王曉君

(湖北省婦幼醫(yī)院內(nèi)科，武漢市 430070，E-mail：xjwang1962@126.com)

臨床創(chuàng)新

以產(chǎn)后肺炎為首診的亞臨床原發(fā)性干燥綜合征繼發(fā)低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒3例分析

王曉君

(湖北省婦幼醫(yī)院內(nèi)科，武漢市 430070，E-mail：xjwang1962@126.com)

目的 探討以剖宮產(chǎn)后肺炎為首診的亞臨床原發(fā)性干燥綜合征(PSS)繼發(fā)低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒(Ⅰ型RTA)的臨床特點(diǎn)、診斷及治療。方法 報(bào)告3例亞臨床PSS繼發(fā)Ⅰ型RTA，均以剖宮產(chǎn)后肺炎為首診表現(xiàn)，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)其臨床特點(diǎn)及診療方法，分析其誘因。結(jié)果 3例產(chǎn)婦于剖宮產(chǎn)后1周左右出現(xiàn)發(fā)熱，肺部CT提示肺炎；出現(xiàn)無癥狀性低血鉀，補(bǔ)充氯化鉀后血鉀不回升，伴血氯升高，且尿pH、鈣高，血pH低而臨床無酸中毒的表現(xiàn)；2例有齲齒，1例腎結(jié)石，3例均有轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶高，臨床無口干、酸中毒表現(xiàn)，但唾液或唇腺檢查異常，符合亞臨床PSS繼發(fā)不完全性Ⅰ型RTA，及時(shí)給予潑尼松及補(bǔ)鉀等治療均治愈。結(jié)論 致肺炎的病原微生物可能與亞臨床PSS有關(guān)。產(chǎn)后一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦存在血尿pH、血電解質(zhì)及尿鈣異常，應(yīng)及時(shí)作唾液或唇腺檢查，以避免亞臨床PSS繼發(fā)不完全性Ⅰ型RTA漏診及誤診，以獲得更佳的母嬰結(jié)局。

遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒；Ⅰ型；繼發(fā)性；原發(fā)性干燥綜合征；亞臨床；肺炎；剖宮產(chǎn)

低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒(renal tubular acidosis，RTA)又稱為Ⅰ型RTA，原發(fā)性干燥綜合征(primary Sj?gren′s syndrome，PSS) 繼發(fā)Ⅰ型RTA臨床較常見，但以剖宮產(chǎn)術(shù)后肺炎為首診的繼發(fā)于亞臨床PSS的不完全性Ⅰ型RTA病例卻罕有報(bào)告。在孕產(chǎn)婦中一旦該癥被漏、誤診，可能耽誤病情，造成不良妊娠結(jié)局，影響母嬰預(yù)后。因此，筆者通過收集3例獲治愈且母嬰預(yù)后均佳的以剖宮產(chǎn)術(shù)后肺炎為首診的繼發(fā)于亞臨床PSS的不完全性Ⅰ型RTA患者的臨床資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)及診療方法，分析其誘因，以避免該病的漏診、誤診，使得該類患者在孕前得到更早診斷與治療，并獲得最佳母嬰結(jié)局。

1 臨床資料

產(chǎn)婦1：27歲，因?qū)m頸瘢痕于2014年4月8日在我院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)(分娩時(shí)孕39周)，手術(shù)順利，母嬰一般情況良好，產(chǎn)后正常哺乳，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素(靜脈滴注頭孢替唑，4 g/d)3 d。術(shù)后第6天發(fā)熱，體溫38.4℃，無畏寒，無流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無肛門墜脹，無尿道刺激征，無乳房脹痛及異常惡露；產(chǎn)科檢查：腹部手術(shù)切口未見異常，無腹部(包括宮底、宮旁及附件)壓痛及觸痛，附件未觸及包塊，輸卵管不增粗，子宮活動不受限，宮頸移動無疼痛；既往體健，否認(rèn)自身免疫性及腫瘤疾病史，孕期及術(shù)前查肝腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)均無異常。結(jié)合病史及以上臨床特點(diǎn)，排除產(chǎn)褥期感染，遂以“不明原因發(fā)熱”轉(zhuǎn)入內(nèi)科繼續(xù)診治，轉(zhuǎn)入前給予物理降溫等對癥處理，未作其他特殊治療。轉(zhuǎn)入時(shí)體格檢查：體溫38.2℃，血壓104/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸22次/min，咽部稍紅，齲齒1枚，心率87次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音稍粗，未聞及啰音，乳腺未捫及腫塊或硬結(jié)，余查體無異常。輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.2×109/L，中性粒細(xì)胞比例78%；C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)55 mg/L(分娩后產(chǎn)婦正常參考值為≤48 mg/L)；肝功能(ALT)58 U/L，AST 60 U/L；心肌酶肌酸激酶 (creatine kinase，CK)160 U/L；電解質(zhì)血鉀3.2 mmol/L，血鈣1.91 mmol/L，氯110.5 mmol/L；尿常規(guī)正常；血培養(yǎng)陰性，流感病毒、EB病毒、肺炎支(衣)原體IgG、IgM均為陰性；腎臟B超無異常；胸部CT提示右下肺斑片狀炎癥浸潤陰影，符合肺炎。診斷：肺炎。經(jīng)靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦(2 g/次，1次/8 h)及同時(shí)口服氯化鉀緩釋片(1 g/次，2次/d ) 等對癥治療7 d，復(fù)查胸部CT提示肺部炎癥基本吸收；抗感染治療3 d后體溫降至正常，3 d后復(fù)查ALT 70 U/L，AST 68 U/L，CK 170 U/L，血鉀3.3 mmol/L，血鈣0.97 mmol/L，氯112.4 mmol/L，血pH 7.25，尿pH 7.6，尿鈣7.9 mmol/24 h(正常參考值為2.5～7.5 mmol/24 h)，遂進(jìn)一步檢測相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示抗干燥綜合征A抗原(Sj?gren′s syndrome A antigen，SSA)抗體陽性，抗干燥綜合征B抗原(Sj?gren′s syndrome B antigen，SSB)抗體陰性，IgG 17.8 g/L(正常參考值為7.2～16.9 g/L)，唾液靜態(tài)流率陽性，符合亞臨床PSS繼發(fā)不完全性Ⅰ型RTA的診斷。治療：停止哺乳，給予潑尼松片30 mg/d，晨起頓服，連續(xù)服用8周后逐漸減量(每周減10%)，直至每日5 mg維持；同時(shí)口服10%枸櫞酸鉀溶液(20 ml/次，3次/d)，治療約2周后復(fù)查血電解質(zhì)及血、尿pH值、尿鈣等均恢復(fù)正常，抗SSA抗體轉(zhuǎn)陰，隨訪1年，患者病情穩(wěn)定。

產(chǎn)婦2：28歲，因胎兒臀位于2015年5月10日在我院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)(分娩時(shí)孕39+1周)，手術(shù)順利，母嬰一般情況良好，產(chǎn)后正常哺乳，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素(靜脈滴注頭孢西丁4 g/d)3 d。術(shù)后第7天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，無畏寒，少許流涕，無鼻塞、咽痛、咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，亦無肛門墜脹、尿道刺激征、乳房脹痛等，惡露正常；產(chǎn)科檢查：腹部手術(shù)切口未見異常，無宮底、宮旁及附件壓、觸痛，附件未觸及包塊，輸卵管不增粗，子宮活動不受限、宮頸移動無疼痛；既往體健，否認(rèn)自身免疫性疾病、腫瘤等家族遺傳性疾病史，孕期及術(shù)前檢查肝腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)均正常；胸部CT示雙下肺小片狀炎性陰影。結(jié)合病史及以上臨床特點(diǎn)，排除產(chǎn)褥期感染，僅給予物理降溫等對癥處理，于發(fā)熱第8天以“肺炎”轉(zhuǎn)入內(nèi)科繼續(xù)診治。轉(zhuǎn)入時(shí)體格檢查：體溫38.5℃，血壓110/72 mmHg，呼吸24次/min，咽部充血，心率90次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音粗糙，未聞及啰音，乳腺未捫及硬結(jié)或膿腫，亦無壓痛，腹部手術(shù)切口愈合，余查體無異常。輔助檢查：血常規(guī)WBC 7.3×109/L，中性粒細(xì)胞比值78%；CRP 61 mg/L；肝功能ALT 69 U/L，AST 67 U/L；心肌酶CK 169 U/L；電解質(zhì)血鉀3.3 mmol/L，血鈣1.94 mmol/L，氯109.7 mmol/L；尿常規(guī)正常；血培養(yǎng)陰性，流感病毒、EB病毒、肺炎支(衣)原體IgM、IgG均為陰性；腎臟B超示雙腎小結(jié)石。診斷：肺炎。經(jīng)靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦(2 g/次，1次/8 h)、氯化鉀(1.5 g/d，1次/d)及口服氯化鉀緩釋片(1 g/次，2次/d )8 d后，體溫正常，復(fù)查胸部CT提示肺部炎癥消退，復(fù)查ALT 78 U/L，AST 67 U/L，CK 181 U/L，血鉀3.2 mmol/L，血鈣0.96 mmol/L，氯116.3 mmol/L，血pH 7.30，尿pH 7.8，尿鈣8.5 mmol/24 h，檢測抗SSA、抗SSB均呈陽性，IgG 19.8 g/L，唾液靜態(tài)流率陰性，唇腺活檢示小唾液腺組織淋巴細(xì)胞浸潤，符合亞臨床PSS繼發(fā)不完全性Ⅰ型RTA的診斷。治療：停止哺乳，給予潑尼松片30 mg/d，晨起頓服，連續(xù)8周后逐漸減量(每周減10%)，直至每日5 mg維持；同時(shí)口服枸櫞酸合劑(20 ml/次，3次/d)及10%枸櫞酸鉀溶液(20 ml/次，3次/d)，治療約2周復(fù)查血?dú)夥治?、電解質(zhì)、尿pH值、尿鈣等指標(biāo)均恢復(fù)正常，抗SSA、SSB抗體轉(zhuǎn)陰，隨訪1年，患者病情穩(wěn)定。

產(chǎn)婦3：28歲，因胎兒臍帶過短于2016年2月17日在本院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)(分娩時(shí)孕38+6周)，手術(shù)順利，母嬰一般情況良好，產(chǎn)后正常哺乳，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用頭孢夫辛(4 g/d，1次/d)及奧硝唑(1 g/d，1次/d)靜脈滴注3 d。術(shù)后第5天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.3℃，無畏寒，無流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，未訴肛門墜脹、尿痛、乳房脹痛等，惡露正常；產(chǎn)科檢查：腹部手術(shù)切口未見異常，無宮底、宮旁及附件壓、觸痛，附件未觸及包塊，輸卵管不增粗，子宮活動不受限，宮頸移動無疼痛，下肢無腫痛；既往體健，無自身免疫性疾病、腫瘤等家族遺傳性疾病史，孕期及術(shù)前查肝腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)均正常。結(jié)合病史及以上臨床特點(diǎn)，排除產(chǎn)褥期感染，科給予物理降溫等對癥處理。遂于發(fā)熱第6天以“不明原因發(fā)熱”轉(zhuǎn)入內(nèi)科繼續(xù)診治。轉(zhuǎn)入時(shí)體格檢查：T38.3℃，血壓114/76 mmHg，呼吸23次/min，乳腺無觸壓痛，咽部紅，齲齒2枚，心率88次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，左肺(背部)呼吸音減低，雙肺未聞及啰音，腹部手術(shù)切口愈合良好，余查體無異常。輔助檢查：血常規(guī)WBC 7.9×109/L，中性粒細(xì)胞80%；CRP 70 mg/L；肝功能ALT 76 U/L，AST 65 U/L；心肌酶CK 179 U/L；電解質(zhì)血鉀3.4 mmol/L，血鈣2.0 mmol/L，氯112.2 mmol/L；尿常規(guī)正常，血培養(yǎng)及流感病毒、EB病毒、肺炎支(衣)原體IgM、IgG均為陰性；腎臟B超無異常，胸部CT提示左下肺野呈小葉狀炎性浸潤影，左肋膈角積液，符合肺炎。診斷：肺炎。經(jīng)靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦(2 g/次，1次/8 h)、氯化鉀(1.5 g/d，1次/d)及口服氯化鉀緩釋片(1 g/次，2次/d )7 d后，患者體溫正常，復(fù)查胸部CT提示肺部炎癥大部分吸收，ALT 80 U/L，AST 71 U/L，CK 189 U/L，血鉀3.4 mmol/L，血鈣0.95 mmol/L，氯117.0 mmol/L，血pH 7.32，尿pH 7.7，尿鈣8.0 mmol/24 h，查抗SSA、抗SSB均陰性，IgG 20.7 g/L，唾液靜態(tài)流率陽性，符合亞臨床PSS繼發(fā)不完全性Ⅰ型RTA的診斷。治療：停止哺乳，給予潑尼松片30 mg/次，晨起頓服，連續(xù)8周后逐漸減量(每周減10%)，直至每日5 mg維持。同時(shí)口服10%枸櫞酸鉀溶液(20 ml/次，3次/d)及枸櫞酸合劑(20 ml/次，3次/d)。治療約3周復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)及尿pH值、尿鈣等恢復(fù)正常，抗SSA、SSB抗體仍陰性，隨訪患者病情穩(wěn)定。

2 討 論

本文中3例產(chǎn)婦均為年輕女性，既往體健，否認(rèn)自身免疫性及腫瘤疾病史，孕期及術(shù)前查肝腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)均無異常，以剖宮產(chǎn)后不明原因發(fā)熱為首診表現(xiàn)，肺部CT均提示肺炎，且給予抗生素治療后體溫均能恢復(fù)正常，肺部CT提示炎癥吸收好轉(zhuǎn)，考慮發(fā)熱的原因?yàn)榉窝?。在抗感染治療過程中，出現(xiàn)無癥狀性低鉀，補(bǔ)充氯化鉀后血鉀不回升，伴血氯升高，且尿pH、鈣高，血pH低而臨床無酸中毒的表現(xiàn)，故考慮為不完全性Ⅰ型RTA。國內(nèi)有學(xué)者報(bào)告30%～50%的PSS患者有腎損害，主要表現(xiàn)為Ⅰ型RTA[1]。因此，雖然3例產(chǎn)婦均缺乏口干、干燥性角結(jié)膜炎等PSS患者最常見的唾液腺、淚腺等受累的癥狀，但考慮其均為女性，且在剖宮產(chǎn)后約1周以患肺炎發(fā)病，有齲齒、腎結(jié)石及肝轉(zhuǎn)氨酶、CK高等非特異性表現(xiàn)，遂作唾液和唇腺檢查，最終確診亞臨床PSS繼發(fā)不完全性Ⅰ型RTA。3例產(chǎn)婦兩次查肝轉(zhuǎn)氨酶、CK高，不能僅解釋為應(yīng)用抗生素、手術(shù)損傷骨骼肌所致，更可能與亞臨床PSS累及肝臟有關(guān)。因此，對于妊娠期和產(chǎn)后婦女(包括計(jì)劃懷孕婦女)，一旦出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，要積極排除PSS等相關(guān)自身免疫性疾病。

此外，我們推測感染可能為此3例病例的誘因，并與妊娠期和產(chǎn)后激素水平的變化協(xié)同作用，使亞臨床、隱匿或不典型的PSS顯性化[2]，但具體機(jī)制不明。手術(shù)、分娩后孕婦由于體力難以恢復(fù)，加之其他多種因素的綜合作用，發(fā)生院內(nèi)感染的概率增加[3]，本文3例產(chǎn)婦均存在院內(nèi)獲得性肺炎，除發(fā)熱外，臨床并無明顯呼吸道癥狀，因此，在排除產(chǎn)褥期感染等的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)作肺部影像學(xué)檢查，以避免延誤產(chǎn)婦肺部感染的診斷與處理。近年有研究顯示，感染(主要是細(xì)菌感染)可致血清白蛋白濃度降低、WBC增加、炎性因子釋放，感染性抗原誘導(dǎo)自身抗體產(chǎn)生并形成循環(huán)免疫復(fù)合物[4]。此外，亦有臨床研究顯示PSS可能與幽門螺桿菌密切相關(guān)[5]。本文3例病例發(fā)生RTA前均有有發(fā)熱等病毒感染的前驅(qū)癥狀，故不能排除亞臨床PSS繼發(fā)Ⅰ型RTA與病毒的關(guān)系。有學(xué)者指出，EB病毒感染參與PSS發(fā)病[6]，能促發(fā)自身免疫性唾液腺炎。目前研究表明，病毒可能直接感染腺體和(或)腺外組織細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)自我復(fù)制而致細(xì)胞損害；病毒感染激活固有免疫應(yīng)答，通過巨噬細(xì)胞的作用清除病毒和受感染的細(xì)胞；適應(yīng)性免疫應(yīng)答被激活，通過T淋巴細(xì)胞清除病毒和受感染的細(xì)胞[7]。本文3例患者的WBC水平均不高，可能與免疫和補(bǔ)體介導(dǎo)的粒細(xì)胞減少有關(guān)[8]。

總之，亞臨床PSS起病更隱匿[9]，雖然癥狀輕微，但臟器病變較重[10]，特別是對以單一腺外表現(xiàn)為首發(fā)的育齡期婦女，不易被重視而致漏、誤診而延誤治療。對此，臨床醫(yī)生需重視，要打破慣性思維，詳細(xì)了解病情，并及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，診斷、干預(yù)越早患者預(yù)后越好。本文3例產(chǎn)婦如能在孕前更早得以診療，其治療效果或許更佳，亦對母嬰結(jié)局更有利。而肺炎及其致病微生物與PSS的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

[1] 陳志偉.重視原發(fā)性干燥綜合癥的腺體外表現(xiàn)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2013,2(2):5-7,27.

[2] 郭宏霞,楊 孜.自身免疫性疾病與病理妊娠[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,30(6):489-492.

[3] 李冠芳.降低剖宮產(chǎn)術(shù)后院內(nèi)感染的護(hù)理體會[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(11):753-754.

[4] 張玉梅,鄭亞安.郭治國,等.急診腦梗死患者發(fā)病與期前感染的關(guān)系研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(10A):3 332-3 335.

[5] 柳貴梅,周血蓮,趙巧鳳,等.幽門螺桿菌感染與風(fēng)濕性疾病的關(guān)系初探[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2015,21(4):304,311.

[6] 李 華,王吉波,王麗芹.干燥綜合征患者EB病毒感染分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(24):6 154-6 155,6 176.

[7] 鄢慧民.黏膜上皮細(xì)胞:病毒侵染與機(jī)體免疫的初始交匯處[J].生命科學(xué),2016,29(2):248-257.

[8] 任 敏,武加標(biāo),肖菁.干燥綜合征并粒細(xì)胞缺乏一例報(bào)告[J].臨床誤診誤治,2011,24(1):42-43.

[9] 丁 波,李冬梅.繼發(fā)于干燥綜合征的腎小管性酸中毒并發(fā)腎性尿崩癥1例報(bào)告[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2014,34(5):521-522.

[10]張志學(xué),陳立捷,李明靜,等.神經(jīng)肌肉電圖在原發(fā)性干燥綜合征周圍神經(jīng)病變診斷中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國綜合臨床,2015,31(7):670-672.

王曉君(1962～)，男，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：妊娠內(nèi)科疾病診斷與處理。

R 692.6

B

0253-4304(2016)12-1762-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.38

2016-06-21

2016-09-12)