黃莉

100029　首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院中醫(yī)科

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·臨床經(jīng)驗·

王煥祿外感病驗案舉隅

黃莉

100029首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院中醫(yī)科

【摘要】外感病治療看似簡單，實則不然。王煥祿教授治療外感疾病，注重“天人相應”原則，辨證結(jié)合患者體質(zhì)、發(fā)病節(jié)氣，組方著重“寒與溫”“散與收”的辨證關(guān)系，用藥嫻熟，治療講求階段性。文章介紹了表里俱熱感冒、虛人感冒、表邪未盡咳嗽、暑火犯肺咳嗽、肺熱壅盛咳嗽五則驗案。

【關(guān)鍵詞】王煥祿；外感??；驗案

王煥祿教授為全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗指導老師，幼承岐黃，博采眾長，融古納今，至今行醫(yī)60載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，醫(yī)術(shù)精湛，屢起沉疴。王煥祿教授對內(nèi)、婦、兒雜病有許多獨特的見解，尤其對外感病的治療，辨證精準，用藥精當，可謂藥到病除。本文選取王煥祿教授治療外感病驗案五則，以饗讀者，旨在介紹王煥祿教授治療外感病的臨床經(jīng)驗。

1表里俱熱感冒

患者，男，22歲，初診節(jié)氣：雨水后三天。初診：2009年2月23日。高熱4天。4天前因室內(nèi)溫度過熱，傍晚開窗透氣，汗出當風，半夜突發(fā)高熱，體溫39.8°C，汗多，咽痛甚，口干渴欲飲，時有咳嗽，咯少量黃痰，小溲色黃不利，大便干，自服“清開靈膠囊”“銀黃口服液”等藥3天，體溫波動，每晨起體溫稍降，午后旋即又升至38.5℃以上，口渴，咽痛甚，不能吞咽，遂來門診求治。來診時見：體溫38.6℃，面色掀紅，皮膚捫之灼熱、潮濕，咽部充血紅腫，雙側(cè)扁桃體輕度腫大，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。血常規(guī)：正常。胸透：肺紋理增粗。根據(jù)脈癥，此屬表里俱熱之感冒，治以解表清熱。處方：金銀花30 g、連翹15 g、生石膏先煎30 g、生甘草10 g、柴胡12 g、白薇10 g、地骨皮15 g、板藍根30 g、玄參15 g、牛蒡子10 g、大黃后下10 g、羚羊粉沖0.6 g、羌活6 g，5劑。

患者未復診，1周后電話隨訪，其母訴服藥1劑后體溫降至37.2℃，藥進3劑體溫正常，汗止，咽痛明顯緩解，咳嗽減輕，小便正常，盡劑諸癥悉除。

按清代溫病大家葉天士云：“溫邪上受，首先犯肺?！贝饲嗄昊颊?，體壯氣盛，素有內(nèi)熱。初春時節(jié)，起居不慎，夜間汗出當風，感受溫邪，風熱外襲，擾動素體內(nèi)熱而發(fā)病，形成表里俱熱之感冒。癥見發(fā)熱39.8℃，汗出，口渴，咽痛，咳嗽，咯黃痰，溲黃不利，便干，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)。治療以解表清里為法。方中角藥柴胡、白薇、地骨皮退熱作用確切，配用生石膏效果更佳。佐少量辛溫疏泄之羌活，一來利于熱邪外透，二來佐制方中大劑涼藥以免涼閉，乃本方玄妙之處。治療外感疾病，尤當注意患者體質(zhì)因素，遵循“因人制宜”原則，不能“一病一方”，所謂甲型流感一個方，乙型流感一個方，不同體質(zhì)之人，即使感受同一種病邪，也可出現(xiàn)不同的病機轉(zhuǎn)歸，決定著不同的處方用藥，臨床應時刻牢記辨證論治始終是中醫(yī)之本。

2虛人之感冒

患者，女，83歲，初診節(jié)氣：雨水前一天。首診：2010年2月17日?？人裕┥倭筐ぐ滋?，反復發(fā)作半年?；颊呷ツ?月因右側(cè)腎臟腫瘤行“右腎摘除術(shù)”，術(shù)后1周出院在家洗澡不慎受涼，誘發(fā)感冒、咳嗽，當時服多種治療感冒中西藥，半月后感冒癥狀好轉(zhuǎn)，唯咳嗽不愈，繼續(xù)服用多種化痰止咳中西藥，但療效欠佳，咳嗽時輕時重，纏綿近半年。輕則每日陣咳數(shù)次，基本無痰，重則晝夜均咳，咳甚牽引胸痛并欲嘔，咯少量白痰，黏稠不易咯出，口渴，時感鼻塞，鼻流濁涕，總覺全身涼冷緊皺，背部冷風習習，稍有受風則噴嚏頻發(fā)。夜眠一般，口干渴欲飲，自覺近半年出汗較少。來診見：老年女性，形體偏瘦，舌質(zhì)淡紅、舌體胖，舌苔薄黃，脈弦緊。此屬虛人感冒咳嗽，根據(jù)脈癥辨為風寒束表，肺熱內(nèi)盛。治以解表清里，化痰止咳。處方：炙麻黃4 g、杏仁10 g、生石膏先煎20 g、甘草10 g、荊芥10 g、防風10 g、蒼耳子20 g、金銀花30 g、蒲公英30 g、射干10 g、炙枇杷葉30 g、川貝粉沖4 g、炙紫苑 15 g、五味子10 g，7劑。

2010年2月24日二診：藥進3劑咳嗽開始減輕，鼻塞流涕消失，周身微汗，藥進7劑，咳嗽減輕五成，痰液較前質(zhì)稀、容易咯出，周身涼冷緊皺感消失，背亦不覺有涼風，夜間睡眠改善，口渴緩解，舌、脈同前，原方去荊芥、防風，加麥冬15 g，7劑。藥進7劑，咳嗽遂告痊愈。

按《傷寒論》對外感表證有“發(fā)于陽者七日愈，發(fā)于陰者六日愈”之說，現(xiàn)代醫(yī)學亦認為感冒病程大概1周左右，此觀點與臨床實際所見基本相符，但虛人外感有其特殊的病機轉(zhuǎn)歸，醫(yī)者不可拘泥于外感病病程僅1周之說。臨床所見虛人外感有如下特點：(1)正氣不足，正邪交爭不激烈，故感冒初期發(fā)熱、惡寒、鼻塞、流涕、咳嗽等表證不典型；(2)正氣不足，祛邪無力，表證可持續(xù)數(shù)日或數(shù)十日甚至更長時間，或正虛而反復外感，表未盡又復感。由于上述特點，虛人感冒臨床癥狀不典型，但纏綿反復，病程較長，易被醫(yī)者忽視表證的存在而作內(nèi)傷病治療，導致療效欠佳。

本例患者老年女性，主要表現(xiàn)雖為咳嗽，但同時有全身涼冷緊皺，背部冷風習習，無汗，稍有受風則噴嚏頻發(fā)，時有鼻塞、流涕等不典型的表證癥狀。因此，治療當解表清里，表里同治。在麻杏石甘湯辛涼疏表清肺平喘基礎上，加荊芥、防風、蒼耳子協(xié)助麻黃發(fā)散束表之風寒，加金銀花、蒲公英、射干加強石膏清瀉在里之肺熱；同時加炙枇杷葉、川貝粉、炙紫苑清肺潤肺，化痰止咳；五味子味酸收斂，甘溫而潤，斂肺止咳，益氣生津，全方共奏解表清里，化痰止咳之效。初診藥進7劑，患者咳嗽減輕五成，鼻塞流涕、全身涼冷緊皺、背部涼風習習等表象悉除；痰較前質(zhì)稀、容易咯出，口干渴減輕，夜間睡眠改善等里熱現(xiàn)象也減輕，二診原方去荊芥、防風，加養(yǎng)肺陰、清肺熱之麥冬，以求扶助正氣除邪務盡。經(jīng)2次調(diào)理服藥14劑，長達半年之久的咳嗽獲得痊愈。

五味子味酸收斂，甘溫而潤，有醫(yī)者認為不宜用于有表證者，因其斂邪之弊，但解表劑中一般有大劑辛散之品，配一味酸斂甘潤之五味子，實有妙不可言之用，“小青龍湯”“射干麻黃湯”等解表劑中均含五味子。

3表邪未盡咳嗽

患者，女，63歲，初診節(jié)氣：秋分。初診：2008年9月25日?？人?周。1月前不慎受涼，癥見發(fā)熱，體溫38.2℃，咽痛，流清涕，輕咳少痰，自服感冒藥3天，發(fā)熱休，流涕止，唯咳嗽加重，遷延至今3周余，遂來門診求治?，F(xiàn)咳嗽頻作，無痰，咽干癢不適，欲飲水，微惡風，無汗，小便利，大便稍干，舌淡紅，苔薄黃欠潤，脈數(shù)。根據(jù)脈癥，此屬表邪未盡，肺燥陰傷之咳嗽，治以清肺解表，潤肺止咳。處方：桑葉15 g、杏仁10 g、荊芥穗后下10 g、兒茶4 g、金銀花30 g、川貝粉沖3 g、玄參15 g、麥冬15 g、炙紫苑10 g、蜜百部10 g、五味子10 g、甘草10 g，5劑。

2008年9月30日二診：藥進5劑咳嗽大減，咽干癢消失，不再惡風，大便軟通暢，舌淡紅，苔薄黃，脈平，原方去荊芥穗、兒茶，再進5劑，以善其后。

按感冒后咳嗽臨床常見，治不得當，可遷延良久，探其原因，表邪未盡燥氣傷肺當屬其一。外感風寒初期，經(jīng)辛溫解表而邪未盡除，余邪入里化熱傷陰成燥，或過用辛溫而余邪化燥入里傷肺，出現(xiàn)寒熱、頭身痛等癥消失而僅留咳嗽一癥纏綿數(shù)日；外感風熱之邪，若初期表邪不能盡除，遷延時日風熱之邪必將化燥入里傷肺，出現(xiàn)肺陰耗損之干咳少痰之癥。因此，對感冒后遷延不愈之干咳無痰，咽癢，口干欲飲者，應詳辨是否存在表邪未盡之證。若存在表未盡除，治療當清肺解表，潤肺止咳。

本例患者感冒后3周，仍有惡風之癥，是其表邪未盡之征兆，所謂“有一分惡寒，便有一分表證”，治當清肺解表，潤肺止咳。方中桑葉、杏仁、荊芥穗清肺解表，透邪外出，除未盡之表邪；玄參、麥冬養(yǎng)陰潤肺；川貝、炙紫苑、蜜百部、五味子潤肺止咳寧嗽；金銀花、兒茶清解在里之肺熱；全方共奏清肺解表，潤肺止咳之功。由于辨證準確，用藥恰當，首診服藥5劑后，患者不再惡風，干咳大減，大便通暢，說明表邪已盡營衛(wèi)已和，燥熱出表，被阻之肺氣得到宣肅；二診減去辛散之荊芥穗，清肺熱之兒茶，繼服5劑善后。本方特點在于甘寒、甘潤藥中，佐一味辛散發(fā)表力較強之荊芥穗，一則宣散在表之余邪，使表邪散而腠理開，被余邪郁遏之營衛(wèi)恢復調(diào)和，并給里熱外出有路；二則荊芥穗辛散之性佐制方中寒涼之品，以防涼遏邪氣不利祛除。

應用荊芥穗解表尚需注意一點，本品宜于后下，若煮沸15分鐘以上，宣散解表之有效成分將全部逸出，失去解表功效。

4暑火犯肺咳嗽

患者，女，71歲，初診節(jié)氣：處暑前兩天。初診：2009年8月20日?？人?天。近1周天氣炎熱難耐，患者自覺身體不適，食欲欠佳，咽干咽痛，汗出較多。近3天咳嗽頻作，晝夜均咳，夜不能安寐，咯少量黃色黏痰，咯痰不利，微喘，伴發(fā)熱，體溫波動在38℃左右，神疲乏力，汗出，時有心煩口渴，小溲黃，便干。來診測體溫38℃，舌紅苔薄黃，脈浮滑數(shù)。既往有慢性支氣管炎病史。根據(jù)脈癥，此屬暑火犯肺之咳嗽。治以清熱祛暑，清肺止咳。處方：荷葉15 g、絲瓜絡10 g、竹葉10 g、西瓜翠衣30 g、金銀花30 g、川貝粉沖4 g、炙枇杷葉30 g、炙麻黃4 g、杏仁10 g、生石膏先煎30 g、甘草10 g、綠梅花10 g，7劑。

2009年8月27日二診：藥進7劑，咳嗽明顯緩解，無痰，體溫恢復正常，仍自覺乏力，口渴，舌淡紅，苔少，脈細，原方去炙麻黃、生石膏，加太子參10 g、天花粉10 g，7劑。

二診后患者未再復診，1周后電話隨訪，諸癥悉除，疾病痊愈。

按暑為火化，其性炎上，易襲高位之肺，致肺葉被灼，失其宣發(fā)肅降，引發(fā)暑火犯肺之咳嗽。大暑、小暑乃一年中最熱的節(jié)氣，是日平均氣溫高于30°C、日最高氣溫高于35°C的集中時段。由于大暑、小暑中暑火最盛，最易侵犯人體，因此，臨床所見暑火犯肺之咳嗽高發(fā)于這兩個節(jié)氣。而大暑過后的立秋和處暑，仍可見到少量暑火犯肺之咳嗽，此乃暑邪伏而晚發(fā)，或暑邪初傷肺絡，治不徹底，伏而晚發(fā)。暑火犯肺之咳嗽以空咳而少痰，咳聲清高，口渴欲飲，小溲黃而短少，汗出，氣短，乏力為主癥，舌邊尖紅或舌質(zhì)稍紅，舌苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。若暑邪較盛、肺熱明顯，可出現(xiàn)發(fā)熱，不思飲食，咯黃色黏液痰等兼癥；若暑邪兼濕明顯，可出現(xiàn)咳聲重濁，咯黃色黏液痰，胸脘痞悶，頭身困重，大便溏泄等兼癥。

本證患者病起于暑季，有暑火之病因，同時又有肺熱內(nèi)盛之臨床表現(xiàn)，緣于其有慢性肺病史，素有肺熱內(nèi)伏之病理狀態(tài)，遇有外邪擾動，內(nèi)外相合而發(fā)病。上方是清絡飲與麻杏石甘湯合方，首診7劑后咳嗽減緩，無痰，體溫恢復正常，二診原方去炙麻黃、生石膏，加天花粉、太子參，旨在加強清熱益氣生津之力。

5肺熱壅盛咳喘

患者，女，57歲，初診節(jié)氣：小雪。初診：2008年12月31日?？人?天。5天前不慎受風感冒，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.1℃，頭身痛，無汗出，輕咳，自服“小柴胡沖劑”2天，體溫降至37℃，頭身痛減輕，但近3日咳嗽加重，夜間咳甚影響睡眠，咯黃色粘稠痰，痰量多，動則微喘，咽痛甚，汗出，口干渴，欲飲冷飲，背部惡風，大便2日未解，舌偏紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。有糖尿病病史5年。根據(jù)脈癥，此屬肺熱壅盛之咳嗽。治以辛涼宣泄，清肺化痰。處方：炙麻黃4 g、杏仁10 g、生石膏先煎30 g、甘草10 g、炙枇杷葉30 g、川貝粉沖4 g、金銀花15 g、魚腥草15 g、黃芩10 g、全瓜蔞30 g、清半夏10 g、荊芥穗后下10 g、羌活10 g，5劑。并叮囑體溫正常，頭身痛消失后，荊芥穗與群藥同煎。

2009年1月7日二診：藥進2劑，體溫轉(zhuǎn)正常，頭身痛消失，大便已通暢，藥進5劑，咳嗽大減，痰量減少，喘平，汗止，咽痛亦明顯緩解，口不渴，舌淡紅，苔薄白，脈滑。原方去荊芥穗、羌活，再進5劑。

1周后電話隨訪，諸癥悉除，咳嗽痊愈。

按肺熱壅盛之咳嗽，臨床常見，多由于外邪不解，入里化熱，邪熱壅肺致咳；或飲食、情志等內(nèi)因?qū)е路问C，肺氣郁閉，郁而化熱，熱壅于肺而咳。對于此類咳嗽，不可認為邪已入里，病位在肺，僅予寒涼清肺之屬，而應當佐以辛散走表之品，有外邪則給邪出路引邪外出，無外邪則開肺之表導熱外出，方可快速起效，藥到病除，否則易致病情遷延，不易速愈。

上例患者以咳喘就診，但同時伴有低熱，身痛微作，汗出，背部惡風等表未盡之癥，說明表邪仍在，同時里熱也盛，屬表里同病。正由于表未盡解，使里熱無路可泄，故里熱熾盛，癥見咳喘、大量黃痰，口渴甚。此時治療當表里雙解，以麻杏石甘湯辛涼宣泄，清肺平喘，加荊芥穗、羌活增強辛散表邪之力，開門送客；加炙枇杷葉、川貝粉、金銀花、魚腥草、黃芩、全瓜蔞之屬，加強清肺化痰止咳之力；清半夏一味，與大量寒涼藥同用，一則降逆化痰，二來佐制方中涼藥傷胃。藥進2劑，體溫轉(zhuǎn)正常，頭身痛消失，大便通暢，說明表邪盡，營衛(wèi)和，里熱亦輕。此后荊芥穗與群藥同煎，以免發(fā)散過度傷陰助熱。藥進5劑，咳嗽大減，痰量減少，喘平，汗止。二診去荊芥穗、羌活，再進5劑。1周后電話隨訪，諸癥悉除，咳嗽痊愈。

(本文編輯： 董歷華)

(收稿日期：2015-03-09)

【中圖分類號】R249

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.05.017

作者簡介：黃莉(1968- )，女，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：外感熱病中醫(yī)治療。E-mail：huangli32111@163.com