陳希穎 季必華

·綜述·

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療進(jìn)展

陳希穎 季必華

目前針對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療，雖無特效方法，但通過恰當(dāng)?shù)木C合治療可最大程度緩解患者的癥狀。抗驚厥藥如加巴噴丁和普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥仍是常用藥物。外用治療為臨床推薦的方法之一，其中辣椒素高濃度貼劑可用于其他治療無效或無法耐受系統(tǒng)治療者。而麻醉鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)阻滯療法等因其不良反應(yīng)較大，不作為一線療法。此外，新興藥物腫瘤壞死因子α抑制劑、自控鎮(zhèn)痛技術(shù)等方法在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者中的應(yīng)用逐漸受到重視。

神經(jīng)痛，帶狀皰疹后；治療應(yīng)用；藥用制劑；外用藥；物理治療技術(shù)；心理治療過程

作者單位：241001安徽蕪湖，皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院皮膚性病科

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）是帶狀皰疹常見而棘手的并發(fā)癥。PHN發(fā)生于10%～15%的帶狀皰疹患者［1］，其發(fā)生率與年齡相關(guān)［2］。導(dǎo)致 PHN 的原因非常復(fù)雜，其確切發(fā)生機(jī)制尚未明了［3］。臨床上，PHN治療較棘手，單一藥物治療常療效不佳，故多采用聯(lián)合治療策略，包括全身治療、局部治療、物理療法、心理療法及其他治療方法。

1 全身治療

1.1 抗驚厥藥：近年研發(fā)的新型抗驚厥藥物加巴噴丁、普瑞巴林治療PHN有療效明確、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)，已經(jīng)成為一線用藥。該類藥物主要通過抑制突觸前鈣通道、減低谷氨酸能神經(jīng)的突觸傳遞并阻斷N-甲基-D-天冬氨酸受體抑制受損神經(jīng)元的異常放電，降低損傷感受系統(tǒng)反應(yīng)性。

一項(xiàng)針對(duì)452例PHN患者的雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的Ⅲ期試驗(yàn)顯示，試驗(yàn)組與安慰劑對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，加巴噴丁胃漂浮片（1 800 mg/d）能顯著降低患者每日的平均疼痛強(qiáng)度［4］。加巴噴丁胃漂浮片可于胃內(nèi)滯留長達(dá)8 h，其緩慢釋放有利于小腸的吸收，常見不良反應(yīng)包括疲乏、頭暈、頭痛、惡心和血管神經(jīng)性水腫，但無心血管反應(yīng)［5］。Markley等［6］的臨床試驗(yàn)表明，使用滴定法經(jīng)2周將加巴噴丁胃漂浮片逐漸加量至1 800 mg/d維持6周、總療程8周，這一療法對(duì)于PHN患者是一個(gè)有效的、耐受性良好的選擇。普瑞巴林是加巴噴丁類似物，起效更快、止痛效果更好，因血漿藥物濃度可控，藥物安全性優(yōu)于加巴噴丁，是治療帶狀皰疹相關(guān)神經(jīng)痛的最佳選擇。加巴噴丁、普瑞巴林均適用于老年人，但對(duì)于腎功能不全者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

1.2 三環(huán)類抗抑郁藥：屬于神經(jīng)活性藥物，曾是治療PHN的首選藥。此類藥物可用于減輕PHN，其作用機(jī)制是通過抑制突觸前膜去甲腎上腺素和5羥色胺的再攝取，保持突觸間隙內(nèi)的介質(zhì)處于高濃度，并阻斷神經(jīng)元Na+通道、抑制涉及痛覺的脊神經(jīng)元、封閉腎上腺素能α2受體，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、明顯改善患者抑郁癥狀的作用。臨床對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析證實(shí)，三環(huán)類抗抑郁藥在PHN患者中低劑量使用即可有效緩解疼痛［7］。故不良反應(yīng)在PHN患者中的發(fā)生率低于抑郁癥者。新型抗抑郁藥如文拉法辛（venlafaxine）、氟西?。╢luoxetine）及帕羅西?。╬aroxetine）無傳統(tǒng)藥物的抗膽堿能作用，且對(duì)多種神經(jīng)痛的療效可靠，可治療PHN。

1.3 麻醉鎮(zhèn)痛藥：阿片類藥物對(duì)緩解PHN療效確切。本類藥物以嗎啡為代表，還包括曲馬多（反胺苯環(huán)醇）、哌替啶、羥考酮、美沙酮等［8］，用于治療中、重度疼痛及頑固性病例，為治療PHN的三線治療藥物。使用較普遍的曲馬多緩釋片，用量為50 mg，每天3次，劑量可增至400mg/d，但不能超過600mg/d，硫酸嗎啡控釋片亦較常用。此類藥物的作用維持時(shí)間短，并有濫用的可能，長遠(yuǎn)利益和潛在風(fēng)險(xiǎn)具有不確定性，長期使用會(huì)出現(xiàn)耐受性和成癮性，因此，臨床上須有明確用藥指征下才能使用阿片類止痛藥，且需密切監(jiān)測(cè)。

1.4 非甾體抗炎藥（NSAID）：非甾體抗炎藥有中等程度的鎮(zhèn)痛作用，可緩解部分PHN患者的癥狀，但也有觀點(diǎn)認(rèn)為該類藥物療效不佳。常用的藥物有阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等。

1.5 其他藥物：長春新堿、阿霉素等抗腫瘤藥物可使神經(jīng)原可逆性變性、壞死，能緩解神經(jīng)性疼痛，可用于治療PHN。有研究表明，維生素C治療PHN有效，且特別適用于標(biāo)準(zhǔn)療法治療無效的頑固病例［9］。腫瘤壞死因子α（TNF-α）抑制劑可能是治療PHN的藥物［10］。此外，前列地爾、密鈣息、利多卡因等均有一定療效。

2 局部治療

2.1 外用療法：局部治療常選用的5%利多卡因貼片或復(fù)方利多卡因乳膏。5%利多卡因貼片可顯著降低PHN的神經(jīng)疼痛程度，且不良反應(yīng)少［11］。1999年，5%利多卡因貼片被美國食品藥品管理監(jiān)督局批準(zhǔn)治療PHN，已成為一線外用治療藥物；外用復(fù)方利多卡因乳膏亦取得良好療效，其含利多卡因和丙胺卡因兩種酰胺類局部麻醉藥，皮膚滲透性良好，易透過表皮層到達(dá)真皮層來發(fā)揮止痛作用。外用局部麻醉藥療效確切，全身吸收少，僅有少量局部不良反應(yīng)，可作為臨床推薦的方法之一。

辣椒素是從辣椒中提取出來的一種高香草酸，能使感受傷害的C纖維脫敏并耗竭傳遞疼痛的P物質(zhì)及其他遞質(zhì)，具有長效鎮(zhèn)痛作用［12］。目前使用的外用制劑常用濃度為0.025%～0.10%，辣椒素高濃度貼劑的濃度為8.0%，但較低濃度制劑更加高效［13］。此類制劑用藥初始可有局部刺激，但大多患者可以耐受。對(duì)于其他治療無效或因患有各種基礎(chǔ)疾病無法耐受系統(tǒng)治療者，可使用辣椒素制劑。

其他外用藥物還有非甾體抗炎藥如阿司匹林酊、5%布洛芬乳膏、吡羅昔康貼劑等。有報(bào)道，局部使用麥芽酚鎵治療1例具有4年嚴(yán)重PHN病史的患者，大約10min內(nèi)劇烈疼痛緩解，緩解持續(xù)6～8h，患者治療5年尚未發(fā)生明顯不良反應(yīng)［14］。

2.2 神經(jīng)阻滯療法：神經(jīng)阻滯是指采用化學(xué)或物理的方法選擇性作用于水痘-帶狀皰疹病毒侵犯的脊神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)根等神經(jīng)內(nèi)或神經(jīng)附近，來阻斷痛覺傳導(dǎo)，達(dá)到促進(jìn)受損神經(jīng)修復(fù)、消炎止痛的目的［15］。在PHN早期應(yīng)用可緩解急性疼痛，阻止PHN進(jìn)一步發(fā)展。常用的藥物為神經(jīng)妥樂平、1%利多卡因、0.2%布比卡因、地塞米松、倍他米松、維生素B12等。該治療方法可迅速緩解疼痛，但需要專業(yè)設(shè)備，對(duì)技術(shù)要求高，治療存在風(fēng)險(xiǎn)，操作時(shí)需謹(jǐn)慎。

3 物理療法

3.1 光療及微波治療：Nabarawy［16］對(duì)17例PHN患者進(jìn)行中波紫外線治療，每周3次，共治療15次直至疼痛消失，治療結(jié)束后隨訪3個(gè)月，所有患者癥狀均有改善，其中分別有35.29%和47.06%的患者在治療結(jié)束及隨訪3個(gè)月后疼痛緩解＞50%，表明光療具有良好療效。微波組織穿透能力強(qiáng)，小劑量微波患處定向照射能擴(kuò)張血管、促進(jìn)新陳代謝、加快局部血液循環(huán)，有利于神經(jīng)修復(fù)，亦能增強(qiáng)免疫力，對(duì)減輕疼痛、縮短病程有明顯作用。

3.2 其他物理治療方法：高壓氧治療能提高氧分壓，糾正機(jī)體組織缺氧，促進(jìn)神經(jīng)纖維及局部血管再生，從而緩解疼痛［17］。因其無明顯不良反應(yīng)，療效尚可，為臨床上一種理想的輔助治療手段。其他如經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、脊髓電刺激、冷凍治療、音頻電療法、紫外線負(fù)氧離子噴霧等，可根據(jù)需要選擇恰當(dāng)療法。Ke等［18］對(duì)96例PHN患者進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲的前瞻性研究表明，在X線引導(dǎo)下，應(yīng)用胸神經(jīng)脈沖射頻治療胸背部PHN具有良好的療效，且無氣胸、出血、感染或其他嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

4 自控鎮(zhèn)痛技術(shù)

自控鎮(zhèn)痛技術(shù)包括患者自控靜脈鎮(zhèn)痛、自控硬膜外鎮(zhèn)痛、自控區(qū)域鎮(zhèn)痛等，已廣泛用于術(shù)后患者［19］。通過自控鎮(zhèn)痛技術(shù)可給予鎮(zhèn)痛藥及促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)藥物，能有效減輕患者痛苦。患者可根據(jù)疼痛程度自行決定給藥劑量，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的持續(xù)鎮(zhèn)痛，不失為治療PHN的一個(gè)良好的選擇。

5 心理療法

PHN患者疼痛頑固，程度劇烈，常難以忍受，導(dǎo)致精神緊張、失眠、焦慮、抑郁、絕望感等［20］。因疼痛具有主觀性，焦慮、抑郁等不良情緒又可加重疼痛，造成惡性循環(huán)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)自殺傾向。因此，進(jìn)行及時(shí)有效的心理干預(yù)是治療PHN的一個(gè)重要方面。常用暗示療法、行為療法、生物反饋療法等，以阻斷惡性循環(huán)，幫助患者增強(qiáng)信心，積極應(yīng)對(duì)疾病。

6 其他療法

當(dāng)其他治療方法療效均不理想時(shí)，可考慮外科手術(shù)治療，如脊髓前外側(cè)束切斷術(shù)、三叉神經(jīng)后根切斷術(shù)等。Ducic等［21］報(bào)道3例患者，接受將受累區(qū)域的周圍感覺神經(jīng)切除治療，術(shù)后慢性疼痛均有改善。此外，Mehta 等［22］認(rèn)為，X 線引導(dǎo)下，經(jīng)椎間孔硬膜外腔注射糖皮質(zhì)激素可能是緩解PHN的有效方法，但不可逆地毀損神經(jīng)存在引起偏癱及感覺缺失等風(fēng)險(xiǎn)，且不一定能取得預(yù)期療效，一般不提倡選用。目前基因治療仍處于研究階段，尚未應(yīng)用于臨床。

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Treatment of postherpetic neuralgia

Chen Xiying,Ji Bihua.Department of Dermatovenereology,Yijishan Hospital,Wannan Medical College,Wuhu 241001,Anhui,China

At present,there is no special therapy for postherpetic neuralgia （PHN）,but the symptoms of PHN can be alleviated to the maximum extent by appropriate comprehensive therapy.Anticonvulsants are still commonly used drugs,including gabapentin,pregabalin and tricyclic antidepressants.Topical treatment is a recommended therapeutic approach to PHN in clinic.High-concentration capsaicin patches can be applied in patients who fail to respond to other treatments or cannot tolerate systemic therapies.Neither narcotic analgesics nor nerve block therapy is recommended as the first-line therapy because of their adverse effects.In addition,the application of new drugs such as tumor necrosis factor-α inhibitors and patient-controlled analgesia in patients with PHN have gained increasing attention.

Neuralgia,postherpetic;Therapeutic uses;Pharmaceutical preparations;External application drugs；Physical therapy modalities；Psychotherapeutic processes

Ji Bihua,Email:jibihua@aliyun.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2016.04.003

季必華，Email:jibihua@aliyun.com

2015-08-10）