郭韻 高峰 杜良杰 李建軍

·綜述·

膝關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后膝關節(jié)功能康復研究進展

郭韻 高峰 杜良杰 李建軍

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）是膝關節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，損傷后膝關節(jié)功能將受到嚴重影響。目前臨床上通常采用膝關節(jié)鏡下重建手術(shù)結(jié)合專業(yè)化的康復訓練對損傷的ACL進行治療。重建手術(shù)是修復ACL解剖結(jié)構(gòu)的關鍵，康復訓練則是恢復膝關節(jié)功能和幫助患者重返運動的重要保障。隨著重建技術(shù)的改進和ACL生物力學及功能研究的深入，ACL術(shù)后康復的理念和方法也發(fā)生了改變。本文著眼于ACL重建術(shù)后相關功能的恢復，重點探討目前ACL術(shù)后康復的研究進展。

膝關節(jié)鏡；前交叉韌帶；骨重建；外科手術(shù)；康復

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）損傷是常見的膝關節(jié)運動損傷，美國每年約有20萬人發(fā)生ACL損傷，其中約65％的患者接受了重建手術(shù)治療［1］。重建手術(shù)能夠?qū)CL的解剖結(jié)構(gòu)進行一定程度的修復，但術(shù)后膝關節(jié)功能還需進行康復治療。臨床醫(yī)生和康復治療師應針對患者術(shù)后出現(xiàn)的各種功能障礙制定全面、專業(yè)的康復方案。本文主要針對ACL重建術(shù)后的疼痛腫脹控制、關節(jié)活動度（range of motion,ROM）恢復、肌力增強、本體感覺恢復、核心穩(wěn)定性增強及心理康復等進行綜述。

一、疼痛、腫脹的控制

由于ACL重建術(shù)中需要建立骨隧道、清理炎癥水腫的滑膜及植入移植物等，會對骨質(zhì)、關節(jié)囊、滑膜、血管造成損傷。軟組織破壞、血管破裂和炎性細胞浸潤，促使機體多種炎癥因子的釋放，刺激周圍神經(jīng)，產(chǎn)生劇烈疼痛；內(nèi)皮細胞的完整性被破壞，使得血管通透性增加，引起肢體腫脹。膝關節(jié)的疼痛、腫脹會明顯限制展的ROM及髕骨活動，所以術(shù)后早期的康復目標主要是控制疼痛和腫脹。對于ACL重建術(shù)后的疼痛及腫脹的控制，可綜合采用多種治療方法，在盡量減少使用止痛藥物的基礎上，配合使用物理因子療法及運動療法緩解癥狀。

目前用于ACL重建術(shù)后疼痛常見的物理因子療法主要有冷療、熱療、電療、磁療、蠟療等。①冷療具有促使局部血管收縮、減慢血流、降低毛細血管滲透性等作用，可減輕組織液外滲、降低局部代謝和耗氧量，從而減少術(shù)后滲血，消除腫脹［2］；并可通過抑制肌肉牽張反射和肌痙攣，發(fā)揮局部鎮(zhèn)痛作用。術(shù)后72 h內(nèi)應用冷療可顯著減輕膝關節(jié)疼痛、水腫并改善膝關節(jié)ROM［3］。②熱療是通過中藥熏蒸及熱灸的方法改善術(shù)后中、后期出現(xiàn)的膝關節(jié)疼痛。溫熱刺激可以提高皮膚溫度、擴張毛細血管，促進血液、淋巴循環(huán)和新陳代謝，進而減輕疼痛。③超短波治療屬于高頻電療法，能夠改善局部血液循環(huán)，促進滲出液吸收，減小組織張力，加快排除炎癥產(chǎn)物、致痛物質(zhì)。對于膝關節(jié)疼痛和腫脹具有較好的消炎、鎮(zhèn)痛、消腫作用，且穿透力較強，能作用于深部病灶。④磁療是通過磁場的溫熱效應促使組織代謝增強，加速排除局部代謝物，促進炎癥產(chǎn)物的吸收，提高致痛物質(zhì)分解酶的活性，增加血液中β-內(nèi)啡肽及甲硫氨酸腦腓肽的含量，升高疼痛閾值［4］。⑤蠟療的溫熱作用可減輕膝關節(jié)的疼痛、腫脹，蠟冷卻后還具有機械擠壓作用，對消除膝關節(jié)的腫脹有一定效果。

伸膝不足也會導致ACL重建術(shù)后早期膝關節(jié)疼痛［5］，所以術(shù)后的主、被動康復訓練對疼痛、腫脹的減輕也起到不可替代的作用。通過術(shù)后早期鼓勵患者進行主、被動功能鍛煉，包括可耐受范圍內(nèi)的膝關節(jié)屈伸、髕骨松動及早期漸進性負重練習等，能夠減輕疼痛、腫脹，也為后期強化訓練奠定基礎。

止痛藥物的使用除了應用麻醉藥物外，Mardani?Kivi等［6］應用單劑量600mg加巴噴丁對ACL重建術(shù)后患者的疼痛進行治療，結(jié)果顯示給藥6 h、24 h，加巴噴丁組的平均疼痛強度和阿片類藥物使用量均低于對照組。

二、ROM的恢復

隨著ACL重建技術(shù)的改進，術(shù)后膝關節(jié)伸膝ROM受限程度較術(shù)前明顯改善，但術(shù)后出現(xiàn)的疼痛、粘連、肌力弱等情況仍會影響膝關節(jié)活動（尤其是全膝關節(jié)的伸直）。所以ACL重建術(shù)后早期應恢復全膝關節(jié)活動。Wilk等［7］認為術(shù)后早期應進行專業(yè)的膝關節(jié)被動鍛煉以及腘繩肌、腓腸肌的低負重、持續(xù)肌肉牽伸等訓練，使膝關節(jié)達到一定程度的過伸，以維持和提高伸膝功能并預防屈曲攣縮。膝關節(jié)屈曲ROM應在術(shù)后1周逐漸增加；術(shù)后5～7 d膝關節(jié)被動屈曲ROM應達到0°～90°，以減輕腫脹及滲出為主，不強求增加屈曲角度；7～10 d被動屈曲ROM應達到0°～100°；第2～4周主動關節(jié)活動應達到115°，必要時可應用CPM機進行膝關節(jié)被動鍛煉。

膝關節(jié)伸屈訓練過程中，應注意增加髕骨松動，提高髕骨的滑動能力。術(shù)后組織粘連、脂肪墊的限制及應用髕腱作為移植物等均會影響髕骨的活動，造成膝關節(jié)活動受限，從而會進一步加重關節(jié)粘連?？祻头椒ㄖ饕ǎ悍蛛x牽引、側(cè)方滑動及上下滑動。

需要注意盡量在患者可耐受范圍內(nèi)進行ROM訓練，術(shù)后早期注意對移植物的保護，故需要動作輕緩、避免暴力，以免造成二次傷害。

三、肌力增強

Thomas等［8］研究表明ACL重建術(shù)后，下肢肌力將受到明顯影響，其中股四頭肌肌力下降了5％～40％，腘繩肌則下降了9％～27％；同時，健側(cè)膝關節(jié)肌力也會受到一定的影響，同側(cè)的髖、踝關節(jié)周圍肌力也有所下降，髖關節(jié)肌力下降的肌肉群主要為伸髖肌、髖內(nèi)收肌、髖外展肌，踝關節(jié)則為比目魚肌、腓腸肌。ACL重建術(shù)后需要針對髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)周圍眾多肌肉力量的減退而實施有效的康復治療。

（一）等長和等張收縮訓練

肌肉收縮形式包括等長、等張及等速收縮。等長收縮是指肌肉收縮時，肌纖維的長度保持不變，也不產(chǎn)生關節(jié)活動，但肌肉能產(chǎn)生較大張力的一種訓練方法，即靜力性訓練。等張收縮則是指肌肉收縮時，肌纖維的張力保持不變，肌纖維的長度發(fā)生改變，并產(chǎn)生關節(jié)活動的一種訓練方法，包括離心收縮和向心收縮。

等長訓練適用于關節(jié)活動中有明顯疼痛、關節(jié)受限或肢體固定的患者，對肌力的增強作用明顯，所以術(shù)后早期可應用等長訓練對患者的肌力進行功能訓練，如：直腿抬高、踝泵運動等。

當疼痛、腫脹改善后，應給予增強全膝關節(jié)活動范圍的肌力訓練，如：離心收縮。ACL重建術(shù)后膝關節(jié)伸肌離心力矩顯著下降，從康復平衡角度分析應該加強股四頭肌離心收縮的力量，從而預防膝關節(jié)不穩(wěn)、增強膝關節(jié)的功能，盡量避免膝關節(jié)再次受傷。Gokeler等［9］認為離心收縮對股四頭肌肌力的增強，形態(tài)及功能的恢復有明顯幫助。Gerber等［10］將32例ACL重建術(shù)后患者分為離心訓練組和常規(guī)訓練組，兩組患者均在術(shù)后第3周開始進行為期12周的訓練，結(jié)果顯示兩組患者的患側(cè)股四頭肌的力量和做功距離均顯著提高，但離心訓練組明顯優(yōu)于常規(guī)訓練組。這說明ACL重建后采用離心訓練是安全有效的，對肌力增強、肌肉性能和功能活動的改善有促進作用。

（二）閉鏈和開鏈運動

閉鏈運動是指肢體遠端固定而近端關節(jié)活動的運動，如：下蹲運動等。開鏈運動是指肢體近端固定而遠端關節(jié)活動的運動，如：伸膝抗阻、直腿抬高運動等。兩種運動機制不同，目前臨床康復尚未對哪種運動產(chǎn)生的康復效果更佳達成共識。

大部分學者認同閉鏈運動是ACL重建術(shù)后安全、有益的訓練。Kvist等［11］認為開鏈運動是雙腿離開地面，只有股四頭肌參與將脛骨推向前，而閉鏈運動是將雙腿置于地面，是協(xié)同肌和拮抗肌的共同收縮，較開鏈運動在重組后韌帶上施加的壓力小。Takahashi等［12］研究認為閉鏈運動有以下優(yōu)點：①閉鏈運動中屈伸肌共同收縮，前后穩(wěn)定性增加，重組后的韌帶剪切力比開鏈運動小，降低再損傷的風險；②盡管閉鏈運動對膝關節(jié)的整體作用力大于開鏈運動，但負重平衡訓練在聯(lián)合半月板損傷康復中占優(yōu)勢；③閉鏈運動在骨-髕腱-骨（bone?patellar tendon?bone,B?PT?B）重建術(shù)中占具有優(yōu)勢，其引發(fā)的髕股關節(jié)疼痛更??；④閉鏈運動時患者可無猶豫地用力，使得測量最大肌肉力量成為可能。U?ar等［13］對兩組ACL術(shù)后患者分別采用閉鏈運動（蹲馬步、靠墻坐等）及開鏈運動（股四頭肌等長和等張訓練、膝關節(jié)屈伸訓練、牽伸訓練等）進行康復訓練，比較兩組膝關節(jié)功能的恢復情況。結(jié)果顯示兩組的疼痛視覺模擬評分（visualanalogue scale，VAS）及屈膝角度較術(shù)后均明顯改善，但閉鏈運動組的改善程度明顯優(yōu)于開鏈運動組，閉鏈運動組6個月后的Lysholm評分明顯高于開鏈運動組。在增強肌力及功能性穩(wěn)定方面，閉鏈運動可為有ACL功能缺陷的膝關節(jié)康復提供一個更安全的訓練方式。

Fitzgerald［14］發(fā)現(xiàn)2種運動方式均能降低ACL移植物張力及髕股關節(jié)壓力過大的風險且均適合促進功能性活動的恢復，在恢復股四頭肌肌力時，可結(jié)合應用這2種運動形式。

我們認為閉鏈運動較開鏈運動更為安全，更能夠提高膝關節(jié)周圍肌力及穩(wěn)定性，所以在ACL重建術(shù)后股四頭肌的增強訓練中，建議應用主要采用閉鏈運動的訓練形式。

（三）髕腱移植與腘繩肌肌腱移植

目前臨床應用最早、最多的是ACL自體移植重建。自體移植物主要包括B?PT?B、四股腘繩肌肌腱、股四頭肌腱等，最常用的為髕腱及四股腘繩肌肌腱。自體移植在術(shù)后愈合快、感染概率低。但也存在一些弊端，如應用B?PT?B重建后可能會出現(xiàn)伸膝力弱、膝前痛等；而應用四股腘繩肌肌腱重建后可能會有屈膝力弱、損傷隱神經(jīng)等并發(fā)癥。所以對于B?PT?B重建手術(shù)，要在伸膝肌力上加強訓練，并注意減輕膝前疼痛；而四股腘繩肌肌腱重建則需增強屈膝肌力。Wilk等［7］認為應用B?PT?B進行移植重建，髕腱所能承受的最大力量為2 977N，其剛度為455N/m；應用四股腘繩肌肌腱移植，其所能承受的最大力量為4 140N，剛度為807 N/m。故在進行肌力增強訓練中，可給予四股腘繩肌肌腱移植患者更大的阻力，注意2種移植物所能抵抗的最大阻力，避免造成移植物的斷裂。自體髕腱移植愈合時間約為8周，四股腘繩肌肌腱為12周，故術(shù)后8周內(nèi)避免對自體髕腱移植患者進行伸膝抵抗活動，術(shù)后12周內(nèi)避免對四股腘繩肌肌腱自體移植患者進行四股腘繩肌肌腱抵抗活動。Adams等［15］認為雖然2種自體移植物存在不同的優(yōu)缺點，但最終，B?PT?B及四股腘繩肌肌腱移植在臨床及功能結(jié)局方面（如松弛度、重返運動的時間、單腿跳、ROM、大腿周徑等）比較，差異無統(tǒng)計學意義。

四、本體感覺恢復

機械感受器是位于肌肉、肌腱和關節(jié)等處的組織結(jié)構(gòu)，通過感知軀體的空間位置、姿勢、運動狀態(tài)和運動方向，產(chǎn)生本體感覺（包括位置覺與運動覺）。機械感受器通過收集關節(jié)的位置、角度、加速度及機械張力等信息，和視覺及前庭覺共同通過中樞整合，反饋調(diào)節(jié)關節(jié)周圍肌肉，進而參與到人體的平衡控制［16］。所以良好的本體感覺是獲得準確高效的功能性運動、保持平衡的基礎。

Friemert等［17］研究發(fā)現(xiàn)機械刺激感受器占ACL體積的1％～2％，其主要分布于韌帶與股骨和脛骨附著處。ACL機械感受器作為信號傳入裝置參與到膝關節(jié)的穩(wěn)定平衡中。運動時，膝關節(jié)的屈曲、伸張及骨骼肌的舒縮活動等刺激了位于ACL的本體感受器，本體感受器將信息傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使中樞感知關節(jié)所處的空間位置等，反射性興奮相應肌肉，調(diào)整姿勢，維持膝關節(jié)的穩(wěn)定與平衡［18］。

平衡的維持需要良好的感覺運動系統(tǒng)，包括感覺輸入（本體感覺、視覺及前庭系統(tǒng)）、中樞整合（大腦皮層、腦干及脊髓反射）和運動控制（膝關節(jié)周圍肌肉）［16］。ACL損傷后，生物力學結(jié)構(gòu)遭到破壞，膝關節(jié)的本體感覺也明顯的減退，導致感受和傳入信息受阻，影響了傳導和反饋通路。ACL重建手術(shù)雖然能夠保留部分未損傷的本體感受器，但仍需要重視術(shù)后本體感覺的恢復。

本體感覺及平衡訓練對關節(jié)位置覺、肌力、膝關節(jié)功能、功能性預后、重返運動均有著積極作用。Mandelbaum等［19］同時應用神經(jīng)肌肉訓練及本體感覺訓練對ACL損傷的女性足球運動員進行康復訓練，訓練組ACL的損傷發(fā)生率第1年減少了88％，第2年減少了74％，提示神經(jīng)肌肉訓練及本體感覺訓練可能對修復女性足球運動員的ACL損傷有直接作用。馬燕紅等［20］將ACL重建術(shù)后42例患者按病區(qū)分為本體感覺促進組和對照組，術(shù)后6個月評估結(jié)果顯示在被動ROM重現(xiàn)測試中，本體感覺促進組的雙膝總平均偏差比較，差異無統(tǒng)計學意義；對照組的患膝總平均偏差顯著大于健側(cè)；本體感覺促進組的Lysholm評分顯著高于對照組。故ACL重建術(shù)后應用強化本體感覺訓練能夠促進下肢功能的恢復。

由于本體感覺器對機械刺激敏感，所以本體覺訓練的原則即是刺激膝關節(jié)感受器，在手術(shù)后的不同時期可應用不同的刺激方式對感受器進行刺激。術(shù)后早期，主要采用被動擠壓膝關節(jié)的手法刺激及靜態(tài)負重練習［7］，靜態(tài)負重練習包括在平穩(wěn)表面靜態(tài)站立、靜態(tài)半蹲訓練等。隨著移植物的愈合及功能的增強，對本體感覺訓練的難度應逐漸加大，如負重練習中，可加入重心轉(zhuǎn)移訓練、單腿站、單腿蹲以及將平穩(wěn)的負重表面更換為不平穩(wěn)表面等［7］。Cho等［21］將28例男性ACL重建術(shù)后患者均分兩組，一組在平穩(wěn)表面進行下蹲的閉鏈運動訓練，另一組在不平穩(wěn)表面（平衡板）接受下蹲的閉鏈運動訓練。6周后評估發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定訓練組的本體覺功能及Lysholm評分較訓練前明顯提高；兩組在屈膝45°時的本體感覺功能比較，差異具有統(tǒng)計學意義。Cho等［21］認為在不平穩(wěn)表面進行下蹲訓練能夠提高ACL重建術(shù)后的本體感覺功能及膝關節(jié)功能指數(shù)。另外，相關的儀器刺激訓練同樣能夠起到增強本體覺的作用。Moezy等［22］研究顯示全身震動訓練可提高ACL重建術(shù)后的膝關節(jié)本體感覺及平衡能力。試驗將20例單側(cè)膝關節(jié)損傷的運動員隨機分為全身震動訓練組（whole body vibration training,WBVT）及傳統(tǒng)訓練組（conven?tional training,CT），兩組均進行為期12階段的訓練，結(jié)果顯示W(wǎng)BVT組姿勢穩(wěn)定性的提高程度明顯優(yōu)于CT組；屈膝30°及60°時，WBVT組患膝訓練前、后的平均絕對角誤差改善明顯，而CT組未見明顯差異。

本體感覺對平衡控制及應對損傷關節(jié)的反射性保護起到重要作用。ACL損傷后，本體感覺功能明顯下降，對患者的膝關節(jié)控制及動態(tài)平衡能力產(chǎn)生不利影響。所以，ACL術(shù)后早期應進行本體感覺訓練，增加本體感覺的輸入，以增強膝關節(jié)的運動控制能力，避免繼發(fā)性損傷。

五、核心穩(wěn)定訓練

人體核心區(qū)是由腰腹、骨盆及髖關節(jié)三部分構(gòu)成的復合體，主要包括被動系統(tǒng)（骨骼、韌帶等）、主動系統(tǒng)（核心肌群）及神經(jīng)系統(tǒng)（機械感受器、皮質(zhì)及皮質(zhì)下控制中心等）三個亞系統(tǒng)［23］。核心區(qū)在解剖結(jié)構(gòu)上是連接上下肢的樞紐，功能上是傳遞上下肢動量及力量的動態(tài)鏈基礎［23］，在運動中維持、協(xié)調(diào)身體的穩(wěn)定性。作為核心區(qū)主動系統(tǒng)的核心肌群包括：前部的腹肌群、后部的腰背肌群、頂部的膈肌以及底部的盆帶肌群。這些肌群具有主動收縮并產(chǎn)生力量的能力，在核心穩(wěn)定性中起到主要作用。核心肌群力量的提高和穩(wěn)定性的增強，可以減小和緩沖肢體末端和膝關節(jié)的負荷，避免急性損傷與慢性勞損的發(fā)生；核心肌群力量的下降則會降低核心區(qū)對四肢的控制能力，容易形成不正確的身體姿勢，進而導致運動損傷的發(fā)生。

ACL損傷或重建術(shù)后，不僅膝關節(jié)周圍肌肉力量下降，其髖關節(jié)周圍的肌力及動力學也同樣受到影響［24］，而這些核心肌群力量的減退會進一步加重膝關節(jié)損傷，加強核心肌群力量對預防ACL再損傷至關重要。Shi等［25］認為核心穩(wěn)定可通過核心運動控制獲得，旨在解決與步態(tài)、核心穩(wěn)定相關生物力學問題的專業(yè)核心穩(wěn)定性訓練在ACL損傷管理中起到了關鍵作用。Kulas等［26］在正常人單腿下蹲試驗中發(fā)現(xiàn)，軀干在適度前屈（＜40°）時，ACL的負荷減小，這可能與機體通過調(diào)節(jié)屈髖角度及大腿的肌力降低ACL的受力及應變程度有關。Hall等［27］的研究發(fā)現(xiàn)ACL重建術(shù)后大于1年患者的患膝在上第2階臺階時伸膝力矩下降，伸髖肌力矩卻增加了26％，在平地行走時伸髖力矩則增加了34％，其認為可能是機體產(chǎn)生的一種保護性機制，通過增加伸髖力矩以補償降低的伸膝力矩。故為預防ACL的再損傷，在術(shù)后康復中，應加入對核心肌群及核心穩(wěn)定性的增強訓練。

核心穩(wěn)定性訓練是指針對身體核心肌群進行的穩(wěn)定、力量、平衡等能力的訓練，通過核心穩(wěn)定性訓練可以建立一個強大的核心肌群，對身體的動態(tài)鏈功能有著巨大的影響。在核心穩(wěn)定性的訓練中，Huxel等［23］認為主要分為三個階段：第一階段，肌肉募集訓練，脊柱中立位無疼痛即可開始，包括凹腹、腹部支撐及膈肌呼吸訓練，凹腹、腹部支撐對核心肌群起到神經(jīng)控制作用。第二階段，穩(wěn)定性訓練，在核心肌能夠產(chǎn)生主動收縮且本體感覺建立后進行，包括卷腹訓練、側(cè)橋訓練及背伸訓練，該階段的訓練主要是提高核心肌群的肌力、肌耐力及神經(jīng)控制。第三階段，動態(tài)穩(wěn)定性訓練，主要有平衡、跳躍及增強式訓練，該階段主要是提高患者的功能性活動能力。

核心穩(wěn)定性訓練能夠矯正不平衡姿勢和預防損傷，所以將核心穩(wěn)定性訓練運用于ACL損傷與重建術(shù)后將更加有利于患者康復，提高患者重返運動的能力。

六、步態(tài)訓練

步行是軀干、骨盆、下肢各關節(jié)及肌群的一種規(guī)律、協(xié)調(diào)的周期性運動，涉及下肢各關節(jié)和肌肉的協(xié)同運動，上肢及軀干姿勢的變化也將對步行產(chǎn)生影響。ACL重建術(shù)后早期由于疼痛、肌力下降、ROM減少、負重能力降低等原因，患者的步行能力受到明顯的影響。如果未進行及時合理的步態(tài)訓練，盡管后期解決以上問題，步行模式仍會發(fā)生改變［28］，將出現(xiàn)雙下肢運動及生物力學的不對稱，且在患膝的生物力學發(fā)生改變后，健膝則可能會因為出現(xiàn)代償機制而受到影響［8］。所以術(shù)后步行能力的訓練必不可少。

1.對患者的步行狀況進行步態(tài)分析，發(fā)現(xiàn)ACL重建術(shù)后下肢的動力學和運動學改變情況，以制定相應的治療計劃。例如，應用三維步態(tài)分析儀不僅可以反映患者運動時的運動學及動力學參數(shù)，還能夠通過表面肌電圖顯示患者運動時肌肉的收縮活動［29］。針對這些變化，發(fā)現(xiàn)不足，以開展針對性的肌肉訓練，利于有效的恢復下肢運動力學的功能。

2.術(shù)后早期，患者多存在肌力弱、負重差等問題，在進行步行訓練時應對患膝加以保護，例如使用支具或進行減重訓練。支具在步行中可以提高髖關節(jié)的屈伸力矩，但會降低膝關節(jié)的屈伸力矩。前向跑動時，支具可減少膝關節(jié)屈曲角度和脛骨的旋轉(zhuǎn)角度。沙蕉等［30］的隨機對照試驗顯示，在術(shù)后12周，減重步態(tài)訓練組患者的Holden步行功能分級、10m步行時間、健患側(cè)小腿周徑差、IKDC評分與對照組之間存在顯著性差異。所以ACL重建術(shù)后早期使用支具或進行減重步態(tài)訓練不僅可以對患膝起到保護作用，還能夠較早地促進下肢功能恢復，提高步行能力。

3.進行需要平衡、協(xié)調(diào)功能的活動有助于提高功能性步行能力。Hartigan等［31］研究發(fā)現(xiàn)擾動訓練有助于改善下肢運動的不對稱，該方法通過神經(jīng)肌肉訓練，提高患者膝關節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性及協(xié)調(diào)能力，利于改善步行情況。Hooper等［32］對ACL重建術(shù)后不同時期患者進行步態(tài)分析，發(fā)現(xiàn)進行上、下樓梯訓練對改善患者步態(tài)有所幫助。

七、心理康復與康復教育

有些患者在ACL損傷或重建術(shù)后可能會出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、敏感、多疑、焦慮、抑郁等心理問題，或因缺乏對ACL重建后康復的正確認識，如因疼痛不敢活動、害怕再次損傷等而產(chǎn)生運動恐懼，嚴重影響膝關節(jié)功能恢復進度。相反，自信、樂觀、良好的自我認識對重返運動有著積極作用［33］，所以術(shù)后的心理支持及康復教育不容忽視。

心理康復的目的在于解除患者的顧慮，讓患者做足心理準備，以更好的重返運動。骨科醫(yī)生應掌握一些心理學知識和技巧，重視ACL重建術(shù)后患者的心理情況，了解患者的心理需求。應盡可能滿足患者的心理需求，采用各種心理干預措施，必要時可適當應用小劑量抗焦慮和抗抑郁藥物，改善心理癥狀，將有助于患者康復［34］。

康復教育貫穿于康復治療的始終，而二級預防的指導則是其中尤為關鍵的一環(huán)。由于ACL的損傷多為非接觸性損傷，主要的危險因素包括膝關節(jié)周圍肌肉力量減退、肌肉疲勞、核心肌力下降、本體感覺減退、膝關節(jié)的剪切、扭轉(zhuǎn)力增加、著地時屈膝角度減小以及膝外翻增加等［35］。所以二級預防的目的即要減少ACL非接觸性損傷的概率，首先應盡可能的減少或消除危險因素，其次應加強預防再損傷的訓練，如下肢增強式訓練、動態(tài)平衡訓練、肌力訓練、牽伸訓練、核心肌及軀干控制訓練、靈活性訓練、以及本體感覺和神經(jīng)肌肉控制訓練等［35］。

八、小結(jié)

ACL損傷康復治療的目的在于最大限度地恢復膝關節(jié)功能，使患者重返生活及運動。重建手術(shù)將ACL的解剖結(jié)構(gòu)修復之后，功能的恢復則取決于專業(yè)的康復治療，而最佳的康復方案則是針對術(shù)后機體功能變化制定的康復訓練，主要可以概括為三個方面：①基礎康復，包括疼痛、腫脹控制，ROM恢復及肌力增強。術(shù)后早期控制術(shù)后疼痛、腫脹利于實施其他康復；ROM的恢復應在早期進行，且要達到全膝關節(jié)伸直；在增強膝關節(jié)肌力同時注意相鄰關節(jié)周圍肌肉力量的訓練。②功能康復，即本體感覺、平衡及步態(tài)訓練。注意增強神經(jīng)肌肉功能訓練，增加本體覺的輸入，提高平衡及步行能力。③相關康復，如核心穩(wěn)定性訓練及心理康復。增強核心穩(wěn)定性，提高姿勢控制能力；注意術(shù)后患者的心理變化，及時予以心理康復及二級預防教育，減少ACL的再損傷。康復過程中需因人而異，展開全面康復，以達最佳的功能恢復。

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國家養(yǎng)老服務體系建設應用型科研項目（FYZL?2011?2）；中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務專項（2014CZ?14）

100068北京，首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科

李建軍，E?mail：crrc100@163.com

（2015?10?20）