葛慶輝，楊　麗 綜述，徐菲莉△ 審校

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心，烏魯木齊 830099)

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·綜述·

缺血修飾清蛋白臨床應(yīng)用與研究進(jìn)展*

葛慶輝1,2，楊麗2綜述，徐菲莉2△審校

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心，烏魯木齊 830099)

缺血修飾清蛋白；急性冠狀動(dòng)脈綜合征；心肌缺血

缺血修飾清蛋白(IMA)是機(jī)體缺血時(shí)血清清蛋白末端序列發(fā)生改變所形成的生化產(chǎn)物，其可在心肌缺血早期診斷，與其他生化標(biāo)志物聯(lián)合檢測能提高急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(ACS)的診斷價(jià)值，以及對ACS的預(yù)后情況具有較高的臨床意義。但I(xiàn)MA有診斷時(shí)間窗窄、特異性不高的特點(diǎn)，限制其在臨床的廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)就IMA的臨床研究現(xiàn)狀及其應(yīng)用前景作一綜述。

1　IMA的形成機(jī)制

Bar-Or等[1]首次發(fā)現(xiàn)IMA，IMA是血清清蛋白氨基末端序列2～3個(gè)氨基酸缺失或乙酰化形成的產(chǎn)物。人血清清蛋白(HSA)是一種循環(huán)蛋白，在肝臟合成，其氨基末端序列為人類所特有，是過渡金屬離子，包括銅離子、鈷離子、鎳離子的主要結(jié)合位點(diǎn)。當(dāng)機(jī)體缺血時(shí)，局部組織的血液與氧供應(yīng)減少，無氧代謝增加，乳酸堆積，局部pH降低，導(dǎo)致銅離子從清蛋白中釋放出來，致使羥自由基OH增多，羥自由基破壞HSA，形成IMA。

2　IMA的反應(yīng)原理

健康者HSA可與游離鈷離子牢固結(jié)合，致使血清游離的鈷離子降低；但I(xiàn)MA的氨基末端由于被修飾與游離鈷離子的結(jié)合能力降低，鈷離子濃度增高，通過二硫代蘇糖醇比色法測定反應(yīng)體系中游離鈷離子水平，反映HSA與鈷離子的結(jié)合能力(ACB)，間接反映IMA水平[2]。魯鴻昊等[3]以ACB為原理應(yīng)用長沙頤康的試劑盒、質(zhì)控、校標(biāo)液，采用羅氏7600全自動(dòng)生化分析儀器檢測批內(nèi)、批間精密度(CV)均小于3%，低值、高質(zhì)控準(zhǔn)確率分別為99.95%、99.98%。

3　IMA在心源性疾病中的應(yīng)用與研究

3.1IMA在ACS中的應(yīng)用價(jià)值及意義據(jù)相關(guān)報(bào)道，IMA在心肌缺血發(fā)作后5～10 min即可升高，可幫助臨床早期確診缺血，早期干預(yù)治療，改善患者的預(yù)后與減少病死率[4]。陳國平等[5]通過胸痛發(fā)作2 h內(nèi)的83例ACS患者發(fā)現(xiàn)，ACS組IMA水平明顯高于對照組。若以ACB<83 U/mL作為診斷急性心肌缺血的cut off值，此時(shí)IMA的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值分別為84.3%、90.0%、89.7%、84.7%。研究結(jié)果表明，IMA是ACS的早期敏感指標(biāo)，是評價(jià)早期出現(xiàn)的可逆性心肌缺血的生化標(biāo)志物。丁愛華等[6]對80例ACS及60例因胸痛入院的非缺血性心臟病患者觀察，IMA臨界值為63.6 U/mL時(shí)，IMA檢測的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值分別為81.27%、86.58%、84.19%和82.57%，IMA可作為早期診斷心肌缺血的敏感標(biāo)志物。 楊曙光等[7]研究50例ACS與50例慢性穩(wěn)定型心絞痛、50例非缺血性心臟病患者在胸痛發(fā)作3 h內(nèi)的血清IMA水平，結(jié)果顯示ACS組IMA明顯高于慢性穩(wěn)定型心絞痛組和對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ACB為83 U/mL時(shí)，診斷急性心肌缺血的敏感性和特異性分別為74.0%和86.0%。李艷君等[8]對35例胸痛發(fā)作6 h內(nèi)ACS患者進(jìn)行IMA測定，ACS組IMA值明顯高于非缺血性胸痛組與健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。謝琳等[9]觀察48例入院24 h內(nèi)ACS患者的IMA水平，發(fā)現(xiàn)ACS組和對照組IMA濃度分別為(79.2±5.2)、(69.9±9.2)U/mL,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，當(dāng)臨界值為80.0 U/mL時(shí)，敏感性、特異性、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值分別為81.1%、72.2%、61.0%、89.0%。Kountana 等[10]證實(shí)IMA作為生化標(biāo)志物對急性胸痛患者排出UA的陰性預(yù)測值優(yōu)于心電圖。 Van Belle等[11]通過對471例AMI患者入院24 h內(nèi)IMA水平進(jìn)行檢測，提示IMA無論是多變量因素及單因素變量方面都是一個(gè)強(qiáng)大且獨(dú)立，可長期預(yù)測心臟不良結(jié)果，有助于積極的醫(yī)療管理。但I(xiàn)MA作為短期預(yù)測心臟不良結(jié)果尚不明確，有待進(jìn)一步考證。

3.2IMA與其他生化標(biāo)志物聯(lián)合檢測心源性疾病的應(yīng)用與研究Patil等[12]發(fā)現(xiàn)IMA和TNI對ACS患者診斷的敏感性和特異性分別為88%、93%與87%、75%，兩者聯(lián)合檢測靈敏性升至96%。詹倫琴等[13]對205例因胸痛入院的患者在胸痛發(fā)作3 h內(nèi)進(jìn)行IMA、心肌肌鈣蛋白T (cTnT)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)檢測，提示IMA診斷ACS敏感性與特異性分別為58.8%與60.9%，敏感性高于cTnT、CK、CK-MB，但特異性低于上述3項(xiàng)指標(biāo)，若將4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測敏感性與特異性分別上升至60.3%與97.1%。崔麗艷等[14]對108例胸痛患者的ACS組82例與非心肌缺血性胸痛(NICP)組26例進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，所有患者均在胸痛發(fā)作12 h內(nèi)采血進(jìn)行IMA與心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)檢測，結(jié)果顯示IMA、H-FABP的敏感性分別為89.0%與82.9%，2項(xiàng)聯(lián)合檢測的敏感性顯著增高至96.3%，與2個(gè)單項(xiàng)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Sifakis等[15]對208例胸痛患者進(jìn)行IMA、心肌肌鈣蛋白(cTn)及心電圖檢查，表明IMA對ACS的確診率為92%，其敏感性是cTn的4倍，心電圖的2倍。當(dāng)IMA與心肌損傷標(biāo)志物及心電圖聯(lián)合檢測，診斷ACS的敏感性、特異度、診斷率均有所提高。

3.3IMA在ACS分組中的研究與意義王駿等[16]通過對163例ACS患者，66例NST患者、30例ST患者、67例UA患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)3組之間IMA水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但與質(zhì)控組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Reddy等[17]對89例出現(xiàn)胸痛癥狀入院6 h內(nèi)的患者進(jìn)行研究，其中ST段抬高性心肌梗死組26例、NST段抬高性心肌梗死組14例、UA 25例、NICP 24例，4組進(jìn)行IMA測定，結(jié)果表明UA組與NICP組，AMI組與NICP組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但UA組與NST段抬高性心肌梗死組，UA組與ST段抬高性心肌梗死組之間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。蔣曉欽等[18]對85例ACS的患者觀察分為UA 32例，ST段抬高性心肌梗死16例，IMA與健康對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。余平安等[19]將127例已確診為ACS的患者及健康對照組之間進(jìn)行IMA比較，UA組、NST組、ST組IMA明顯高于健康對照組(P<0.05)，UA組、NST組、ST組IMA水平依次升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.4IMA在ACS預(yù)后的相關(guān)性研究據(jù)相關(guān)報(bào)道，IMA與ACS的預(yù)后有關(guān)。Bali等[20]通過對79例NST抬高性心肌梗塞的1年隨訪結(jié)果證實(shí)，IMA是1年不良心血管事件 (MACE)的獨(dú)立預(yù)測因素。Aparci等[21]研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者的IMA水平顯著高于穩(wěn)定型心絞痛患者與健康者，當(dāng)ACS患者IMA>477 U/mL時(shí),病死率明顯高于IMA<477 U/mL，運(yùn)用COX回歸模型得出：IMA除高血壓、糖尿病、年齡等ACS 1年后發(fā)生MACE的獨(dú)立因素，結(jié)果顯示，IMA是ACS預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)。嚴(yán)山等[22]將312例ACS患者根據(jù)IMA的ROC最佳cut off值61.9 U/mL分成2組，IMA>61.9 U/mL的患者1年內(nèi)發(fā)生MACE的概率顯著高于IMA<61.9U/mL者，所以IMA是ACS預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)。

4　IMA在非心源性疾病中的應(yīng)用與研究

Dumlu等[23]對65例平均年齡(31.4±12.1)歲的急性闌尾炎患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)患者IMA顯著高于30例質(zhì)控組(P<0.05)。Li等[24]觀察110例不同程度的一氧化碳中毒患者，入院2 h內(nèi)IMA與30例質(zhì)控組比較，明顯高于質(zhì)控組(P<0.05)。Gothe等[25]對60例健康但有吸煙習(xí)慣者進(jìn)行觀察，并按抽煙習(xí)慣分為Betel組、Gutkha組、Smokers組、Mixed組，結(jié)果提示4組IMA依次遞升，且高于質(zhì)控組(P<0.05)，表明血清IMA升高與氧化應(yīng)激有關(guān)，IMA可作為煙草氧化應(yīng)激的早期標(biāo)志物。Kirboga等[26]對22例2型糖尿病引起的白內(nèi)障患者與22例非2型糖尿病白內(nèi)障者比較，前者IMA高于后者(P<0.05)，血清IMA水平可作為該病變進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。

5　結(jié)束語

目前，IMA在臨床應(yīng)用所面臨的問題包括不同性別及種族的參考范圍無統(tǒng)一規(guī)定，無統(tǒng)一的校準(zhǔn)品。IMA特異性不高，心源性缺血與非心源性缺血均可導(dǎo)致其升高。盡管存在這些不足，但相信隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，IMA將會(huì)展現(xiàn)越來越廣闊的應(yīng)用前景。

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國家高技術(shù)研究發(fā)展“863”計(jì)劃(2011AA02A111)。

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