李富國

(遂平縣仁安醫(yī)院 外科 河南 駐馬店 463100)

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腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石58例臨床體會(huì)

李富國

(遂平縣仁安醫(yī)院 外科 河南 駐馬店 463100)

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床效果。方法 回顧性分析2009年10月至2015年8月遂平縣仁安醫(yī)院收治的58例膽總管結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果 57例順利完成腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽道探查取石術(shù)，1例膽總管結(jié)石合并膽總管下端梗阻，疑胰頭占位，年齡偏大，行膽腸吻合術(shù)。手術(shù)時(shí)間為(115±26)min，術(shù)中出血量為(35±15)ml，術(shù)后平均住院7 d，取出結(jié)石1～27枚。術(shù)后2例發(fā)現(xiàn)殘石，6周后經(jīng)T管竇道膽道鏡取石。有2例發(fā)生膽漏，100～120 ml/d，引流5～7 d漸少拔除。隨訪5～46個(gè)月，1例膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，無膽管狹窄、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石安全、可行、創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高。

膽總管結(jié)石；腹腔鏡；膽道鏡；膽總管探查

膽總管結(jié)石為肝膽外科常見病之一，是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端，典型臨床表現(xiàn)為上腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸等。近年來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于膽總管結(jié)石的治療。隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石效果逐漸得到認(rèn)可。本文對(duì)58例膽總管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年10月至2015年8月遂平縣仁安醫(yī)院收治的58例膽總管結(jié)石患者，其中合并膽囊結(jié)石45例。術(shù)前確診54例，LC術(shù)中探查膽總管發(fā)現(xiàn)結(jié)石4例。其中男28例，女30例，年齡為22～80歲，病程為6個(gè)月～20 a，均有右上腹疼痛發(fā)作史，20例有不同程度的寒顫發(fā)熱表現(xiàn)，6例曾有胰腺炎發(fā)作史。術(shù)前均行B超、CT檢查，3例行MRCP。4例術(shù)前未查出膽總管結(jié)石。合并糖尿病9例，冠心病3例。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，患者取頭高腳低、左傾位，常規(guī)三孔法，其中10例肥胖患者采取4孔法，氣腹壓力13～14 mm Hg。對(duì)于合并膽囊結(jié)石者，首先切除膽囊；對(duì)于再次手術(shù)者，仔細(xì)分離腹腔粘連，尋找膽總管，保護(hù)好胃、十二指腸、結(jié)腸等。找到膽總管并穿刺證實(shí)后切開約10～15 mm，全部采用膽道鏡探查取石，一期縫合膽總管切口10例，1例疑胰頭占位，改膽腸吻合術(shù)。常規(guī)于小網(wǎng)膜孔處放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

57例順利完成腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽道探查取石術(shù)，1例膽總管結(jié)石合并膽總管下端梗阻，疑胰頭占位，年齡偏大，行膽腸吻合術(shù)。手術(shù)時(shí)間為(115±26)min，術(shù)中出血量為(35±15)ml，術(shù)后平均住院7 d，取出結(jié)石1～27枚。術(shù)后2例發(fā)現(xiàn)殘石，6周后經(jīng)T管竇道膽道鏡取石。有2例發(fā)生膽漏，100～120 ml/d，引流5～7 d漸少拔除。隨訪5～46個(gè)月，1例膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，無膽管狹窄、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 手術(shù)方式 膽總管、膽囊結(jié)石是肝膽外科常見疾病，發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)。目前處理方法：①開腹膽囊切除+膽總管探查取石+T管引流；②腹腔鏡膽囊切除術(shù)+術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)取石術(shù)；③腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)。理論上講，LC聯(lián)合EST是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石較合理的微創(chuàng)方法，無需切開膽總管，具有患者康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但也有一定的缺陷。EST對(duì)于高位膽總管大結(jié)石(直徑大于2 cm)處理困難，且是一種破壞性手術(shù)，導(dǎo)致oddi括約肌功能永久性喪失，腸液向胰膽管反流，可誘發(fā)急性胰腺炎、十二指腸穿孔、十二指腸乳頭狹窄等并發(fā)癥[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高和LC經(jīng)驗(yàn)的積累，我們逐漸開展了LCBDE，尤其是聯(lián)合應(yīng)用膽道鏡下的LCBDE，術(shù)中通過纖維膽道鏡能直接觀察到肝內(nèi)外膽管情況，了解膽管內(nèi)有無狹窄、腫瘤及結(jié)石，避免了盲目進(jìn)行探查引起的副損傷，具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石殘石率、結(jié)石復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)[2]。但膽總管切開對(duì)膽道完整性造成了一定的破壞，有可能會(huì)引起膽道狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)及安置T管本身導(dǎo)致的并發(fā)癥等[3]。鑒于此，通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐，我們先后對(duì)10例患者實(shí)施一期縫合膽總管，術(shù)后未發(fā)生膽漏、發(fā)熱等。目前，LCBDE術(shù)后膽總管一期縫合并無統(tǒng)一的適應(yīng)證，但原則上膽總管要有一定的直徑(8 mm以上)，無狹窄；結(jié)石徹底取凈；膽總管及十二指腸乳頭無明顯炎癥或炎癥輕微；膽總管通暢及十二指腸乳頭功能正常?？傊瑢?duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，或單純性膽總管結(jié)石，選擇LC+EST還是選擇LCBDE，要根據(jù)自身的技術(shù)水平及醫(yī)院的設(shè)備條件等決定。相對(duì)來說，LC、EST是兩個(gè)獨(dú)立的操作過程，不容易被患者接受，三孔腹腔鏡手術(shù)相對(duì)簡單，易在基層醫(yī)院推廣。

3.2 操作技巧

3.2.1 分離粘連，切開取石 實(shí)施LCBDE要求術(shù)者有熟練的LC經(jīng)驗(yàn)及開腹膽總管探查取石的經(jīng)驗(yàn)，充分分離肝門區(qū)粘連，尤其是開腹膽道再次手術(shù)，肝門區(qū)往往呈封閉狀態(tài)，應(yīng)用超聲刀緊貼肝臟分離，保護(hù)好十二指腸、胃、結(jié)腸等，手法要輕柔，切開膽總管前常規(guī)行細(xì)針穿刺，大致了解膽管壁的厚度及膽汁性狀等，掌握好切開的力度，勿損傷門靜脈。對(duì)于膽管壁上的少許滲血，不要反復(fù)用電凝燒灼，避免損傷滋養(yǎng)血管。對(duì)于膽總管擴(kuò)張明顯、結(jié)石較多者，切開后往往有膿性膽汁夾雜結(jié)石涌出，腔鏡取石鉗輔助取石，配合尿管沖洗，遇膽總管大結(jié)石、十二指腸乳頭結(jié)石嵌頓，此時(shí)網(wǎng)籃難以通過，偶爾雖能通過，卻難以套住結(jié)石，如系膽色素結(jié)石較松軟，利用取石網(wǎng)籃來回抖動(dòng)，使結(jié)石松動(dòng)或裂開，拖釣出；遇膽管感染很重，可經(jīng)導(dǎo)管向內(nèi)高壓注水，以沖動(dòng)結(jié)石，利于取出，且借沖洗水于鏡頭端形成漩流，將細(xì)小結(jié)石及絮狀物排入腸道，以起到凈化膽管的作用。對(duì)于膽總管下端極小嵌頓結(jié)石，可用膽道鏡將結(jié)石向前推入十二指腸或配合鈥激光碎石；如實(shí)在操作困難或條件所限，術(shù)后可經(jīng)竇道取石。

3.2.2 縫合膽管、T管引流 本研究一期縫合10例，T管引流47例，應(yīng)用4-0可吸收線間斷全層縫合，針距不超過2 mm，對(duì)膽管壁菲薄者采取連續(xù)鎖邊縫合，動(dòng)作輕柔，避免撕裂膽管或擴(kuò)大膽道針孔，打結(jié)時(shí)要求松緊合適；如膽管張力大，打結(jié)過緊，可引起縫線切割膽管壁，增加針孔滲漏膽汁風(fēng)險(xiǎn)；如感覺縫合不滿意，也可于膽管切開處噴醫(yī)用生物膠，形成一層保護(hù)膜，防止膽漏有一定的作用。T管應(yīng)于肋緣下合適位置引出，體內(nèi)段力求短、直、無張力。曾有1例開放膽總管探查、T管引流術(shù)后膽漏量大，T管引流少，二次開腹證實(shí)T管脫出，分析原因可能是T管腹內(nèi)段短，搬動(dòng)患者上抬腰部時(shí)T管脫出所致。

3.3 圍手術(shù)期處理

3.3.1 術(shù)前診斷 目前，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的確診手段很多，諸如彩超、CT、MRI等，各有優(yōu)點(diǎn)，有很大的互補(bǔ)性，對(duì)于膽總管擴(kuò)張明顯，腹疼、發(fā)熱、黃疸患者容易作出明確診斷。有部分膽總管結(jié)石較小，容易漏診。本研究有4例患者術(shù)前檢查系膽囊多發(fā)結(jié)石，有膽絞痛發(fā)作史，B超檢查膽總管不擴(kuò)張，無黃疸，CT檢查也未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，但化驗(yàn)肝功能，總膽紅素少許升高，轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶等不同程度升高，疑有膽囊結(jié)石下排，術(shù)中膽道鏡探查膽總管，確有小的結(jié)石，順利取出。

3.3.2 膽漏問題 LCBDE后出現(xiàn)膽漏也是常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道膽漏的發(fā)生率為0.8%～12%[4]。膽總管壁較薄或愈合不佳，術(shù)者鏡下縫合打結(jié)不熟練，針距過寬，線結(jié)過緊或過松，低蛋白血癥，肥胖及糖尿病等原因均可能導(dǎo)致術(shù)后膽漏，要以預(yù)防為主，放置合適的腹腔引流顯得尤為重要。本研究有2例膽漏量較多，但引流通暢，無腹疼發(fā)熱，1周后引流量漸少，拔除引流管。

3.3.3 夾閉T管及拔除T管時(shí)機(jī) LCBDE術(shù)后安置T管起到減壓引流的作用，可減少膽漏的發(fā)生。如果膽總管結(jié)石不多，感染不重，10 d后可間斷夾閉T管，2周后T管造影示膽總管下端通暢，持續(xù)閉管，4周后拔除T管。對(duì)于合并有糖尿病、營養(yǎng)不良、殘石，需要術(shù)后膽道鏡檢查老年患者，6～8周為宜。

3.3.4 預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā) 膽系結(jié)石成因與很多因素有關(guān)，術(shù)后怎么防止結(jié)石復(fù)發(fā)，需要醫(yī)患共同努力。要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，平衡飲食。對(duì)于有結(jié)石復(fù)發(fā)高危因素的患者，可口服消炎利膽片+熊去氧膽酸6個(gè)月～1 a，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。

總之，LCBDE是治療膽總管結(jié)石的重要手段，安全、可行、微創(chuàng)，尤其適合在基層有條件的醫(yī)院推廣。

[1] 王立新,彭穎,徐智,等.膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡治療[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,27(1):836-838.

[2] 所廣軍,胡海.膽總管結(jié)石內(nèi)鏡治療術(shù)式的選擇[J].中國普通外科雜志,2009,18(8):775-778.

[3] 胡三元.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)的并發(fā)癥及其防治[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2004,27(14):7-9.

[4] 張禮才,趙士沖.膽總管探查術(shù)后選擇性一期縫合106例臨床研究[J].肝膽胰外科雜志,2012,24(2):150-151.

R 657.4+2

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.10.023

2016-03-07)