李鋒，王飛

(嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外科，廣東 梅州 514031)

筋膜內(nèi)與筋膜間保留神經(jīng)的腹膜外腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)臨床療效比較

李鋒，王飛

(嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外科，廣東 梅州 514031)

目的 比較腹膜外腹腔鏡下筋膜內(nèi)與筋膜間保留神經(jīng)的前列腺癌根治術(shù)治療前列腺癌的臨床療效。方法回顧性分析嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2012年1月至2015年6月期間行保留神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)的80例患者的臨床資料，其中行筋膜間和筋膜內(nèi)保留神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)治療者各40例，分別設(shè)為筋膜間組和筋膜內(nèi)組，觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間、住院時間、病理分期、切緣陽性率，以及術(shù)后3個月時前列腺特異性抗原(PSA)水平，術(shù)后3個月、6個月時患者勃起功能和控尿功能。結(jié)果兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間及住院時間、術(shù)后3個月時PSA水平、病理分期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；切緣陽性率筋膜間組為15.00%，筋膜內(nèi)組為10.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3個月、術(shù)后6個月時，勃起功能正常率筋膜間組為25.00%、44.44%，低于筋膜內(nèi)組的47.50%、67.57%，控尿功能正常率筋膜間組為57.50%、72.22%，低于筋膜內(nèi)組的80.00%、91.89%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論腹膜外腹腔鏡下筋膜內(nèi)與筋膜間保留神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)治療術(shù)前勃起功能正常的早期局限性前列腺癌，療效相當(dāng)，但筋膜內(nèi)保留神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)在術(shù)后勃起功能及控尿功能恢復(fù)方面優(yōu)于筋膜間手術(shù)。

腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)；筋膜內(nèi)保留神經(jīng)；筋膜間保留神經(jīng)；療效

前列腺癌是男性常見的泌尿系腫瘤，隨著前列腺特異性抗原(PSA)檢測和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及普及，前列腺癌的檢出率逐年升高，目前對早期局限性前列腺癌的治療仍然以行根治術(shù)為宜。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)已經(jīng)在臨床上開展了20余年，被公認(rèn)治療效果可與開放性恥骨后前列腺癌根治術(shù)相當(dāng)[1-2]，而且具有出血少、切口美觀等優(yōu)勢，但臨床研究發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后會出現(xiàn)勃起功能障礙及尿失禁現(xiàn)象[3-6]，影響生活質(zhì)量，這一現(xiàn)象被認(rèn)為主要是術(shù)中未保留血管神經(jīng)束所致，因此保留血管神經(jīng)束的前列腺癌根治術(shù)逐漸受到臨床醫(yī)師重視，而目前保留血管神經(jīng)束的術(shù)式可分為筋膜間和筋膜內(nèi)，本文對兩種術(shù)式治療療效進(jìn)行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2012年1月至2015年6月期間行保留神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)的80例患者的臨床資料，其中行筋膜間和筋膜內(nèi)保留神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)治療者各40例，分別設(shè)為筋膜間組和筋膜內(nèi)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前病理確診為局限性前列腺癌；(2)術(shù)前勃起功能正常；(3)Gleason評分≤7分；(4)未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶；(5)PSA＜10 ng/mL；(6)均為同一組手術(shù)醫(yī)生行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無盆腔及前列腺手術(shù)史。(2)惡性肥胖、嚴(yán)重心肝腎等疾病無法進(jìn)行手術(shù)。筋膜間組患者年齡51～78歲，平均(66.32±4.78)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～27 kg/m2，平均(25.11±0.83)kg/m2；初始PSA為3～8 ng/mL，平均(5.52±0.65)ng/mL；術(shù)前勃起功能評分(24.85±1.04)分。筋膜內(nèi)組患者年齡55～79歲，平均(66.28±4.71)歲，體質(zhì)量指數(shù)18～27 kg/m2，平均(25.05±0.86)kg/m2；初始PSA為3～8 ng/mL，平均(5.55±0.61)ng/mL；術(shù)前勃起功能評分(24.78±1.09)分。兩組患者的年齡、體重指數(shù)、初始PSA、術(shù)前勃起功能評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 采用氣管插管下全麻，腹腔鏡操作Trocar在臍下1.0 cm處取1個、臍下2.0 cm腹直肌兩側(cè)各取1個、右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2.0 cm處取1個。筋膜間組：將前列腺表面脂肪、疏松結(jié)締組織、盆底筋膜等進(jìn)行分離，推開肛提肌，離斷恥骨前列腺韌帶對陰莖背深靜脈復(fù)合體縫扎，切開膀胱頸，將膀胱頸黏膜和前列腺進(jìn)行分離，游離精囊后找到輸精管進(jìn)行離斷，切開Denonvillers筋膜后層，在盆內(nèi)筋膜和前列腺筋膜間鈍性分離直至前列腺尖，游離前列腺，包括神經(jīng)血管束，在前列腺尖部切斷尿道，取出前列腺標(biāo)本后進(jìn)行尿道膀胱吻合，留置引流管后拔除Trocar，縫合切口。筋膜內(nèi)組：不做盆內(nèi)筋膜切開、不進(jìn)行恥骨前列腺韌帶離斷、不進(jìn)行背深靜脈結(jié)扎，不切開Denonvillers筋膜，是在筋膜和前列腺包膜前進(jìn)行鈍性分離，在3點(diǎn)和9點(diǎn)位置切開前列腺筋膜，分離血管神經(jīng)束，其余操作過程與筋膜間組操作相同。兩組均常規(guī)術(shù)后進(jìn)行導(dǎo)尿最少5 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間、住院時間、病理分期、切緣陽性率，術(shù)后3個月時PSA水平；術(shù)后3個月、6個月隨訪患者勃起功能、控尿功能變化。勃起功能根據(jù)男性健康問卷評估，得分≥22分為勃起功能正常[7]，控尿功能根據(jù)使用尿墊情況確定[7]：如每天需要2～3塊尿墊為輕度尿失禁，需要3塊以上為重度尿失禁。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間及住院時間、術(shù)后3個月時PSA比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的病理分期和切緣陽性率比較 兩組患者的病理分期和切緣陽性率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后勃起功能及控尿功能比較 術(shù)后3個月所有患者均獲得隨訪，術(shù)后6個月時筋膜間組失訪4例、筋膜內(nèi)組失訪3例，失訪率分別為10.00%、7.50%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.00，P＞0.05)；術(shù)后3個月、術(shù)后6個月時勃起功能正常率筋膜間組低于筋膜內(nèi)組(P＜0.05)，見表3；術(shù)后3個月、術(shù)后6個月時控尿功能正常率筋膜間組低于筋膜內(nèi)組(P＜0.05)，見表4。

表1 兩組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別筋膜間組筋膜內(nèi)組t值P值例數(shù)40 40手術(shù)時間(min) 100.94±32.74 95.85±36.91 0.65＞0.05術(shù)中出血量(mL) 85.82±32.50 90.12±25.97 0.65＞0.05術(shù)后引流時間(d) 3.04±0.26 3.09±0.22 0.93＞0.05住院時間(d) 8.15±0.35 8.10±0.29 0.70＞0.05術(shù)后3個月時PSA(ng/mL) 0.11±0.03 0.12±0.02 1.75＞0.05

表2 兩組患者的病理分期和切緣陽性率比較[例(%)]

表3 兩組術(shù)后勃起功能比較[例(%)]

表4 兩組術(shù)后控尿功能比較[例(%)]

3 討 論

前列腺癌是男性常見惡性腫瘤，在世界范圍內(nèi)位居新發(fā)腫瘤的第二位，在歐洲及北美國家發(fā)病率較高，我國發(fā)病率相對較低，但有逐年升高趨勢。前列腺癌腹腔鏡下手術(shù)治療已經(jīng)成為主流術(shù)式之一，具有微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但是部分患者在術(shù)后可出現(xiàn)勃起功能及控尿功能的異常，后研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)中保留血管神經(jīng)束后可明顯降低術(shù)后勃起功能及控尿功能異常的發(fā)生率，因此保留神經(jīng)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)已經(jīng)成為局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式。

保留神經(jīng)腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的治療適應(yīng)證[8]是T2及T2前臨床分期，并且術(shù)前確定無轉(zhuǎn)移，同時Gleason評分≤7分、PSA＜10 ng/mL，在手術(shù)中保留神經(jīng)操作相對難度較大，其難點(diǎn)在于前列腺后部的游離、陰莖背深靜脈復(fù)合體的處理、保留血管神經(jīng)束、尿道切斷等操作環(huán)節(jié)。在前列腺側(cè)后方有血管神經(jīng)束，如在筋膜內(nèi)進(jìn)行手術(shù)則需要在前列腺筋膜和包膜間分離，保留前列腺周圍筋膜，理論上這樣有利于保留更多的神經(jīng)纖維，但是由于要保留前列腺筋膜因此要減少包膜分離，理論上容易出現(xiàn)術(shù)后切緣陽性率可能增高的現(xiàn)象；筋膜間進(jìn)行手術(shù)則是在前列腺筋膜和肛提肌筋膜間分離，理論上可能形成前列腺側(cè)后方的血管神經(jīng)束損傷，對術(shù)后勃起功能及控尿功能形成影響。臨床上研究顯示，無論是筋膜間還是筋膜內(nèi)保留神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)均能起到良好治療療效，但是兩種術(shù)式孰優(yōu)孰劣一直存在爭議[9-11]。本研究對兩種術(shù)式治療療效進(jìn)行了對比研究，結(jié)果顯示在治療效果方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，尤其是切緣陽性率方面兩種術(shù)式基本接近，筋膜內(nèi)保留神經(jīng)術(shù)式并未明顯增加切緣陽性率，這可能是由于切緣陽性率高低容易受到多種因素影響，如醫(yī)生手術(shù)操作熟練程度等，而且臨床有研究報道也顯示筋膜內(nèi)保留神經(jīng)時不會增加切緣陽性率[12]，我院手術(shù)操作醫(yī)生在手術(shù)時能盡可能在保留神經(jīng)的同時完整切除局部病變組織，切緣陽性率相對于筋膜間手術(shù)無明顯增高，與以上報道結(jié)果一致。前列腺癌根治術(shù)后勃起功能及控尿功能的恢復(fù)是評價患者手術(shù)質(zhì)量的另一個指標(biāo)，也是前列腺癌手術(shù)治療目的之一，本研究對兩種術(shù)式后患者勃起功能及控尿功能恢復(fù)進(jìn)行了隨訪比較，結(jié)果顯示術(shù)后3個月、術(shù)后6個月時，勃起功能正常率筋膜間組為25.00%、44.44%，低于筋膜內(nèi)組的47.50%、67.57%，控尿功能正常率筋膜間組為57.50%、72.22%，低于筋膜內(nèi)組的80.00%、91.89%，提示筋膜內(nèi)保留神經(jīng)手術(shù)更利于術(shù)后勃起功能和控尿功能的恢復(fù)，與臨床相關(guān)報道結(jié)果一致[13-14]。

綜上所述，腹膜外腹腔鏡下筋膜內(nèi)與筋膜間保留神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)治療術(shù)前勃起功能正常的早期局限性前列腺癌，療效相當(dāng)，筋膜內(nèi)保留神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)在術(shù)后勃起功能及控尿功能恢復(fù)方面優(yōu)于筋膜間手術(shù)，在符合適應(yīng)證的條件下可考慮優(yōu)先采用筋膜內(nèi)保留神經(jīng)的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)進(jìn)行治療，但是要嚴(yán)格把握好手術(shù)適應(yīng)證，同時手術(shù)操作醫(yī)生要手術(shù)操作熟練，以降低切緣陽性率。由于本研究納入病例較少，同時無遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，因此是否在遠(yuǎn)期生存率等方面存在差異尚需要進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。

[1]楊虎,薛蔚.前列腺癌微創(chuàng)治療進(jìn)展[J].臨床泌尿外科雜志,2014, 29(7):638-643.

[2]Pate SC,Uhlman MA,Rosenthal JA,et al.Variations in the open market costs for prostate cancer surgery:a survey of US hospitals[J]. Urology,2014,83(3):626-631.

[3]Cormio L,Massenio P,Lucarelli G,et al.Hem-O-Lok clip:a neglected cause of severe bladder neck contracture and consequent urinary incontinence after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy [J].BMC Urology,2014,14(1):21.

[4]Dijkstra Eshuis J,Van den Bos TWL,Splinter R,et al.Effect of preoperative pelvic floor muscle therapy with biofeedback versus standard care on stress urinary incontinence and quality of life in men undergoing laparoscopic radical prostatectomy:a randomised control trial[J].Neurourology and Urodynamics,2015,34(2):144-150.

[5]Nam RK,Cheung P,Herschorn S,et al.Incidence of complications other than urinary incontinence or erectile dysfunction after radical prostatectomy or radiotherapy for prostate cancer:a population-based cohort study[J].The Lancet Oncology,2014,15(2):223-231.

[6]張靜,孫梅林.3D腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的護(hù)理配合[J].安徽醫(yī)藥,2015,19(1):179-180.

[7] Cappelleri JC,Rosen RC.The Sexual Health Inventory for Men (SHIM):a 5-year review of research and clinical experience[J].International Journal of Impotence Research,2005,17(4):307-319.

[8]Williams SB,Hu JC.Salvage robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy:indications and outcomes[J].World Journal of Urology,2013,31(3):431-434.

[9]Asimakopoulos AD,Pereira Fraga CT,Annino F,et al.Randomized comparison between laparoscopic and robot-assisted nerve-sparing radical prostatectomy[J].The Journal of Sexual Medicine,2011,8 (5):1503-1512.

[10]Hoshi A,Usui Y,Shimizu Y,et al.Dorsal vein complex preserving technique for intrafascial nerve-sparing laparoscopic radical prostatectomy[J].International Journal of Urology,2013,20(5):493-500.

[11]Khoder WY,Waidelich R,Buchner A,et al.Prospective comparison of one year follow-up outcomes for the open complete intrafascial retropubic versus interfascial nerve-sparing radical prostatectomy[J]. Springer Plus,2014,3(1):335.

[12]Khoder WY,Buchner A,Siegert S,et al.Oncological and functional results of open intrafascial radical prostatectomy[J].Urologe A, 2011,50(6):1106-1109.

[13]方烈奎,楊江根,袁謙,等.筋膜內(nèi)與筋膜間保留神經(jīng)的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后的功能恢復(fù)情況比較[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2015, 20(6):387-389.

[14]干思舜,徐丹楓,高軼,等.筋膜內(nèi)切除法在腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床泌尿外科雜志,2012,27(7):485-487.

Prospective case-control study of intrafascial versus interfascial nerve-sparing techniques in extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy for prostate cancer.

LI Feng,WANG Fei.Department of Surgery,the Affiliated Hospital of Medical College of Jiaying University,Meizhou 514031,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of intrafascial and interfascial nerve-sparing techniques in extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy for prostate cancer.MethodsThe clinical data of 80 patients, who underwent radical prostatectomy for prostate cancer from January 2012 to June 2015 in the Affiliated Hospital of Medical College of Jiaying University,were retrospectively analyzed.Forty cases underwent intrafascial nerve-sparing technique(intrafascial nerve-sparing group),and 40 cases underwent interfascial nerve-sparing technique(interfascial nerve-sparing group).The operation time,intraoperative blood loss,postoperative drainage time,hospitalization time, postoperative pathologic staging,positive rate of resection margin,the level of prostate specific antigen(PSA)at 3 months after operation,erectile function and urinary continence function at 3 months and 6 months after operation were observed.ResultsThere was no significant difference in the operation time,intraoperative blood loss,postoperative drainage time,hospitalization time,postoperative pathologic staging and the level of prostate specific antigen(PSA)at 3 months after operation between the two groups(P＞0.05);the positive rate of resection margin of the interfascial nerve-sparing group and the intrafascial nerve-sparing group were 15.00%and 10.00%,respectively,and the difference was not statistically significant(P＞0.05);the erectile function and urinary continence function at 3 months and 6 months after operation in the interfascial nerve-sparing group were 25.00%,44.44%,57.50%and 72.22%,respectively, which were significantly lower than 47.50%,67.57%,80.00%and 91.89%in the intrafascial nerve-sparing group(P＜0.05).ConclusionThe clinical efficacy of bilateral intrafascial and interfascial nerve-sparing techniques in extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy for prostate cancer are almost the same,while intrafascial nerve-sparing techniques is superior to interfascial nerve-sparing techniques in postoperative erectile function and urinary function recovery.

Laparoscopic radical prostatectomy;Intrafascial nerve-sparing;Interfascial nerve-sparing;Clinical efficacy

R737.25

A

1003—6350（2016）24—4017—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.24.019

2016-07-31)

廣東省梅州市科技計劃項(xiàng)目（編號：2014B126）

李鋒。E-mail：lxuan655@163.com