顧生旺 劉歡 蔣兆榮 陳楚楚 尚明月 朱謙 劉春艷

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·病例報(bào)道·

重用赤芍聯(lián)合恩替卡韋治愈重度黃疸腹水型乙型肝炎1例

顧生旺 劉歡 蔣兆榮 陳楚楚 尚明月 朱謙 劉春艷

患者,男性,63歲,已婚,因“間斷肝區(qū)不適、尿黃10 d” 于2015年11月15日入院。平素體健，否認(rèn)肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)冠心病、糖尿病、高血壓病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、中毒及輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。2015年11月9日沭陽(yáng)縣南關(guān)醫(yī)院查肝功能： TBil 298.8 μmol/L，DBil 163.4 μmol/L，Alb 31.7 g/L，Glb 27 g/L，ALT 2620.5 U/L，AST 957.4 U/L，ALP 138 U/L，GGT 138.5 U/L，LDH 367.2 U/L，甘油三脂1.36 mmol/L，總膽固醇3.79 mmol/L，鉀4.26 mmol/L，鈉134.6 mmol/L，腎功能、血糖正常; PT16.2S；甲～庚型肝炎抗體陰性；HIV抗體、梅毒螺旋體特異抗體陰性；HBsAg陽(yáng)性，HBeAg陽(yáng)性，HBcAb陽(yáng)性；HBV DNA 6.4×1407IU/mL；C反應(yīng)蛋白5.8 mg/L，AFP、CA125正常；CEA 8.1 ng/mL， CA199 286.6 U/mL；彩超：肝區(qū)回聲稍密、肝囊腫，膽囊壁水腫；經(jīng)恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯，苦黃注射液，氧哌嗪青霉素，潘托拉唑等治療6日效果不明顯，2015年11月15日復(fù)查肝功能：TBil 303.2 μmol/L，DBil 158.9 μmol/L，Alb 29.2 g/L，Glb 25.1 g/L，ALT 1218.6 U/L，AST 482.7 U/L，ALP 120.7 U/L，GGT 97.8 U/L， CHE 3670.2 U/L；PT 20.3 s；考慮重癥肝炎，當(dāng)晚從沭陽(yáng)急診轉(zhuǎn)入我院。

入科后患者乏力、納差、尿黃明顯,查體：神清，皮膚、鞏膜重度黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，心肺聽診無明顯異常。腹平軟，全腹無明顯壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，未觸及包塊，肝區(qū)輕度叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，下肢無水腫；恩替卡韋0.5 mg,口服,1次/d，注射用甘草酸二銨150 mg/d,靜脈滴注,還原型谷胱甘肽3.6/d,靜脈滴注,熊去氧膽酸250 mg,口服,3次/d聯(lián)合前列地爾10 μg/d,靜脈滴注,退黃、改善循環(huán)，潘托拉唑60 mg/d,靜脈滴注保護(hù)胃粘膜、磷酸地塞米松針10 mg/d,靜脈滴注治療， 2015年11月20日復(fù)查血常規(guī)：Hb 125 g/L，WBC 6.27×109/L，N 85.3%,PLT 101×109/L；尿膽紅素2+；TBil 255.8 μmol/L，DBil 214.7 μmol/L，Alb 28.2 g/L，ALT 347.7 U/L，AST 121 U/L，GGT 186 U/L， CHE 3 799 U/L；HBV DNA 4.54×103IU/mL；PT 13.9 s； HBsAg 69 915.9 IU/mL，HBsAb 0.8 mIU/mL，HBeAg 48.1 CI，HBeAb 71.5 INH%，HBcAb 100.4 INH%； HA>2 000 ng/mL，AFP 751.1 ng/mL；CA199 6 869.4 IU/mL；FT 31.33 pg/mL，F(xiàn)T4 0.87 ng/dL，TSH 0.26 IU/mL；彩超：脂肪肝、左肝囊腫、右肝鈣化灶、膽囊壁水腫；MRI平掃+增強(qiáng)：肝左葉囊腫；右肝鈣化灶、膽囊炎伴膽囊窩積液，肝、脾周圍少量積液，雙腎多發(fā)小囊腫；停地塞米松靜脈滴注,改服醋酸潑尼松片30 mg,口服,1次/d,11月22日起征得病人同意后加用艾迪注射液50 mL/d,靜脈滴注,直到2015年12月18日出院;11月27日起加中藥(赤芍80，丹參30，白茅根25，丹皮15，小薊20，水紅花子12，白花蛇舌草30，山豆根12，大黃10，1劑/d，煎至200 mL)口服,促進(jìn)退黃；11月28日起減量醋酸潑尼松片為25 mg,口服,1次/d;12月4日起患者腹脹尿少明顯,腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；肝功能TBil 146.2 μmol/L，Alb 23.6 g/L， Glb 20.4 g/L，ALT 77.4 U/L，AST 47.1 U/L; AFP 121.3 ng/mL；CA 199：3626.4 U/mL；HBV DNA<500 IU/mL；先后二次輸血漿共600 mL，人血白蛋白10 g/d，13 d；12月11日肝功能TBil 94.8 μmol/L，Alb 26.6 g/L，Glb 19.2 g/L， ALT 38 U/L，AST 29.1 U/L;腹腔彩超:腹腔積液(最大深度92 mm)；予呋噻米200 mg,鹽酸多巴胺20 mg,硫酸慶大霉素16萬U,腹腔注射,呋噻米、螺內(nèi)酯聯(lián)合利尿治療；12月12日起減量醋酸潑尼松為20 mg,口服,1次/d,18日出院前復(fù)查血常規(guī)Hb 98 g/L，WBC 5.93×109/L， PLT 93×109/L，肝功能TBil 72.8 μmol/L，DBil 69.1 μmol/L，Alb 33.6 g/L，ALT 29.1 U/L，AST 28.6 U/L，GGT 108.3 U/L,CHE 2678 U/L，血糖4.95 mmol/L，鉀3.27 mmol/L,UA 166.6 μmol/L；HBsAg 3306.2 IU/mL，HBeAg 0.2 CI，HBeAb 80.1 INH%，HBcAb 100.2 INH%； AFP 29.5 ng/mL,CA 199：242.7 U/mL；彩超：腹水消失。

出院后于2016年1月4日門診復(fù)查肝功能TBil 40.4 μmol/L，Alb 31.7 g/L,ALT 35.9 U/L，AST 43.8 U/L，GGT 80.8 U/L，UA 273.8 μmol/L，血糖5.12 mmol/L，AFP 6.5 ng/mL,CA 199: 187.9 IU/mL;HBsAg 995.8 IU/mL， HBeAg 0.2 CI，HBeAb 82.1 INH%，HBcAb 100.3 INH%；HBV DNA<500 IU/mL; 2016年2月15日肝功能TBil 11.6 μmol/L，Alb 41.5 g/L；ALT 17.6 U/L，AST 20.2 U/L，GGT 79.1 U/L，UA 431.3 μmol/L，AFP 6.1 ng/mL,CA 199: 95.2 IU/mL,HA 131.6 ng/mL,,LN 226.8 ng/mL,PIIIPN-P 84.4 ng/mL,IV-C72.6 ng/mL,HBsAg 8.5 IU/mL， HBeAg 0.2 CI，HBeAb 51.7 INH%，HBcAb 102 INH%；HBV DNA<500 IU/mL; 2016年4月22日肝功能TBil 9.5 μmol/L，Alb 40 g/L,GLB 27.1 g/L；ALT 10.9 U/L，AST 29.4 U/L，GGT 40.5 U/L，UA 394.4 μmol/L，CA 199: 134.2 IU/mL,HA 336.4 ng/mL,LN 195.1 ng/mL,PIIIPN-P 42.4 ng/mL,IV-C47.6 ng/mL; HBsAg<0.05 IU/mL，HBsAb 330.3 mIU/mL，HBeAg 0.1 CI，HBeAb 91.5 INH%，HBcAb 102.7 INH%；HBV DNA<500 IU/mL。

討論 患者，老年男性, 急性起病, 乏力、納差、尿黃、腹脹明顯,查體：鞏膜重度黃染,肝脾不大,化驗(yàn):外周血白細(xì)胞和血小板正常,肝功:總膽紅素高達(dá)303.2 μmol/L,ALT高達(dá)2620 U/L,Alb從31.7 g/L降到23.6 g/L,PT 16.2 s延長(zhǎng)到20.3 s, PTA 45.6%, HBsAg 69915.9 IU/mL，HBeAg 48.1 CI，HBcAb 100.4 INH%；HBV DNA高水平復(fù)制; B超:肝區(qū)回聲稍密,肝囊腫,膽囊水腫,無脾腫大，病程中期出現(xiàn)大量腹水;本人和家族無乙型肝炎史,考慮急性HBV感染導(dǎo)致重度黃疸腹水型肝炎,臨床診斷”亞急性重癥乙型肝炎,早期”。HBV感染途徑不明，感染與年老抵抗力下降，未接種過乙肝疫苗，無乙肝保護(hù)性抗體有關(guān)。

65.15%亞急性重癥肝炎(43/66)出現(xiàn)腹水與肝壞死的病情進(jìn)展一致,機(jī)制為肝壞死致急性肝竇阻塞性門脈高壓,10例死亡者腹水均較多且進(jìn)行性加重[1]。本患者病程初期PT明顯延長(zhǎng)，血清白蛋白快速顯著下降，大量腹水，電解質(zhì)紊亂，如不及時(shí)有效的搶救治療，嚴(yán)重的肝功能衰竭很快會(huì)危及患者生命，值得臨床高度重視。本例未行人工肝治療,不但重肝搶救成功且抗病毒3周后HBV DNA<500 IU/mL,1個(gè)多月后HBeAg轉(zhuǎn)陰，5個(gè)多月后HBsAg轉(zhuǎn)陰，HBsAb轉(zhuǎn)陽(yáng)，實(shí)現(xiàn)乙型肝炎臨床治愈，治療成功體會(huì)：1. 及時(shí)應(yīng)用強(qiáng)效抗病毒藥恩替卡韋聯(lián)合小劑量激素盡快控制病情進(jìn)展[2]，從靜脈滴注地塞米松10 mg/日到口服潑尼松30 mg/日并穩(wěn)步減量，避免了激素引起骨質(zhì)疏松、感染、消化道出血等副作用；2. 積極的白蛋白、血漿支持治療配合腹腔注射多巴胺，呋噻米，慶大霉素，快速控制腹水；3. 前列地爾改善肝腎循環(huán)聯(lián)合還原型谷胱甘肽3.6 g/d靜滴，熊去氧膽酸膠囊口服作為肝病基礎(chǔ)治療；文獻(xiàn)報(bào)告前列地爾不但可以在短時(shí)間消除黃疸癥狀，消退腹水，而且可長(zhǎng)時(shí)間維持臟器功能在正常水平[3]。4. 應(yīng)用赤芍中藥是治療本患者高黃疸成功的關(guān)鍵; 文獻(xiàn)報(bào)告重用赤芍、大黃等中藥治療重型肝炎效果好[4]，赤芍對(duì)肝細(xì)胞DNA 的合成有明顯的增強(qiáng)作用，對(duì)多種病原微生物有較強(qiáng)的抑制作用[5]。5. 本患者發(fā)生重癥肝炎后,AFP、CA199明顯異常，第一時(shí)間進(jìn)行MRI平掃+增強(qiáng)檢查，排除肝癌非常重要，患者同意后加用艾迪注射液對(duì)促進(jìn)肝癌指標(biāo)的下降有明顯促進(jìn)作用,同時(shí)防止誤診誤治與醫(yī)患糾紛，增加了醫(yī)生努力治愈患者的底氣與信心[6]。

總之，重型肝炎早期及時(shí)確診并盡快實(shí)施高效低耐藥的恩替卡韋抗病毒，中西醫(yī)結(jié)合退黃治療；及時(shí)有效的對(duì)癥與支持治療；積極控制腹水、糾正電解質(zhì)紊亂，防止消化道出血與腹腔感染、腎功不全等合并癥，絕不應(yīng)等到PTA<40%再治療。

[1] 韓玉平，井慶紅，王玉芳，等.超聲對(duì)急性亞急性重癥肝炎的診斷價(jià)值.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2005,2:100-102.

[2] 顧生旺,劉歡,蔣兆榮,劉春艷.大劑量異甘草酸鎂聯(lián)合熊去氧膽酸、潑尼松治療膽汁淤積性肝炎1 例.肝臟,2014,19: 165-166.

[3] 施海東.前列地爾注射液治療肝硬化腹水伴黃疸的臨床療效觀察.臨床肝膽病雜志,2011,27: 962-964.

[4] 王松賢,蘇同寶.中西醫(yī)結(jié)合治療亞急性重癥肝炎116例(附常規(guī)西藥治療112例對(duì)照).中國(guó)社區(qū)醫(yī)師.醫(yī)學(xué)專業(yè),2011,31:171.

[5] 蔣芳莉,賈靜鵬.重用赤芍治療慢性乙型重度黃疸型肝炎的臨床觀察. 山西醫(yī)藥雜志,2014,43:325-326.

[6] 徐潔,居文政,談恒山. 艾迪注射液藥理作用及臨床應(yīng)用研究概況.藥學(xué)與臨床研究,2012,1:48-51.

(本文編輯：茹素娟)

223001 江蘇淮安 解放軍第八二醫(yī)院感染內(nèi)科

顧生旺，Email:gushow@sina.com

2016-05-31)