王朝明　林琳　王寬　左玉良　王曉龍　楊旭東

河南黃河三門峽醫(yī)院泌尿外科　三門峽　472000

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TURP術(shù)后嚴重出血的原因及對策

王朝明林琳王寬左玉良王曉龍楊旭東

河南黃河三門峽醫(yī)院泌尿外科三門峽472000

【摘要】目的探討經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)后嚴重出血的原因及處理方法，以提高TURP的安全性，降低非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率。方法回顧性分析2000-05—2013-12間1 668例實施TURP手術(shù)術(shù)后發(fā)生11例嚴重出血而再次手術(shù)止血的病例資料。結(jié)果11例再出血患者經(jīng)二次手術(shù)清除膀胱內(nèi)血塊，修整創(chuàng)面后均順利恢復，隨訪3～6個月，均未再出現(xiàn)明顯尿血。結(jié)論TURP術(shù)后嚴重出血是非計劃重返手術(shù)室手術(shù)止血的重要原因，規(guī)范做好圍手術(shù)期各項操作是減少或避免二次手術(shù)的關(guān)鍵之一。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)；術(shù)后出血；二次手術(shù)

前列腺增生是泌尿外科常見病，經(jīng)尿道電切術(shù)(TURP)是常用的手術(shù)方法，雖然手術(shù)技術(shù)日趨成熟，但術(shù)后嚴重出血仍是非計劃重返手術(shù)室的重要原因。2000-05—2013-12，我院共實施1 668例TURP術(shù)，術(shù)后11例因發(fā)生嚴重出血行二次手術(shù)止血，現(xiàn)對患者的臨床資料回顧性分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組11例患者，年齡61～81歲，平均74.22歲。直腸指診前列腺Ⅱ度增生1例，Ⅲ度增生7例，Ⅳ度增生3例。前列腺估重40～153 g，平均89 g。合并慢性尿潴留6例，急性尿潴留4例，膀胱結(jié)石1例，腎功能不全3例，高血壓3例，糖尿病2例，腦血管意外后遺癥1例。均經(jīng)術(shù)前準備后行TURP手術(shù)。術(shù)后常規(guī)留置三腔氣囊尿管持續(xù)膀胱沖洗，根據(jù)尿管引流液血色調(diào)整沖洗速度及沖洗時間，抗菌藥物預防感染，常規(guī)不用止血藥物，尿管留置4～5 d。再次入手術(shù)室時間：TURP手術(shù)當天7例，術(shù)后第2天2例，術(shù)后2周1例，術(shù)后3周1例。

1.2處理方法麻醉后電切鏡探查膀胱內(nèi)均發(fā)現(xiàn)較多凝血塊。4例患者原手術(shù)創(chuàng)面可見明顯滲血或活動性出血。11例患者均給予清理膀胱內(nèi)血塊，電凝止血及修整創(chuàng)面。術(shù)后留置三腔氣囊尿管，持續(xù)或間斷膀胱沖洗。二次手術(shù)后2例病人貧血嚴重，給予輸血治療。

2結(jié)果

本組患者二次手術(shù)時間30～150 min。出血量約50～500 mL。術(shù)后均順利恢復，無切口感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3～6個月，均未再出現(xiàn)明顯尿血。

3討論

魏東等[1]報道TURP術(shù)后繼發(fā)出血均在拔尿管后1～4周內(nèi)出現(xiàn)。 導致TURP術(shù)后繼發(fā)出血的原因：(1)術(shù)前準備不充分：充分術(shù)前準備是保證手術(shù)順利進行及術(shù)后順利恢復的重要前提。前列腺增生患者年齡偏大，多合并有高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管病、肝功能異常、慢性腎功能不全、營養(yǎng)不良等。疾病本身或抗凝等治療藥物都可能引發(fā)術(shù)中或術(shù)后出血。肝功能異?？蓪е履δ苷系K。慢性腎功能不全、糖尿病可引起周圍血管病變、小動脈硬化，導致電切后小動脈不易收縮，止血效果差。(2)前列腺體積過大：過大前列腺對手術(shù)者技術(shù)要求較高，易出現(xiàn)腺體切除不完全，創(chuàng)面不平整。葉敏等[2]報道較大的前列腺因其包膜彈性及血管順應性差，術(shù)后出血的概率增加。腺體殘留還容易引起尿流不暢，膀胱痙攣，引起前列腺創(chuàng)面出血。此外TURP術(shù)后前列腺微血管的再生能力很強，殘留腺體的微血管在解剖結(jié)構(gòu)上會發(fā)生較大變異和增生。Bowden A等[3]報道TURP術(shù)后繼發(fā)出血62%是由于前列腺血管的再生引起，同時發(fā)現(xiàn)TURP術(shù)后殘留前列腺組織再生的微血管在組織結(jié)構(gòu)上變異明顯高于未進行TURP手術(shù)或行TURP手術(shù)后未再出血的前列腺增生患者。(3)手術(shù)因素：術(shù)者技術(shù)欠佳，經(jīng)驗不足，操作不熟練，腺體切除不徹底，創(chuàng)面不平整，出血點易被周圍組織遮擋，不易發(fā)現(xiàn)出血點或不易止血，導致止血不可靠，尤其是小動脈，導致術(shù)后繼發(fā)出血。前列腺增生組織血運較豐富，組織較疏松，術(shù)中電凝止血往往焦痂較大較厚，雖然術(shù)中止血效果良好，但術(shù)后焦痂易脫落，再出血機率明顯增大。術(shù)中組織切除過深，穿透前列腺外科包膜，切開靜脈竇，未予認知或未引起足夠重視并妥善處理，導致術(shù)后繼發(fā)出血。術(shù)中沖洗液壓力過高，小出血點不易發(fā)現(xiàn)，或多種原因致手術(shù)時間過長，術(shù)者失去耐心倉促結(jié)束手術(shù)等，均是引起術(shù)后繼發(fā)出血的高危因素。(4)術(shù)后因素：①術(shù)后膀胱沖洗速度慢或沖洗不通暢：沖洗速度慢或沖洗液接續(xù)不及時，手術(shù)創(chuàng)面出血不能及時沖出，形成血凝塊堵塞尿管導致或加重沖洗不通暢，嚴重時引起膀胱血塊填塞。②術(shù)后患者過度活動：術(shù)后患者的搬動、躁動、過度活動、性活動、騎車等不當活動均可誘發(fā)出血或使出血加重，尤其是術(shù)后一個月內(nèi)。③血壓控制不當：原有高血壓控制不平穩(wěn)或術(shù)后疼痛刺激、精神緊張等因素導致血壓臨時性突然升高，在前列腺創(chuàng)面還未修復好的情況下引起出血。④術(shù)后感染：術(shù)后下尿路感染可使前列腺窩表面焦痂或凝固層過早溶解脫落，容易同時出現(xiàn)封閉血管的血栓脫落，血管再次開放出血。⑤突然腹內(nèi)壓增高。據(jù)臨床觀察，前列腺電切術(shù)后腺窩完全上皮化需3個月左右或更長時間，所以在此期間出現(xiàn)劇烈咳嗽、便秘用力排便等腹壓突然增高的情況，這些機械刺激因素導致局部血液循環(huán)增加，尤其是靜脈內(nèi)壓力升高，使原來電凝止血后未完全閉塞的小靜脈重新開放出血。⑥營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良患者電切術(shù)后前列腺創(chuàng)面修復延緩，發(fā)生繼發(fā)出血的機率增大。

TURP后嚴重出血的防治：(1)術(shù)前全面掌握患者的患者全身情況和泌尿系統(tǒng)局部情況。積極妥善處理高血壓、糖尿病，肝、腎功能不全及嚴重營養(yǎng)不良等，待病情穩(wěn)定后再行擇期手術(shù)。對服用抗凝血藥物治療患者應停藥≥1周再行手術(shù)。(2)對前列腺體積過大者，術(shù)前口服非那雄胺一周以上，抑制前列腺組織血管生長，降低前列腺組織內(nèi)微血管密度，減輕前列腺充血。必要時可選擇開放手術(shù)摘除前列腺[4],減少TURP術(shù)中術(shù)后出血率。(3)提高手術(shù)操作技術(shù)，術(shù)中盡可能將前列腺增生組織切除干凈，顯露前列腺外科包膜，以利于止血并減少過多的焦痂形成。在不影響手術(shù)的前提下應保持低壓沖洗，以便于觀察發(fā)現(xiàn)較小的出血點。切除完畢退鏡前應再次全面觀察整個創(chuàng)面止血情況，確保無明顯出血后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后可根據(jù)出血情況調(diào)整沖洗液流速，但要注意“寧快勿慢”，但保證沖洗通暢，對可能會出現(xiàn)小血塊或組織碎屑堵塞尿管需及時發(fā)現(xiàn)并處理。(4)術(shù)后3個月內(nèi)避免過度活動，如有膀胱痙攣、血壓升高、便秘、劇烈咳嗽等情況要及時處理。(5)如在膀胱沖洗階段發(fā)現(xiàn)出血加重，應首先加快沖洗速度或牽拉尿管。嚴密觀察沖洗情況，如無效或尿管反復堵塞，甚至出現(xiàn)膀胱填塞時，應果斷決定重返手術(shù)室。在拔除尿管后如再次出現(xiàn)明顯尿血，首先多飲水增加尿量，限制活動，積極控制血壓等，必要時應再次留置尿管膀胱沖洗。對出血嚴重者應再次入手術(shù)室電切鏡探查，及時清理膀胱內(nèi)血塊，規(guī)范仔細處理前列腺創(chuàng)面，提高成功止血率。

4參考文獻

[1]魏東，王建業(yè)，萬奔，等.良性前列腺增生術(shù)后再入院的原因及治療探討[J].中華泌尿外科雜志，2004,25(3)：188.

[2]葉敏，陳建華，孔良，等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的并發(fā)癥及防治[J].中華泌尿外科雜志，1997,16(6)：362.

[3]Bowden A,Foley S J.Haematuria:a late complication of TURP[J].Prostate Cancer and Prostatic Diseases,2001,4:178-179.

[4]白濤，張杰.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)180例分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2010,15(6)：464.

(收稿2015-10-22)

Causes and Countermeasure of Severe Bleeding after TURP

WangChaoming,LinLin,WangKuan,ZuoYuliang,WangXiaolong,YangXudong.DepartmentofUrology,HuangheSanmenxiaHospital,SanmenxiaHenan472000，China

【Abstract】ObjectiveTo discuss the causes and processing methods of severe bleeding after TURP,to enhance the security of TURP and reduce the incidence of unscheduled reoperation. MethodsRetrospectively analyzed 1668 cases of TURP from May 2000 to December 2013, summarize data from 11 cases of severe postoperative bleeding,which underwent again operation.ResultsAll 11 patients recovered smoothly after the second operation to clear bladder blood clot and trim wound surface,all patients followed up from 3 months to 6 months and obvious bleeding did not appear again.ConclusionSevere bleeding after TURP is the important reason for unscheduled again return to the operating room, timely and correct perioperative management is the key to reduce or avoid secondary operation.

【Key words】Transurethral resection of the prostate；Postoperative bleeding；Secondary surgery

【中圖分類號】R697+.3

【文獻標識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)01-0003-02