王大壽 陳黔 潘奇 吳黔鳴 張亮 何猛 陳艷 羅金玉 孫文陽名

(貴州省骨科醫(yī)院疼痛科，貴州 貴陽 550002)

?

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折椎體成形術(shù)后骨水泥外漏原因分析及應(yīng)對措施

王大壽 陳黔 潘奇 吳黔鳴 張亮 何猛 陳艷 羅金玉 孫文陽名

(貴州省骨科醫(yī)院疼痛科，貴州 貴陽 550002)

骨質(zhì)疏松； 骨水泥外漏

椎體成形術(shù)分為經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮穿刺后凸畸形成形術(shù)(PKP)，已成為治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折，外傷性非神經(jīng)癥狀性椎體壓縮性骨折(爆裂性骨折)的方法之一，也是腫瘤骨轉(zhuǎn)移穩(wěn)固骨質(zhì)及緩解疼痛的方法之一[1]。椎體成形術(shù)的并發(fā)癥包括肋骨骨折、感染、穿刺損傷神經(jīng)，出血及骨水泥外漏。其中椎體成形術(shù)骨水泥外漏是椎體成形術(shù)的主要并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡和致殘的主要原因[2]。為了尋找骨水泥外漏的原因，降低椎體成形術(shù)的風(fēng)險，回顧性分析行椎體成形術(shù)4 350椎體，尋找骨水泥外漏的原因，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2003年9月至2015年4月共4 350椎體，其中外傷性椎體壓縮性骨折458椎體，病變在T10～L3之間，壓縮程度在30%～60%之間，致傷原因?yàn)楦咛帀嬄渫尾柯涞兀凶刁w為新鮮壓縮，骨折至椎體成形術(shù)的時間在2～14 d，入院時活動VAS評分在6分以上(McGill問卷調(diào)查中度疼痛以上)；骨質(zhì)疏松癥椎體壓縮性骨折3 892椎體，病變在T4～L5之間，壓縮程度在30%～70%之間3 730椎體，壓縮程度>70% 162椎體，致傷原因?yàn)閺澭?fù)重2 400椎體，滑到臀部著地728椎體，原因不明764椎體。新鮮椎體1 418椎體，陳舊性椎體壓縮性骨折2 474椎體，骨折至椎體成形術(shù)的時間在5 d至3年，入院時活動VAS評分在4分以上(McGill問卷調(diào)查中度疼痛以上)；所有的病變椎體均予聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥行椎體成形術(shù)，其中PKP治療409椎體，PVP 3 941椎體，年齡在52～90歲，男性753椎體,女性3 597椎體，骨水泥外漏875椎體。

1.2 標(biāo)準(zhǔn) 骨水泥滲漏標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中骨水泥影超出病變椎體范圍，其中椎旁靜脈滲漏為椎旁及脊柱前緣線性影像；椎體前緣及后緣椎管內(nèi)滲漏在側(cè)位顯示；椎旁兩側(cè)滲漏在正位顯示，兩者術(shù)后均通過CT明確，肺栓塞由于所遇病人癥狀輕，主要依靠癥狀做出可疑診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：病變椎體本身超過正常椎體寬度的；術(shù)前有心肺疾病，由于不適應(yīng)手術(shù)室溫度，術(shù)后出現(xiàn)胸悶、呼吸困難的；術(shù)中影像可疑，但術(shù)后無癥狀的；術(shù)后體溫異常的。

1.3 方法 回顧性統(tǒng)計(jì)患者年齡、手術(shù)方式，MRI椎體壓縮的性質(zhì)及椎體壓縮的類型。以分析年齡、手術(shù)方式，椎體壓縮的性質(zhì)及椎體壓縮的類型與骨水泥滲漏的相關(guān)性。根據(jù)年齡分為：<60歲組、60～80歲組及>80歲組；根據(jù)骨水泥外漏的部位分為：椎體前方遺漏、椎體側(cè)方遺漏、椎間盤遺漏、椎體后緣遺漏及靜脈叢遺漏。根據(jù)術(shù)前MRI的檢查分：新鮮椎體壓縮及陳舊椎體壓縮性骨折；運(yùn)用[3]MRI測量最窄高度與上下椎體高度平均值的比：分25%(輕度)椎體壓縮性骨折、25%～50%(中度)椎體壓縮性骨折、50%～75%(重度)椎體壓縮性骨折及75%以上(嚴(yán)重)椎體壓縮性骨折。

1.4 觀察指標(biāo) 年齡與骨水泥滲漏：<60歲組、60～80歲組及>80歲組。骨水泥外漏的部位：椎體前方遺漏、椎體側(cè)方遺漏、椎間盤遺漏、椎體后緣遺漏及靜脈叢遺漏。術(shù)前MRI的椎體壓縮的性質(zhì)與骨水泥滲漏：新鮮椎體壓縮及陳舊椎體壓縮性骨折；椎體壓縮程度與骨水泥滲漏的關(guān)系：MRI測量最窄高度與上下椎體高度的平均值的比[3]：分25%(輕度)椎體壓縮性骨折、25%～50%(中度)椎體壓縮性骨折、50%～75%(重度)椎體壓縮性骨折及>75%(嚴(yán)重)椎體壓縮性骨折。手術(shù)方式與骨水泥滲漏：PVP，PKP。

2 結(jié) 果

骨水泥滲漏發(fā)生率<60歲組23/300(7.7%)，60～80歲組572/3 270(17.5%)>80歲組230/780(39.5%)，60～80歲組與<60歲組相比，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，>80歲組與60～80歲組相比，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。椎體壓縮的性質(zhì)為新鮮椎體壓縮性骨折623/1 876(33.2%)，陳舊椎體壓縮性骨折252/2 474 (10.18%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)方式為PVP 808/3 941 (20.5%)，PKP 67/409(16.4%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。椎體壓縮的程度為輕度148/2 270 (6.5%)，重度600/ 1 764(34%)，嚴(yán)重127/316 (40.1%)，重度與輕度比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；嚴(yán)重與輕度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

老年化已成為全世界面臨的問題，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折發(fā)生率較高，椎體壓縮性骨折所致的疼痛已成為影響老年人生活質(zhì)量的一個主要因素[4]。PVP創(chuàng)傷小，恢復(fù)時間短。術(shù)后患者在短期內(nèi)即可下床活動，避免了傳統(tǒng)開放性手術(shù)及保守治療的缺點(diǎn)[5]。采用球囊擴(kuò)張后注射骨水泥，還可具備開放復(fù)位的部分優(yōu)點(diǎn)，即恢復(fù)椎體部分高度[6]。即使是嚴(yán)重椎體壓縮性骨折和椎體內(nèi)有裂隙的骨折[2-3]，亦可通過這一方法緩解患者疼痛。

從本研究可以看出新鮮椎體壓縮時，骨水泥外溢的發(fā)生率遠(yuǎn)高于陳舊性椎體壓縮(P<0.05)，這與文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道的一致，且發(fā)生率也與文獻(xiàn)的近似。發(fā)生的原因可能與椎體壓縮后皮質(zhì)骨受損有關(guān)，在推注骨水泥時高壓骨水泥順壓力相對較低的皮質(zhì)骨的破口分布，當(dāng)骨水泥填滿破口，術(shù)者未發(fā)現(xiàn)而繼續(xù)推注后，骨水泥就可能溢出椎體外。多數(shù)新鮮椎體壓縮性骨折以前柱為主，這就解釋新鮮椎體壓縮性骨折骨水泥外溢多在椎體前緣。

PVP骨水泥外溢較PKP發(fā)生率高，可能與PKP手術(shù)時，球囊擴(kuò)張形成一空腔，并將松質(zhì)骨向周圍擠壓，部分填充了破口。同時，骨水泥注入器推注時也是相對低壓，速度均勻，且骨水泥相對于PVP時機(jī)也較黏稠，高黏狀態(tài)骨水泥也減少骨水泥外溢的機(jī)會[9]，以上三個因素聯(lián)合相互作用，明顯降低骨水泥外溢的風(fēng)險。這手術(shù)過程中還可發(fā)現(xiàn)，只要手術(shù)者的技術(shù)成熟，PKP骨水泥外溢的量也較PVP少。

本回顧性研究還發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，骨質(zhì)疏松程度增加，骨水泥外溢的風(fēng)險也增加，這一原因可能是骨質(zhì)疏松隨程度的增加，骨皮質(zhì)變薄，壓縮性骨折時骨皮質(zhì)損傷程度加重，且隨著年齡的增加，骨折后修復(fù)功能差，也是骨水泥外溢風(fēng)險增加的原因。

最后，嚴(yán)重椎體壓縮性骨折、部分新鮮椎體壓縮穿入新鮮部分骨質(zhì)與操作者的熟練程度[10]、以及CT、MRI圖像的立體重建感覺有關(guān)。在行椎體成形術(shù)時，如果為PVP，進(jìn)針到位后拔出針芯，如見大量血液涌出，要警惕穿破靜脈叢的可能性，就有導(dǎo)致沿靜脈叢外漏導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險，此時，如有空間，應(yīng)將針向前進(jìn)一點(diǎn)，如無空間，可先推注0.6 mL骨水泥，在骨水泥剛出針尖后觀察骨水泥的分布情況，如成團(tuán)狀分布，可以放心推骨水泥，如成線樣分布，就用警惕沿靜脈叢外漏的風(fēng)險。

總之，骨水泥外漏的發(fā)生，有椎體本身?xiàng)l件的因素，也有術(shù)后的經(jīng)驗(yàn)參與，術(shù)前仔細(xì)分析CT片、MRI,可以明顯降低骨水泥外漏的風(fēng)險。

[1] Nieuwenhuijse MJ,Bollen L, Arian R,et al.Optimal Intravertebral Cement Volume inPercutaneous Vertebroplasty for PainfulOsteoporotic Vertebral Compression Fractures[J].SPINE,2012, 37：1747-1755.

[2] 朱雪娥，吳春根，張繼，等.椎體內(nèi)裂隙樣變對椎體成形術(shù)治療椎體壓縮骨折療效的影響[J].介入放射學(xué)雜志，2008 ，17(2)：102-105.

[3] 張繼，吳春根，程永德，等.單側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性嚴(yán)重椎體壓縮骨折[J].介入放射學(xué)雜志, 2008 ,17(2):114-117.

[4] 何仕誠，牛煥章，鄧鋼，等，經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)并發(fā)癥的對比分析[J]. 介入放射學(xué)雜志，2005，14(3)：317-320.

[5] Chao-Chun Lin，Wu-Chung Shen，Yu-Chien Lo，et al，Recurrent Pain After PercutaneousVertebroplasty[J].AJR, 2010, 194:1323-1329.

[6] 肖全平，吳春根，王濤，等，經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療嚴(yán)重椎體壓縮性骨折的臨床價值[J].介入放射學(xué)雜志，2014，23(8)：698-701.

[7] Wonseok Hur, Sang Sik Choi, Mikyoung Lee, et al ,Spontaneous Vertebral Reduction during the Procedure ofKyphoplasty in a Patient with Kummell's Disease[J].Korean J Pain, 2011，24: 231-234.

[8] 淦勇，陳黔，王大壽，等.高黏度骨水泥在新鮮椎體壓縮性骨折中的臨床運(yùn)用[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2013，9(6)：420-423.

[9] 王大壽，陳黔，羅春山，等.高黏骨水泥在骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重椎體壓縮性骨折中的應(yīng)用[J],介入放射學(xué)雜志，2015,9:827-830.

[10] 王大壽，王林，蔡封俊，等.椎弓根影像在胸腰椎介入手術(shù)中的應(yīng)用[J].頸腰痛雜志,2007,28(1)：48-49.

衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心(w2014zt341)

R683

B

1000-744X(2016)09-0963-03

2016-04-17)