2h出現(xiàn)急性左心衰，經(jīng)藥物治療2周后逐漸好轉(zhuǎn)。Sauer HH[6]等報(bào)道1例3歲女性患者封堵術(shù)后出現(xiàn)心臟穿孔，急診體外循環(huán)下修補(bǔ)成功。Al－Anani SJ[7]等報(bào)道了2例封堵術(shù)后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯病例，藥物治療無(wú)效后外科開(kāi)胸取出封堵器，阻滯消失。

術(shù)前在篩選病例時(shí)要嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)癥，對(duì)缺損直徑偏大者，主動(dòng)脈壁后緣可無(wú)殘端，其余各殘端長(zhǎng)度應(yīng)要求不低于3mm，并且殘端應(yīng)較粗、活動(dòng)度??；Song J[8]等報(bào)道運(yùn)用CT和經(jīng)胸超聲評(píng)估缺損形狀和大小，分為圓形和橢圓性的房間隔缺損病例，認(rèn)為橢圓形的缺損可選擇較小的封堵器。術(shù)中特別觀察封堵傘位置正確與否，必要時(shí)可選擇食道超聲進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測(cè)。65例封堵成功病例，術(shù)后即刻完全閉合62例，3例有少量殘余分流，復(fù)查時(shí)分流消失。隨訪中所有病例均無(wú)ASD再通或封堵器移位。

本組病例隨訪3月后PASP和RVDD都有顯著改善，可能是缺損封堵后，左向右的心房水平分流消失，減輕右心容量負(fù)荷，肺動(dòng)脈高壓降低，由于血流動(dòng)力學(xué)的改善，增大的右心室縮小，增加左心室回心血量及左室收縮功能，心臟舒縮協(xié)調(diào)功能改善，促進(jìn)心臟幾何重構(gòu)。Vijarnsorn C[9]等認(rèn)為，無(wú)論患者在何種年齡時(shí)段進(jìn)行封堵，都會(huì)利于心肌構(gòu)造重塑，但對(duì)于老年患者，心房纖顫的風(fēng)險(xiǎn)依然存在。

[1]Mishra S，Tomar M，Malhotra R，et al.comparison between transcatheter closure and minimally invasive surgery for fossa ovalis atrial septal defect：a single institutional experience [J].Indian Heart Journal，2008，60（2)：125～132.

[2]張釗，李玉東，楊守忠，等.介入治療老年房間隔缺損患者的臨床療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（5)：45～46.

[3]Suchon E，Pieculewicz M，Tracz W，et al.Transcatheter closure as an alternative and equivalent method to the surgical treatment of atrial septal defect in adults：comparison of early and late results[J].medical science monitor，2009，15（12)：612～617.

[4]朱鮮陽(yáng).常見(jiàn)先天性心臟病介入治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)一、房間隔缺損介入治療[J].介入放射學(xué)雜志，2011，1（20)：3～9.

[5]Ewert P，Berger F，Nagdyman N，et al.acute left heart failure after interventional occlusion of an atrial septal defect[J].Z Kardiol，2001，90（5)：362～366.

[6]Sauer HH，Ntalakoura K，Haun C，et al.Early Cardiac Perforation After Atrial Septal Defect Closure With the Amplatzer Septal Occluder[J].Ann Thorac Surg，2006，81（6)：2312～2313.

[7]Al－Anani SJ，Weber H，Hijazi ZM.Atrioventricular block after transcatheter ASD closure using the Amplatzer septal occluder：risk factors and recommendations[J].Catheterization and cardiovascular interventions，2010，75（5)：767～772.

[8]Song J，Lee SY，Baek JS，et al.Outcome of transcatheter closure of oval shaped atrial septal defect with amplatzer septal occluder[J].yonsei medical journal，2013，54（5)：1104～1109.

[9]Vijarnsorn C，Durongpisitkul K，Chanthong P，et al.Beneficial effects of transcatheter closure of atrial septal defects not only in young adults[J].Joural of International Cardiology，2012，25（4)：382～390.

Clinical Study on Transcatheter Closure Therapy for Secundum Atrial Septal Defect

ZHOU Haining，CHEN Quan，ZHANG Yongheng，et al

（Suining Central Hospital，Sichuan Suining629000，China)

Objective：To evaluate the efficacy and safety of transcatheter closure therapy for secundum atrial septal defect（ASD).Methods：68 patients with secundum ASD（16 male and 52 female)，aged 3 to 65 years old，underwent image－guided transcatheter ASD closure in our hospital from Dec.2009 to Dec.2014were collected as objects.All the patients

12－lead electrocardiogram（ECG)，radiography of the chest，and transthoracic echocardiography（TTE)before and at 3 days after the procedure respectively；and all the patients were followed up at 1 month，3 months，6 months，12 months，and 2 years after the procedure respectively.Results：The transcatheter procedure was successfully done in 65 cases of 68 patients.After the procedure，the heart function was significantly improved and no residual shunt discovered by ultrasonography of the heart.Conclusion：Transcatheter closure therapy for ASD is simple，safe and effective，with a high technical success rate.

Atrial septal defect； Transcatheter closure； Complication； Safety

1006－6233（2016)10－1618－03

A【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.10.014

四川省衛(wèi)生廳基金資助項(xiàng)目，（編號(hào)：130491）

禹 麗