楊二平，彭昊，杜遠(yuǎn)立，梁杰

(1.三峽大學(xué)人民醫(yī)院宜昌市第一人民醫(yī)院骨科，湖北 宜昌 443000；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430060)

非骨水泥長柄股骨假體治療Vancouver B型股骨假體周圍骨折

楊二平1，彭昊2，杜遠(yuǎn)立1，梁杰1

(1.三峽大學(xué)人民醫(yī)院宜昌市第一人民醫(yī)院骨科，湖北 宜昌 443000；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430060)

目的 探討非骨水泥長柄股骨假體治療人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VancouverB型股骨假體周圍骨折的臨床療效。方法回顧性分析宜昌市第一人民醫(yī)院骨科2008年5月至2014年9月應(yīng)用非骨水泥長柄股骨假體行股骨側(cè)翻修結(jié)合鋼絲或記憶合金環(huán)抱器固定治療的Vancouver B2和B3型股骨假體周圍骨折患者的臨床資料，其中B2型8例，B3型9例。末次隨訪時(shí)采用Harris評(píng)分行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估，采用Beals和Tower標(biāo)準(zhǔn)行影像學(xué)評(píng)估，并記載隨訪時(shí)不良反應(yīng)。結(jié)果所有患者均獲隨訪，平均隨訪41.7個(gè)月，末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分平均為68.2分，所有骨折均愈合，4例股骨柄下沉不超過10 mm，無假體松動(dòng)表現(xiàn)。影像學(xué)評(píng)估按照Beals和Tower標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)8例，良5例，差4例。結(jié)論加長型非骨水泥型股骨長柄假體加鋼絲或環(huán)抱器能為骨折愈合提供較好的初始穩(wěn)定性，有利于骨折愈合，是治療Vancouver B型股骨假體周圍骨折的理想方法。

股骨假體周圍骨折；非骨水泥長柄股骨假體；關(guān)節(jié)翻修；骨折分型；療效

股骨假體周圍骨折(Periprosthetic femoral fractures)是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在0.4%～2.1%。隨著二次翻修病例的增加以及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大，股骨假體周圍骨折發(fā)生率會(huì)不斷增加。由于保守治療療效差以及較高的并發(fā)癥，手術(shù)治療股骨假體周圍骨折已成為標(biāo)準(zhǔn)治療手段[1]。針對(duì)骨折部位，假體穩(wěn)定性以及假體周圍骨量的丟失制定的Vancouver分型已經(jīng)被廣泛接受和認(rèn)可[2-3]。因?yàn)榧袤w的松動(dòng)和骨量的丟失，Vancouver B2和B3型股骨假體周圍骨折的治療最棘手，各種不同的治療方法并沒有形成統(tǒng)一的最佳的治療策略。本研究目的是通過回顧分析我院17例股骨假體周圍骨折的治療結(jié)果，探討治療VancouverB2和B3型股骨假體周圍骨折方法和策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析宜昌市第一人民醫(yī)院2008年5月至2014年9月收治17例股骨假體周圍骨折患者例行非骨水泥型股骨長柄假體髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，根據(jù)術(shù)前X線片以及術(shù)中所見按Vancouver骨折類型分型，B2型8例，B3型9例。本組男性8例，女性9例；年齡61～80歲，平均70.5歲。致傷原因：12例跌倒，1例交通事故，4例無明顯外傷史。初次髖關(guān)節(jié)置換病因：8例股骨頸骨折，9例股骨頭壞死。初次髖關(guān)節(jié)置換類型：9例全髖關(guān)節(jié)置換(5例非骨水泥型股骨假體柄)，8例半髖關(guān)節(jié)置換(1例非骨水泥型)。發(fā)生股骨假體周圍骨折與初次髖關(guān)節(jié)置換間隔平均時(shí)間為77.2個(gè)月。所有病例均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間為41.7個(gè)月。

1.2 治療方法 所有患者均采用擴(kuò)大的后外側(cè)切口，用甲狀腺拉鉤鉤住股骨頭假體后脫位，取出股骨假體柄及殘留骨水泥，3例行股骨開窗清理殘留骨水泥。顯露出骨折端，骨折遠(yuǎn)側(cè)端捆扎鋼絲預(yù)防安放假體時(shí)出現(xiàn)骨折線延伸，股骨遠(yuǎn)端擴(kuò)髓至能安放合適型號(hào)加長型股骨翻修柄加鋼絲捆扎或環(huán)抱器(見圖1、圖2)，加長型股骨柄起到骨折復(fù)位后髓內(nèi)釘作用。對(duì)于B3型骨缺損較大患者行同種異體皮質(zhì)骨植骨，臼杯若不穩(wěn)定則翻修髖臼側(cè)假體。所有半髖置換的患者均改為全髖關(guān)節(jié)置換。

圖1 78歲女性患者

圖2 67歲女性患者

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，預(yù)防性應(yīng)用抗生素2～3 d，術(shù)后早期在床上行股四頭肌功能鍛煉，骨折類型決定下床活動(dòng)時(shí)間和活動(dòng)量，一般為兩周助行器輔助下部分負(fù)重行走，視術(shù)后隨訪X線片骨痂生長情況決定完全負(fù)重時(shí)間。

1.4 評(píng)定方法 隨訪期間患者髖關(guān)節(jié)功能按Harris評(píng)分法評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，影像學(xué)評(píng)價(jià)股骨假體周圍骨折愈合，假體松動(dòng)和下沉。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：截骨處骨痂形成或骨折塊無移位；假體下沉判斷標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)量股骨柄肩部與小轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)間距，當(dāng)小轉(zhuǎn)子缺損或X線片上無法顯示時(shí)測(cè)量股骨柄肩部與大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或環(huán)扎的鋼絲間距[4]。影像學(xué)評(píng)價(jià)按Beals和Towers評(píng)分[2，5]，優(yōu)：假體柄穩(wěn)定和無縮短的輕度畸形愈合；良：假體柄雖有下沉但是穩(wěn)定或骨折愈合，中度畸形愈合和縮短；差：假體柄松動(dòng)和骨折不愈合，感染或新的骨折伴有嚴(yán)重畸形愈合和縮短。

2 結(jié) 果

末次隨訪Harris評(píng)分為32～100分，平均(68.2± 18.4)分，所有病例骨折均愈合，9例B3型中有5例獲得良好的假體穩(wěn)定，4例假體下沉不到10 mm，無臨床及X線片提示假體松動(dòng)。2例傷口淺表感染經(jīng)抗生素治療傷口愈合。無因深部組織感染而取出假體病例。1例于術(shù)后2個(gè)月髖關(guān)節(jié)后脫位經(jīng)手法復(fù)位。無其他并發(fā)癥發(fā)生，股骨假體周圍骨折的影像學(xué)Beals和Towers評(píng)分(見表1)：8例優(yōu)，5例良，4例差。

表1 患者術(shù)后療效評(píng)價(jià)結(jié)果[例數(shù)(范圍)]

3 討 論

假體周圍骨折治療目的是提供骨折復(fù)位固定，功能恢復(fù)，早期活動(dòng)，骨折愈合后提供假體穩(wěn)定以及理想的假體壽命[6]。骨質(zhì)疏松，骨缺損，活動(dòng)能力受限以及高齡患者等原因?qū)е麓祟惢颊吆茈y實(shí)現(xiàn)良好的治療效果。在假體周圍骨折中，Vancouver分型的B2型和B3型是最具挑戰(zhàn)性。B2型骨折常因骨折后假體的松動(dòng)而需行股骨假體柄的翻修手術(shù)，用鋼絲環(huán)扎或環(huán)抱器髓外固定。B3型骨折的治療常因骨缺損而需行異體骨移植加股骨假體柄翻修[7]。

加長型股骨假體柄適用于治療Vancouver分型的B2型和B3型，加長型柄起到髓內(nèi)釘作用鎖定骨折遠(yuǎn)端。因此，可同時(shí)實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)翻修和固定骨折。而且，固定點(diǎn)遠(yuǎn)離骨折端，其穩(wěn)定性不受骨折影響，也不影響骨折的愈合[8]。對(duì)于股骨假體周圍骨折假體選擇可以是骨水泥型也可以是非骨水泥型，但骨水泥可能滲漏到骨折間隙影響骨折愈合，除了骨折不愈合，早期松動(dòng)和再發(fā)骨折也常見于骨水泥型假體柄[9]。

本組Vancouver B2型和B3型17例都使用加長型遠(yuǎn)端非骨水泥型假體柄，有13例獲得優(yōu)良效果。所有病例都得到骨折愈合。4例效果差，其中有2例是傷口感染(1例慢性腎功能不全，1例合并糖尿病)，1例因嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，輕微外傷導(dǎo)致假體柄遠(yuǎn)端再發(fā)骨折，1例髖關(guān)節(jié)脫位外展肌力減退。從本組比例分析術(shù)后效果差原因多為伴有內(nèi)科并發(fā)癥，術(shù)前檢測(cè)高危因素有助于預(yù)判術(shù)后患肢功能。

Fink等[8]前瞻性分析32例股骨假體周圍骨折(22例B2型和10例B3型)行非骨水泥型加長柄翻修，平均隨訪32個(gè)月，所有病例均獲得優(yōu)良結(jié)果無骨折不愈合和假體下沉。O'shea等[1]結(jié)合臨床和影像學(xué)回顧性分析22例患者(10例B2型和12例B3型)行非骨水泥型加長柄翻修，平均隨訪33.7個(gè)月，骨折愈合率為91%，18例優(yōu)，1例良，3例差[2]。本組病例中有5例出現(xiàn)假體下沉，下沉不到10 mm，1例后脫位，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道假體沉降和脫位率相近的[10]。同種異體骨移植不僅提供假體穩(wěn)定性，而且補(bǔ)充因B3型丟失的骨量促進(jìn)骨折愈合。

本組病例同種異體骨移植時(shí)用鋼絲和環(huán)抱器固定于股骨和假體周圍以增加其穩(wěn)定性，所有病例的隨訪結(jié)果顯示未見因骨移植帶來的不良反應(yīng)。雖然本研究存在著回顧性臨床數(shù)據(jù)，隨訪周期相對(duì)較短以及不是大樣本臨床病例，但是選用加長型非骨水泥型假體聯(lián)合應(yīng)用異體骨或鋼絲、環(huán)抱器等方法可以為股骨假體周圍骨折的愈合提供良好的穩(wěn)定性[11-12]。B2型和B3型股骨假體周圍骨折的治療相對(duì)棘手，本組病例型所用的加長型非骨水泥型假體不失為有效的治療方法。

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Clinical significance of uncemented long femoral stem prosthesis in the treatment of Vancouver type B femoral perprosthetic fractures.

YANG Er-ping1,PENG Hao2,DU Yuan-li1,LIANG Jie1.1.Department of Orthopedics,Three Gorges University People's Hospital,Yichang First People's Hospital,Yichang 443000,Hubei,CHINA;2.Department of Orthopedics,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,Hubei,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical results of femoral revision using an uncemented long femoral stems with wire or memory titanium alloy embracing fixator in the treatment of Vancouver type B2and B3periprosthetic femoral fractures.MethodsWe retrospectively reviewed 17 cases of periprosthetic femoral fracture treated with the uncemented long femoral stem prosthesis.Of these,eight cases were Vancouver type B2periprosthetic femoral fractures, and nine cases were Vancouver type B3periprosthetic femoral fractures.The clinical outcomes were assessed with Harris hip score.Radiological evaluations were conducted using Beals and Tower'criteria,and any complication during the follow-up period was recorded.ResultsThe average follow-up period was 41.7 months.The average Harris hip score was 68.2 at the final follow-up.All fractures were united.There was femoral stem subsidence less than 10 mm in 4 cases without an evidence of loosening both radiologically and clinically.The radiological results using Beals and Towers'criteria were excellent in eight cases,good in five and poor in four.ConclusionAn uncemented long femoral stem prosthesis with wire or memory titanium alloy embracing fixator provides a good fracture stability that promotes fracture healing and offers a successful solution for the management of Vancouver type B2and B3periprosthetic femoral fractures.

Periprosthetic femoral fractures;Vancouver type B uncemented long femoral stem prosthesis;Revision arthroplasty;Classification of fractures;Therapeutic effect

R63.42

A

1003—6350（2016）09—1436—

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.021

2015-12-17)

三峽大學(xué)自然科技基金(編號(hào)：KJ2015A043)

楊二平。E-mail：309144629@qq.com