馬彩虹 賀立新 李冬海 劉 謐 侯玉森 曹玉玨 屠海霞

(北京豐臺右安門醫(yī)院燒傷整形科,北京 100069)

老年患者Ⅲ～Ⅳ期壓瘡綜合治療的臨床效果觀察

馬彩虹 賀立新 李冬海 劉 謐 侯玉森 曹玉玨 屠海霞

(北京豐臺右安門醫(yī)院燒傷整形科,北京 100069)

目的：探討綜合臨床治療方法修復(fù)老年Ⅲ～Ⅳ期壓瘡的臨床療效。方法：2013年5月—2016年5月北京豐臺右安門醫(yī)院燒傷整形科對63例Ⅲ～Ⅳ期老年臥床患者壓瘡患者采用營養(yǎng)支持、微創(chuàng)換藥、個體化護(hù)理、手術(shù)綜合臨床治療方法治療，觀察其臨床效果。結(jié)果：術(shù)后22例創(chuàng)面完全封閉。39例創(chuàng)面較前明顯縮小70%以上，護(hù)理難度明顯下降，療效滿意，2例因肺部感染并發(fā)心力衰竭死亡。結(jié)論：營養(yǎng)支持、微創(chuàng)換藥、個體化護(hù)理、手術(shù)綜合臨床治療的治療方法是老年患者Ⅲ～Ⅳ期壓瘡臨床修復(fù)中較為理想的選擇。

老年 壓瘡，Ⅲ～Ⅳ期 營養(yǎng)支持

隨著老年人口比例及老年性疾病的增多，因心腦血管疾病、老年性癡呆、骨折導(dǎo)致長期臥床的老年患者也日益增加。壓瘡是其常見并發(fā)癥之一。壓瘡一旦發(fā)展到Ⅲ～Ⅳ期，治療的周期延長，治療難度不斷加大，給臨床醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)。我們對2013年5月—2016年5月我科收治的63例壓瘡老年患者采用營養(yǎng)支持、創(chuàng)面處理、個體化護(hù)理、手術(shù)等綜合的臨床治療方法，取得了較為滿意的臨床效果，報告如下。

1 病例與方法

1.1 病例 選取2013年5月—2016年5月北京豐臺右安門醫(yī)院燒傷整形科收治的Ⅲ～Ⅳ期壓瘡患者63例，其中男51例，女性12例; 年齡68～91歲,平均(83±5)歲?；颊呔喜⒂胁煌潭鹊囊环N或兩種以上原發(fā)基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、心腦血管病、骨折、截癱、癡呆、重度營養(yǎng)不良等。壓瘡病程2個月～2年，壓瘡主要位于骶尾部、髖關(guān)節(jié)部、足跟部、會陰、肛門周圍等部位，面積2 cm× 2 cm～10 cm×15 cm。

1.2 臨床綜合治療方案

1.2.1 基礎(chǔ)營養(yǎng)支持 入院后給予完善各項檢查，采用簡易營養(yǎng)評價法（MNA）[1]對患者進(jìn)行基本營養(yǎng)狀況評估，MNA＜17分為營養(yǎng)不良；MNA在17～23.5分為潛在營養(yǎng)不良；MNA≥24分為營養(yǎng)正常。對于營養(yǎng)不良和潛在營養(yǎng)不良的老年住院患者都需要進(jìn)行營養(yǎng)支持。按患者身高計算出標(biāo)準(zhǔn)體重，再按照83.74～125.61 kJ/kg體重計算出臥床患者每天需要的最基本的熱量需求 ，碳水化合物占總熱量的55%～60%，脂肪占總熱量的20%～30%，蛋白質(zhì)占總熱量的15%～20%，進(jìn)行個體化營養(yǎng)支持。對咀嚼功能差的患者給予鼻飼，采用營養(yǎng)科定制的勻漿膳食與腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（TPF）聯(lián)合使用，至少保證熱量供給達(dá)5 024.4～6 280.5 kJ。同時對于長期便秘或慢性腹瀉患者進(jìn)行胃腸道功能調(diào)理，改善胃腸功能紊亂，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)吸收，積極糾正營養(yǎng)不良導(dǎo)致的貧血、低蛋白，使其血紅蛋白在90 g/L以上，白蛋白維持在30 g/L以上。

1.2.2 個體化護(hù)理 Ⅲ～Ⅳ期壓瘡患者的臨床護(hù)理非常重要，要在保證原有壓瘡不再進(jìn)一步發(fā)展的基礎(chǔ)上，預(yù)防新的壓瘡再次發(fā)生。入院后首先由病房專門負(fù)責(zé)護(hù)士根據(jù)Braden壓瘡評估表[2]進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估，根據(jù)已發(fā)壓瘡的部位合理安排使用氣墊床或懸浮床進(jìn)行減壓處理，正確指導(dǎo)患者和家屬規(guī)范使用保護(hù)用具，協(xié)助和監(jiān)督患者定時合理更換體位，建立翻身卡，定時翻身扣背，至少2 h翻身1次，同時加強(qiáng)霧化吸入和叩背，預(yù)防墜積性肺炎。骶尾部壓瘡發(fā)生率最高，因此大小便的清理工作非常重要，要保證肛周、會陰干燥清潔。

1.2.3 創(chuàng)面換藥與負(fù)壓結(jié)合的微創(chuàng)處理方式 Ⅲ～Ⅳ期患者創(chuàng)面往往伴有大量壞死組織、深達(dá)骨質(zhì)或筋膜，入院后及時給予創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)。由于大多數(shù)患者基礎(chǔ)條件差，不具備手術(shù)麻醉條件或因各種原因家屬不同意手術(shù)，因此針對該類患者我們采用換藥和床旁清創(chuàng)及封閉式負(fù)壓吸引結(jié)合的三步法創(chuàng)面治療方式。首先評估創(chuàng)面，對于已經(jīng)完全壞死、即將脫落的壞死組織，需定期清除，對于尚和基底粘連緊密地壞死組織則采用藥物銀鋅霜及新型藻酸鹽敷料換藥進(jìn)行溶解，使其與基底逐漸分離脫落后再次清創(chuàng)，不僅避免在結(jié)構(gòu)不清情況下盲目清創(chuàng)導(dǎo)致的出血，同時也減輕了直接清創(chuàng)導(dǎo)致的疼痛，患者和家屬更容易接受。待大部分壞死組織脫落后，為促進(jìn)組織的生長及創(chuàng)面滲液的及時引流，采用了封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療，同時給予定期沖洗，一般可10～14 d更換一次負(fù)壓材料。待創(chuàng)面新鮮后并且基礎(chǔ)情況好轉(zhuǎn)后，根據(jù)麻醉科意見以及患者和家屬意愿，有手術(shù)條件的患者可行手術(shù)植皮或皮瓣、肌瓣轉(zhuǎn)移封閉創(chuàng)面,沒有條件的患者可繼續(xù)進(jìn)行換藥治療。

2 結(jié) 果

63例患者經(jīng)過以上綜合處理，創(chuàng)面均有明顯好轉(zhuǎn)。其中1例完全愈合，21例患者通過手術(shù)，最終封閉了創(chuàng)面。2例住院期間因肺部感染并發(fā)心力衰竭死亡。另外39例患者由于不具備麻醉條件或家屬不同意，無法實(shí)施手術(shù)。但經(jīng)過上述處理，32例患者創(chuàng)面縮小了70%以上，明顯降低了營養(yǎng)消耗和出院后家庭護(hù)理難度，家屬和患者均較為滿意。

典型病例：患者，男，69歲。因腦梗死致臥床1年，3個月前因左臀部壓瘡伴發(fā)熱到我科治療。入院時體檢：左臀部可見約10 cm×12 cm大小壓瘡創(chuàng)面，可見黑色痂皮覆蓋，局部呈溶痂，伴有大量膿性分泌物伴惡臭味，皮溫較高。入院診斷：①左臀部Ⅲ期壓瘡伴感染；②陳舊性腦梗死。治療過程：入院后完善各項術(shù)前檢查，創(chuàng)面行細(xì)菌分泌物培養(yǎng)+藥敏定性試驗，培養(yǎng)結(jié)果為大腸桿菌，應(yīng)用敏感抗生素甲硝唑治療3 d，患者體溫降至正常。入院后床旁給予適度清創(chuàng)，藥物溶痂，充分引流，加強(qiáng)翻身，同時加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，1周后壞死組織基本脫落。后行負(fù)壓封閉引流治療6周，創(chuàng)面明顯縮小。根據(jù)患者全身情況及家屬意見，給予行闊筋膜張肌肌瓣修復(fù)手術(shù)。術(shù)后患者創(chuàng)面基本愈合。見圖1(封二)。

3 討 論

3.1 Ⅲ～Ⅳ期壓瘡的發(fā)生及危害 壓瘡是由壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織局部發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良致組織潰爛壞死而形成，常發(fā)生在骨隆突處[3],共分為4期：壓瘡Ⅰ期（紅斑期）、壓瘡Ⅱ期（水皰期）、壓瘡Ⅲ期（淺潰瘍）、壓瘡Ⅳ期（深潰瘍）.壓瘡的發(fā)生、發(fā)展是一個漸進(jìn)的過程。一般Ⅰ度、Ⅱ度壓瘡經(jīng)過簡單涂藥及避免受壓均可治愈。但是如不重視任其發(fā)展，一旦發(fā)展到Ⅲ～Ⅳ期，潰瘍往往超過皮膚全層，涉及了深筋膜和肌肉，甚至病變常侵犯骨質(zhì)，形成骨膜炎或骨髓炎，嚴(yán)重者可繼發(fā)感染，引起膿毒癥，危及生命。因此，壓瘡重在預(yù)防，應(yīng)盡早對臥床患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估，對于不同Braden評分患者及照顧者應(yīng)進(jìn)行宣傳教育，積極預(yù)防壓瘡形成。

3.2 營養(yǎng)支持和專業(yè)化護(hù)理對防治壓瘡發(fā)生的意義 臥床患者發(fā)生壓瘡的原因很多，如壓力、潮濕、營養(yǎng)不良、水腫等。近年來營養(yǎng)不良對壓瘡形成的影響受到廣泛關(guān)注。對營養(yǎng)不良風(fēng)險與壓瘡發(fā)生危險度關(guān)系的相關(guān)性分析結(jié)果顯示：有營養(yǎng)風(fēng)險的老年住院患者發(fā)生壓瘡的危險度是營養(yǎng)正?；颊叩?.39倍，其中與營養(yǎng)相關(guān)因素所致的壓瘡發(fā)生率為14.5%，壓瘡患者中76.72%是由營養(yǎng)相關(guān)問題所致[4]。老年患者由于軀體器官及免疫功能逐漸減退，加之各種急慢性疾病短期或長期的影響，營養(yǎng)不良風(fēng)險的發(fā)生率較高。有營養(yǎng)風(fēng)險的老年住院患者若不積極進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，會出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡、皮下脂肪減少、肌肉萎縮等不利因素，促進(jìn)壓瘡的形成。因此必臥床患者的營養(yǎng)情況必須受到重視。本組63例患者基本都存在中度到重度的營養(yǎng)不良，以及因此引起的貧血、低蛋白血癥。入院后通過加強(qiáng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持、 輸血、補(bǔ)充白蛋白等治療后均在一定程度上提高了患者的創(chuàng)面愈合能力。另外，個體化、專業(yè)化的護(hù)理在壓瘡的預(yù)防和治療中具有舉足輕重的作用，甚至護(hù)理較治療更為重要。本組63例壓瘡患者得到了專業(yè)化護(hù)理，制定了個體化護(hù)理方案，包括從創(chuàng)面護(hù)理到心理護(hù)理、從飲食護(hù)理到大小便護(hù)理、從對照料者照料臥床患者的的專業(yè)化指導(dǎo)及監(jiān)督到預(yù)防壓瘡的保護(hù)用具的正確使用指導(dǎo)，及定期巡視等各方面都進(jìn)行了精心的護(hù)理工作，63例患者住院期間無一例新發(fā)壓瘡的發(fā)生。

3.3 三步法創(chuàng)面處理方式配合手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) Ⅲ～Ⅳ期創(chuàng)面往往壞死組織較多，部分深達(dá)骨質(zhì)，位于骶尾部的創(chuàng)面難于包扎和固定，因此單純通過換藥往往達(dá)不到效果。采用藥物溶解、床旁清創(chuàng)、封閉式負(fù)壓引流三步法微創(chuàng)清創(chuàng)方式，既能減輕痛苦，又能及時清除壞死組織，降低感染風(fēng)險。尤其是VSD技術(shù)的出現(xiàn)，使壓瘡處理方式有了很大的進(jìn)步。近年來VSD在壓瘡方面得到廣泛使用，取得了良好的療效[5]，它有效解決了骶尾部、髖部、大轉(zhuǎn)子等部位無法包扎的難題，使用VSD可以在這些部位形成一個相對潮濕的封閉微環(huán)境，有利于局部組織的生長，同時結(jié)合間斷沖洗、負(fù)壓引流，大大降低了創(chuàng)面組織的細(xì)菌含量，刺激肉芽組織生長、填充潛在腔隙，對有手術(shù)條件的患者的創(chuàng)面準(zhǔn)備提供了很好的方法，降低了手術(shù)的難度和風(fēng)險，提高了手術(shù)的成功率。有文獻(xiàn)報道，僅采用稱僅負(fù)壓引流配合局部組織牽拉，甚至可以達(dá)到壓瘡愈合[6]。

總之，由于患者群的特殊性，壓瘡?fù)y以最終徹底治愈。本組63例Ⅲ～Ⅳ期壓瘡患者通過治療，雖然均取得了明顯的改善，但是最終徹底治愈的僅有22例，其余39例因各種原因只能帶有創(chuàng)面出院，需要后續(xù)換藥，甚至終生無法治愈。所以，壓瘡重在預(yù)防，應(yīng)不斷加強(qiáng)壓瘡預(yù)防知識的社區(qū)化、家庭化宣傳教育，從根本上降低壓瘡的發(fā)生率。

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Clinical efficacy of comprehensive therapy for senile patients withⅢ-Ⅳstage bedsore

Ma Caihong, He Lixin, Li Donghai, Liu Mi, Hou Yusen, Cao Yujue, Tu Haixia. Department of Burn and Plastic Surgery, Youanmen Hospital, Fengtai District, Beijing 100069, China

He Lixin(E-mail: 304hlx@126.com)

Objective: To investigate the efficacy of comprehensive therapy for senile patients with Ⅲ-Ⅳstage bedsore. Methods: Comprehensive therapy was carried out and its clinical effects were observed for 63 senile patients withⅢ-Ⅳ stage bedsore from May 2013 to May 2016, including nutrition support, minimally invasive dressing, individualized nursing and repairing surgeries. Results: Complete wound healing were achieved in 22 patients, and the wound surface was reduced by more than 70% in 39 patients which making the nursing difficulty decreased obviously. Two cases died of pneumonia complicated with heart failure. Conclusions: The comprehensive therapy including nutrition support, minimally invasive dressing, individualized nursing and repairing surgeries is a better choice for senile patients with Ⅲ-Ⅳ stage bedsore.

Senile patients; Bedsore,Ⅲ-Ⅳ stage; Nutrition support

2016-10-17)

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 04. 003

賀立新, 主任醫(yī)師(E-mail: 304hlx@126.com)