王鋒剛，樊麗妮，張永彤，王浩，王天昶

(陜西省腫瘤醫(yī)院放療一科，陜西 西安 710061)

局部晚期非小細(xì)胞肺癌三維適形放療所致急性放射性食管炎的相關(guān)因素分析

王鋒剛，樊麗妮，張永彤，王浩，王天昶

(陜西省腫瘤醫(yī)院放療一科，陜西 西安 710061)

目的 探討局部晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)三維適形放療中急性放射性食管炎(ARE)的相關(guān)影響因素。方法回顧性分析2012年1月至2014年6月期間在我院放療科接受放療的NSCLC患者61例，收集全部患者臨床資料及三維適形放療計(jì)劃物理參數(shù)。ARE采用美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)標(biāo)準(zhǔn)，劑量體積直方圖（DVH）評(píng)估物理參數(shù)。組間比較采用χ2檢驗(yàn)，變量間的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)，多因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析。結(jié)果全組ARE發(fā)生率為75.4%，其中1級(jí)27例，2級(jí)17例，3級(jí)2例，無(wú)4級(jí)發(fā)生?！?級(jí)ARE發(fā)生率為31.1%。同期化療與≥2級(jí)ARE的發(fā)生密切相關(guān)(χ2=5.636，P=0.018)。食管最大劑量、平均劑量、LETT40、LETT45、LETT50、LETT55、LETT60、V40、V45、V50、V55、V60與≥2級(jí)ARE的發(fā)生具有相關(guān)性(r=0.201～0.451，P＜0.05)。Logistic回歸模型顯示，同期化療和食管V55是≥2級(jí)ARE的獨(dú)立影響因素(χ2=4.201、6.566，P= 0.040、0.011)。結(jié)論同期化療明顯增加了放射性食管炎的發(fā)生；食管最大劑量、平均劑量、LETT40～60、V40～60可用來(lái)預(yù)測(cè)急性放射性食管炎的發(fā)生，其中V55是最有價(jià)值的物理參數(shù)。

非小細(xì)胞肺癌；三維適行放射治療；急性放射性食管炎；相關(guān)因素

放射治療是局部晚期非小細(xì)胞肺癌(Non-small-cell carcinoma，NSCLC)的重要治療手段，而三維適形放療(3D-CRT)是目前臨床上最常采用的放療技術(shù)。在應(yīng)用三維適形放療治療NSCLC時(shí)，因?yàn)榻馄赎P(guān)系，食管不可避免的會(huì)接受一定的照射劑量，產(chǎn)生不同程度的放射性食管炎(ARE)，使患者的生活質(zhì)量受到影響，甚至導(dǎo)致治療中斷，延長(zhǎng)治療時(shí)間而影響療效[1]。因此，放射性食管炎是NSCLC放射治療順利完成的重要限制因素[2]。本研究回顧性分析61例行三維適形放療的局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料，觀(guān)察急性放射性食管炎(ARE)的相關(guān)影響因素，為臨床治療提供合理的評(píng)估指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2014年6月在我院接受三維適形放療的NSCLC患者的臨床資料。按照第七版國(guó)際抗癌聯(lián)盟分期標(biāo)準(zhǔn)[3]，共有61例患者入組，其中男性44例，女性17例，中位年齡61歲；Ⅲa期24例，Ⅲb期37例；鱗癌41例，腺癌20例。所有患者均經(jīng)病理學(xué)確診，有完整的臨床資料和放射治療計(jì)劃。

1.2 放療方法 所有患者均采用三維適形放療技術(shù)，使用熱塑膜固定體位，CT模擬掃描定位，三維適形放療計(jì)劃系統(tǒng)(CMS FocalPro 4.62)進(jìn)行圖像數(shù)字化傳輸及三維重建。靶區(qū)定義按照國(guó)際輻射單位和測(cè)定委員會(huì)ICRU50及ICRU62號(hào)文件標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤靶區(qū)GTV包括原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，臨床靶區(qū)CTV一般為GTV均勻外擴(kuò)6～8 mm(通常鱗癌6 mm，腺癌8 mm)，計(jì)劃靶區(qū)PTV為CTV上下外擴(kuò)10 mm、四周各外擴(kuò)5 mm。食管勾畫(huà)上界為環(huán)狀軟骨水平，下界至胃食管聯(lián)合處。所有患者均采用常規(guī)分割放療，1.8～2 Gy/次，1次/d，5次/周，處方劑量56～66 Gy，中位劑量60 Gy。放療計(jì)劃要求PTV95%體積接受100%以上的處方劑量照射，全肺V2025%～30%、V30≤18%，脊髓最大劑量≤45 Gy，心臟平均劑量≤30 Gy，食管V50≤50%，治療計(jì)劃經(jīng)副主任以上醫(yī)師審核并驗(yàn)證后開(kāi)始執(zhí)行。61例患者中有28例同期化療，化療方案采用以鉑類(lèi)為主的聯(lián)合化療。根據(jù)劑量體積直方圖(DVH)比較各物理參數(shù)對(duì)放射性食管炎發(fā)生的影響。

1.3 放射性食管炎評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 食管急性毒副反應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織(WHO)的早期反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)的急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。食管放射性損傷評(píng)價(jià)在放療開(kāi)始后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。以≥2級(jí)急性放射性食管炎作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 包括臨床因素和劑量學(xué)因素。其中臨床因素包括年齡、性別、KPS評(píng)分、臨床分期、是否同期化療。劑量學(xué)因素包括食管最大劑量、平均劑量，全周食管接受劑量＞40 Gy、45 Gy、50 Gy、55 Gy、60 Gy劑量的長(zhǎng)度(LETT40、LETT45、LETT50、LETT55、LETT60)和接受＞40 Gy、45 Gy、50 Gy、55 Gy、60Gy劑量照射的食管體積百分?jǐn)?shù)(V40、V45、V50、V55、V60)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，變量間的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)，Logistic方法進(jìn)行多元回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 急性放射性食管炎發(fā)生情況 本組患者中共有46例發(fā)生急性放射性食管炎，總發(fā)生率為75.4%。其中1級(jí)27例，2級(jí)17例，3級(jí)2例，無(wú)4級(jí)發(fā)生?！?級(jí)急性放射性食管炎發(fā)生率為31.1%。

2.2 相關(guān)因素分析 在臨床因素中，同期化療對(duì)≥2級(jí)急性放射性食管炎發(fā)生的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而性別、年齡、KPS評(píng)分、臨床分期對(duì)≥2級(jí)急性放射性食管炎發(fā)生的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。劑量學(xué)因素中，食管最大劑量、平均劑量、LETT40、LETT45、LETT50、LETT55、LETT60、V40、V45、V50、V55、V60與≥2級(jí)急性放射性食管炎的發(fā)生具有相關(guān)性，見(jiàn)表2。

表1 臨床因素與≥2級(jí)急性放射性食管炎的關(guān)系(例)

表2 劑量學(xué)因素與≥2級(jí)急性放射性食管炎的關(guān)系

2.3 多因素分析 將上述對(duì)≥2級(jí)急性放射性食管炎發(fā)生有影響的各項(xiàng)因素均納入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示同期化療和食管V55是≥2級(jí)急性放射性食管炎的獨(dú)立影響因素(χ2=4.201、6.566，P=0.040、0.011)，見(jiàn)表3。

表3 ≥2級(jí)急性放射性食管炎多因素分析結(jié)果

3 討 論

急性放射性食管炎是局部晚期非小細(xì)胞肺癌放療中的重要并發(fā)癥之一[4]，直接影響放射治療計(jì)劃的實(shí)施。因此確定急性放射性食管炎的相關(guān)預(yù)測(cè)因素具有重要的臨床意義。

同期放化療是目前局部晚期NSCLC的主要治療模式[5]。同期放化療較單純放療可顯著提高療效[6]，但同時(shí)也導(dǎo)致食管的放射性損傷明顯增加，且發(fā)生時(shí)間提前，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。O′Rourke等[7]的Meta分析結(jié)果顯示，與單純放療相比，同期放化療顯著降低了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)(HR 0.71，95%CI 0.64～0.80)，但急性食管炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加(RR 1.76;95%CI 1.34～2.31)；同期放化療較序貫放化療，可使患者的2年總生存率提高10%，但急性食管炎的發(fā)生率增加約5倍。本研究結(jié)果顯示，單純放療與同期放化療≥2級(jí)急性放射性食管炎的發(fā)生率分別為18.2%和46.4%，同期化療明顯增加了急性放射性食管炎的發(fā)生率；多因素分析顯示同期化療是≥2級(jí)急性放射性食管炎的獨(dú)立影響因素。RTOG9410試驗(yàn)顯示在采用放化療綜合治療非小細(xì)胞肺癌時(shí)，發(fā)生3級(jí)以上非血液毒性的比例分別為：同步放化療48%，序貫放化療30%，同步化療加超分割放療62%，且最主要的毒性反應(yīng)為食管炎[8]。Palma等[1]報(bào)道，在1 082例非小細(xì)胞肺癌行同期放化療時(shí)，50.2%的患者發(fā)生≥2級(jí)的放射性食管炎。田丹丹等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，局部晚期NSCLC在采用序貫放化療、單純放療和同期放化療時(shí)，發(fā)生≥2級(jí)急性放射性食管炎的比例分別為13.3%、14.1%和28.7%；單純放療與序貫放化療時(shí)放射性食管炎的發(fā)生率相似，但同期放化療時(shí)放射性食管炎的發(fā)生率明顯增加；多因素分析顯示化療是影響放射性食管炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與本研究結(jié)果基本一致。

近年來(lái)，隨著放射性損傷研究的不斷深入，應(yīng)用各種劑量參數(shù)、體積參數(shù)來(lái)預(yù)測(cè)放射性食管損傷的文獻(xiàn)不斷增多。但不同的研究者觀(guān)察的側(cè)重面不同，所選取的預(yù)測(cè)指標(biāo)也不盡一致。大多數(shù)文獻(xiàn)中提及的參數(shù)主要包括食管的平均劑量、最大劑量、被照射食管長(zhǎng)度、全周食管接受一定劑量照射的長(zhǎng)度(LETTx)、接受一定劑量照射的食管體積百分?jǐn)?shù)(Vx)等[1，9-13]。其中平均劑量、LETTx、Vx在多個(gè)研究中均被發(fā)現(xiàn)有預(yù)測(cè)性?xún)r(jià)值。因此本研究選取了食管平均劑量、最大劑量、V40、V45、V50、V55、V60、LETT40、LETT45、LETT50、LETT55、LETT60與急性放射性食管炎進(jìn)行分析。本研究中≥2級(jí)急性放射性食管炎發(fā)生率為31.8%，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似。在相關(guān)性分析中，本研究結(jié)果提示食管平均劑量、最大劑量、V40、V45、V50、V55、V60、LETT40、LETT45、LETT50、LETT55、LETT60與≥2級(jí)急性放射性食管炎的發(fā)生具有較好的相關(guān)性。多因素分析提示食管V55是預(yù)測(cè)≥2級(jí)急性放射性食管炎的最有價(jià)值的物理因素。呂冬婕等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，食管接受的平均劑量(MED)、LETT40～60、V40～60均與急性食管炎的發(fā)生存在正相關(guān)關(guān)系，對(duì)2級(jí)以上急性食管炎的發(fā)生均具有較好的預(yù)測(cè)性；多因素分析結(jié)果顯示，V55是預(yù)測(cè)急性放射性食管炎最有價(jià)值的指標(biāo)，當(dāng)V55＞26%時(shí)可能會(huì)明顯增加2級(jí)和3級(jí)急性放射性食管炎的發(fā)生率。田丹丹等[9]發(fā)現(xiàn)，食管平均劑量、最大劑量、食管V40～60、LETT45和LETT50與2級(jí)和3級(jí)急性放射性食管炎的發(fā)生具有相關(guān)性。食管平均劑量和最大劑量越高、食管LETT45和LETT50越長(zhǎng)、V40～60越大，則≥2級(jí)急性放射性食管炎的發(fā)生率越高；多因素分V45是≥2級(jí)急性放射性食管炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。張自成等[15]報(bào)道，非同步放化療時(shí)，食管V55是≥2級(jí)急性放射性食管炎的影響因素；同步放化療時(shí)，食管V35是≥2級(jí)急性放射性食管炎的影響因素。根據(jù)上述研究結(jié)果，V55可能是比較合適的預(yù)測(cè)≥2級(jí)急性放射性食管炎的指標(biāo)。

綜上所述，在局部晚期非小細(xì)胞肺癌放射治療過(guò)程中有可能會(huì)發(fā)生比較嚴(yán)重的急性放射性食管炎，而同期化療會(huì)明顯增加急性放射性食管炎的發(fā)生率；食管平均劑量、最大劑量、V40～60、LETT40～60可用來(lái)預(yù)測(cè)急性放射性食管炎的發(fā)生，其中食管的V55有可能是最有價(jià)值的物理參數(shù)。

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Related factorsofacute radiation esophagitisin localadvanced non-smallcelllung cancer after three-dimensional conformal radiotherapy.

WANG Feng-gang,FAN Li-ni,ZHANG Yong-tong,WANG Hao,WANG Tian-chang.First Department of Radiation Oncology,Shaanxi Provincial Tumor Hospital,Xi’an 710061,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo analyze the related factors for acute radiation esophagitis(ARE)in patients with local advanced non-small cell lung cancer(NSCLC)treated by three-dimensional conformal radiotherapy.MethodsA retrospective analysis was performed on the clinical and dosimetric parameters of 61 NSCLC patients treated in our hospital from January 2012 to June 2014.ARE was evaluated with Radiation Therapy Oncology Group(RTOG)standard, and the dosimetric parameters were estimated by dose volume histogram(DVH).The correlation of the variables were evaluated by Spearman analysis.Comparison among groups was performed by χ2test,and multi-factor non-conditional logistic regression was used for multivariate analysis.ResultsIn the 61 patients,the incidence of ARE was 75.4%,including 27 cases at grade 1,17 cases at grade 2,2 cases at grade 3,with no case of grade 4.The incidence of ARE of≥grade 2 was 31.1%.Univariate analysis showed concurrent radiochemotherapy was correlated with≥grade 2 ARE(χ2= 5.636,P=0.018).Spearman analysis showed the maximum and mean dose of esophagus,the LETT40,LETT45,LETT50,LETT55,LETT60,V40,V45,V50,V55and V60of esophagus were correlated with≥grade 2 ARE(r=0.201～0.451,P＜0.05). Logistic regression model showed that concurrent radiochemotherapy and V55of esophagus were the independent factors of≥2 grade ARE(χ2=4.201,6.566,P=0.040,0.011).ConclusionConcurrent radiochemotherapy increases the incidence of ARE significantly.The maximum and mean dose of esophagus,LETT40～60,V40～60of esophagus could be used to predict≥2 gradeARE,in which V55is of greater importance.

Non-small cell lung cancer(NSCLC);Three-dimensional conformal radiotherapy;Acute radiation esophagitis(ARE);Related factors

R734.2

A

1003—6350（2016）03—0395—03

2015-06-26)

王鋒剛。E-mail：wfg017@163.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.03.018