趙俊華

白內(nèi)障術(shù)后皮質(zhì)類固醇激素眼液點眼引起血壓升高的報道

趙俊華

白內(nèi)障摘除術(shù)后常用皮質(zhì)類固醇激素眼液控制術(shù)后前房的炎癥反應(yīng)。皮質(zhì)類固醇性高眼壓已引起廣泛重視。但皮質(zhì)類固醇激素對血壓的影響很少關(guān)注，此報道希望引起眼科醫(yī)生對血壓等全身變化的關(guān)注，也提醒醫(yī)生對高血壓病人考慮激素因素的影響。

皮質(zhì)類固醇激素；眼液；高血壓

皮質(zhì)類固醇激素眼液是目前控制白內(nèi)障術(shù)后炎癥的主要藥物，臨床上對激素導(dǎo)致皮質(zhì)類固醇性高眼壓，青光眼、誘發(fā)或加重感染、黃斑水腫等風(fēng)險比較重視。一般忽略對血壓的影響。我科接連發(fā)生兩例白內(nèi)障患者術(shù)后應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素眼液點眼后升高血壓的現(xiàn)象。

1　臨床資料

1.1病例一患者，女，72歲。主因雙眼無痛性漸進性視力下降3年，以老年性白內(nèi)障收入院。既往高血壓史5年，平時藥物控制血壓平穩(wěn)。入院時血壓18.0/10.6kPa，裸眼視力：右眼0.5、左眼0.2，雙眼角膜透明，前房中深，瞳孔規(guī)圓，對光反射存在，晶狀體灰白渾濁，以后囊下為重，眼底隱見豹紋狀，視盤界清色淡紅，眼壓18mmHg。于2012年10月19日局麻下先行左眼白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)，術(shù)日血壓18/11kPa，手術(shù)順利。術(shù)后裸眼視力左眼0.8，術(shù)后1d開始滴復(fù)方硫酸新霉素滴眼液4次/日，兩天后血壓26.5/14.5kPa，患者自訴曾有用激素引起血壓增高的病史，立即停復(fù)方硫酸新霉素滴眼液改用雙氯芬酸鈉滴眼液點眼，監(jiān)測血壓，血壓正常，在19.5～17.5/10.5～11.5kPa之間。5日后再次行右眼白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)，術(shù)后裸眼視力右眼：0.6，角膜水腫、前房閃輝，采用低效價藥露達舒（氯替潑諾）滴眼液（安全性更高，很少出現(xiàn)全身及眼部的不良反應(yīng)［1］）和雙氯芬酸鈉滴眼液點眼，一周后血壓升高至22.5/14.0kPa，立即停用露達舒滴眼液，多次測血壓恢復(fù)正常，在19～17.5/10.0～11.5kPa之間。考慮患者血壓升高與激素點眼有關(guān)。

1.2病例二患者，男 59歲。主因雙眼無痛性漸進性視力下降5年，以老年性白內(nèi)障收入院。入院時血壓17.5/10.5kPa，裸眼視力OD:0.3，OS:0.6，既往無高血壓史及家族史。雙眼角膜透明，前房中深，瞳孔規(guī)圓，對光反射存在，右眼晶狀體灰白渾濁，為核性渾濁，左眼晶狀體周邊點狀渾濁，眼底隱見豹紋狀，視盤界清色淡紅，眼壓R：15mmHg，L：16mmHg。于2014年5月29日行右眼白內(nèi)障摘除術(shù)，術(shù)后裸眼視力右眼：0.8+ 3。術(shù)后1d角膜輕度水腫，前房輕度房水閃光，常規(guī)滴妥布霉素地塞米松滴眼液4次/日，2周后出現(xiàn)頭痛，測眼壓18mmHg，血壓23.5/13.3kPa，查角膜透明，前房無浮游物及房閃，鑒于上一病例的經(jīng)驗，停用妥布霉素地塞米松滴眼液改用雙氯芬酸鈉滴眼液點眼，1日后再測血壓17.0/10.6kPa，連測幾日均正常。

2　討論

白內(nèi)障摘除術(shù)是眼科常見的眼內(nèi)手術(shù)，通常由于手術(shù)操作本身引起的機械性損傷、人工晶體植入后的異物反應(yīng)及超聲能量等，均可引起前房不同程度的炎性反應(yīng)。輕者可致術(shù)眼疼痛、充血，重者會導(dǎo)致視力下降，甚至失明［2］。減輕乃至消除白內(nèi)障摘除術(shù)后前房的炎癥反應(yīng)，已引起眼科醫(yī)師的廣泛重視。白內(nèi)障摘除術(shù)后常規(guī)使用抗炎藥物。皮質(zhì)類固醇激素是最常用的抗炎藥物［3］。目前國內(nèi)臨床上對其在白內(nèi)障術(shù)后及內(nèi)眼術(shù)后抗炎的安全性已得到廣泛認(rèn)可［3］。長期大量全身使用皮質(zhì)類固醇激素有很多不良反應(yīng)［4］，如糖尿病、青光眼、骨質(zhì)疏松、高血壓等。局部應(yīng)用理論認(rèn)為只在局部產(chǎn)生抗炎作用，不會產(chǎn)生上述作用［5］。皮質(zhì)類固醇激素在眼局部應(yīng)用有引起高眼壓甚至青光眼的風(fēng)險，在進入血液循環(huán)后在肝臟被迅速消除［6］，應(yīng)不會引起血壓等全身變化。臨床對皮質(zhì)類固醇性高眼壓、激素性青光眼多有研究，而短期局部點眼引起血壓增高尚未見報道。眼科應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素平時多考慮眼部變化，很少注意血壓等全身變化。此類病例提示患者對激素的感受程度存在個體差異，對此極易感人群應(yīng)該加強警惕。

預(yù)防措施方面，應(yīng)盡量選用低效價的皮質(zhì)類固醇激素，并避免長期使用，建議使用時間不超過2周，同時聯(lián)合使用非甾體類抗炎藥，以輔助激素的抗炎作用并減少皮質(zhì)類固醇激素用量。對于使用時間超過2周且無法停藥的患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會白內(nèi)障與人工晶狀體學(xué)組2015達成共識性意見:術(shù)后2周內(nèi)一般使用皮質(zhì)類固醇激素眼液聯(lián)合非甾體類抗炎眼液，4次/d，兩種藥物間隔時間15min；2周后僅使用非甾體類抗炎眼液［2］。沈婷等研究提示溴芬酸鈉在單純白內(nèi)障手術(shù)、無明顯并發(fā)癥情況下可以一定程度上代替激素作為白內(nèi)障術(shù)后單一抗炎藥物獨立應(yīng)用［7］。

眼科滴用皮質(zhì)類固醇激素時不但要觀察前房閃輝、前房細胞、睫狀充血、角膜后沉著物、角膜水腫情況、角膜后彈力層皺褶等眼部表現(xiàn)；監(jiān)測眼壓，而且要定期監(jiān)測血壓，提醒醫(yī)生遇血壓高者應(yīng)考慮有可能激素因素造成。皮質(zhì)類固醇激素反應(yīng)過強及高血壓患者應(yīng)慎用或禁用皮質(zhì)類固醇激素，用藥的過程中要密切隨訪觀察，及時防治不良反應(yīng)。在遵循用藥原則的同時，應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證，尤其全身用藥。指導(dǎo)患者滴用皮質(zhì)類固醇激素后應(yīng)立即用拇指和食指壓迫內(nèi)眼角稍下方靠近鼻梁處的淚囊部5～10分鐘，以防止藥液順淚管流入鼻咽部，被毛細血管吸收直接進入血液循環(huán)而出現(xiàn)全身的副作用。

加強健康教育及心理指導(dǎo)術(shù)前進行心理干預(yù)，使患者放松心情，避免情緒波動，消除緊張、恐懼心理、緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)。告知患者不良的情緒刺激可使血管痙攣加重，使血壓增高。避免血壓過高引起術(shù)中出血，加重炎癥反應(yīng)。指導(dǎo)患者保持良好的生活方式，飲食要少鹽低脂、清淡、易消化，多吃新鮮蔬菜和水果等富含維生素的食物，少吃或不吃刺激性食物。手術(shù)中盡量減少虹膜刺激和過度操作，并縮短手術(shù)時間，減輕前房反應(yīng)。

［1］張鈺，陳躍國，夏英杰.LASEK術(shù)后應(yīng)用0.5%氯替潑諾滴眼液短程療法與0.1%氟米龍滴眼液長程療法的臨床效果比較［J］.中華實驗眼科雜志，2015，33（7）:646-649.

［2］中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會白內(nèi)障與人工晶狀體學(xué)組.我國白內(nèi)障圍手術(shù)期非感染性炎癥反應(yīng)防治專家共識（201 5年）［J］.中華眼科雜志，2015，51（3）:163-166.

［3］李衛(wèi)濤，李虎，魏靜.LASIK術(shù)后應(yīng)用5g/l氯替潑諾眼用混懸液治療的臨床研究［J］.國際眼科雜志，2010，10（9）:1793-1794.

［4］Nootheti S，Bielory L.Risk of cutaracts and glaucoma with inhaled steroid use in children［J］.Compr Ophthalmol Update，2006，7（1）:31-39.

［5］丁會，王建國，盧連根.長期吸入糖皮質(zhì)激素對支氣管哮喘患者骨密度、血糖和血壓的影響［J］.白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2000，26（6）:632-633.

［6］吳金祥.糖皮質(zhì)激素對老年支氣管哮喘患者生命質(zhì)量的影響分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（5）:1091-1092.

［7］沈婷，池新昌，鄭青青.白內(nèi)障術(shù)后非甾類抗炎藥物單獨抗炎作用的有效性與安全性研究［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2015，37（10）:840-842.

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1004-2725（2016）02-0157-02

061001河北 滄州，滄州市中心醫(yī)院眼科

作者：趙俊華，E-mail：hbczzjh@163.com