蔡淑昕

226001　南通市　南通大學(xué)附屬醫(yī)院心血管外科監(jiān)護(hù)室

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1例DebakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層合并右側(cè)多發(fā)肋骨骨折患者的術(shù)前護(hù)理

蔡淑昕

226001南通市南通大學(xué)附屬醫(yī)院心血管外科監(jiān)護(hù)室

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈中層發(fā)生與主動(dòng)脈腔平行的撕裂，血液經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)膜破口進(jìn)入撕裂的腔隙，分離中層，形成血腫，是嚴(yán)重危急的心血管疾病，致死率高[1]。臨床常用Debakey分類法將此病分為3型：DeBakey I型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，范圍可累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈；DeBakey II型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動(dòng)脈；DebakeyⅢ型：內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍累及降主動(dòng)脈或/和腹主動(dòng)脈。多發(fā)肋骨骨折是指多根肋骨同時(shí)發(fā)生骨折，治療要點(diǎn)在于固定、止痛、抗感染。主動(dòng)脈夾層合并多發(fā)肋骨骨折患者較少見，2015年1月5日我科收治1例DebakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層合并右側(cè)多發(fā)肋骨骨折的患者，通過對(duì)其有效的疼痛護(hù)理，嚴(yán)格控制血壓和心率，針對(duì)性的心理護(hù)理，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生，患者病情穩(wěn)定，于2015年1月15日行手術(shù)治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1病例介紹

患者，男性，38歲，工人，因外傷3 d于2015年1月5日19:00急診平車推入我科，入院時(shí)患者神志清醒，胸片示外傷性主動(dòng)脈損傷伴局限性假性主動(dòng)脈瘤形成，右側(cè)多發(fā)肋骨骨折伴右側(cè)少量氣胸。胸部增強(qiáng)CT示外傷性主動(dòng)脈損傷伴局限性假性主動(dòng)脈瘤形成，縱隔少量積液，右側(cè)多發(fā)肋骨骨折伴右側(cè)氣胸，兩肺下葉膨脹不全，右側(cè)少量皮下氣腫，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(DebakeyⅢ型)，診斷為“DebakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層、右側(cè)多發(fā)肋骨骨折”。立即給予胸帶外固定，使用止痛藥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓，并使用降壓藥控制患者血壓在理想的范圍內(nèi)，繼續(xù)對(duì)患者緊張、恐懼心理進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理，觀察患側(cè)肢體的血運(yùn)，盡量減少栓塞、肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。通過對(duì)其有效的術(shù)前護(hù)理，患者病情穩(wěn)定，于2015年1月15日行手術(shù)治療。

2護(hù)理

2.1疼痛護(hù)理疼痛是主動(dòng)脈夾層患者最突出且最先出現(xiàn)的主要癥狀，主要表現(xiàn)為前胸或胸背部、腹部呈撕裂樣或刀割樣劇烈疼痛，伴有煩躁不安、大汗淋漓。疼痛的部位和程度的改變提示患者出現(xiàn)病情變化[2]，如夾層破口累及升主動(dòng)脈，前胸部會(huì)疼痛；累及降主動(dòng)脈，背部及腹部會(huì)疼痛。若患者疼痛反復(fù)出現(xiàn)，提示夾層繼續(xù)分離；疼痛突然加重，提示夾層正趨向破裂；但若夾層破潰進(jìn)入血管，疼痛可突然減輕。因此病情觀察尤為重要。因該患者合并右側(cè)多發(fā)肋骨骨折，會(huì)使疼痛加劇。疼痛會(huì)使患者感到焦慮、恐懼[3]，繼而引起心率增快、血壓升高，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者夾層破裂死亡。若患者發(fā)生疼痛，采用數(shù)字評(píng)分量表進(jìn)行疼痛評(píng)分，觀察疼痛的部位、性質(zhì)，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，如嗎啡、鹽酸哌替啶等，觀察患者藥物使用效果。需注意的是，使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物前應(yīng)判斷患者有無藥物成癮現(xiàn)象。

2.2控制血壓和心率高血壓是主動(dòng)脈夾層最常見且最重要的病因之一，血壓升高可導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層分離擴(kuò)張，因此，迅速降壓是治療的關(guān)鍵[4]。遵醫(yī)囑使用血管擴(kuò)張劑硝酸甘油或硝普鈉等靜脈泵入維持，使患者血壓維持在100～120/60～70 mmHg[5]。此外，心率過快也會(huì)使夾層血腫范圍擴(kuò)大[6]，遵醫(yī)囑使用β受體阻滯劑如艾司洛爾、倍他樂克等，控制患者心率在60～75次/min[7]。在此期間密切監(jiān)測(cè)患者的血壓和心率，防止血壓、心率忽高忽低。使用硝普鈉時(shí)，需現(xiàn)配現(xiàn)用，注意避光，每12 h更換，使用時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，需觀察患者有無氰化物蓄積中毒[8]?；颊呷朐簳r(shí)首次血壓要分別測(cè)量四肢血壓，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)較高的一側(cè)肢體血壓，指導(dǎo)臨床用藥，同時(shí)觀察患者四肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況[9]，出現(xiàn)異常，匯報(bào)醫(yī)師，判斷夾層有無進(jìn)展，并遵醫(yī)囑記錄患者24 h尿量，關(guān)注腎灌注。

2.3心理護(hù)理主動(dòng)脈夾層由于起病急，病情重，患者對(duì)疾病不了解，加之患者多發(fā)肋骨骨折，劇烈疼痛，又擔(dān)心手術(shù)能否成功，可出現(xiàn)焦慮和恐懼心理，為此我們根據(jù)患者的文化層次采用不同的宣教方式，向患者講解疾病及疼痛的相關(guān)知識(shí)，介紹手術(shù)的目的、過程和意義，同時(shí)介紹手術(shù)成功的患者，消除或減輕患者焦慮和恐懼心理，穩(wěn)定患者情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療和護(hù)理。與此同時(shí)做好家屬工作，使其配合并給予患者心理支持。

2.4盡量減少栓塞、肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生患者右側(cè)肋骨骨折，骨折會(huì)導(dǎo)致骨髓組織被破壞，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)，繼而進(jìn)入血液循環(huán)，引起肺、腦、腎等周身性脂肪栓塞；骨折也會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)粘連或關(guān)節(jié)周圍肌肉粘連造成關(guān)節(jié)僵硬；肋骨骨折也會(huì)導(dǎo)致上下肢的動(dòng)脈損傷，肢體血液供應(yīng)不足，可造成前臂肌肉群缺血、壞死、機(jī)化而發(fā)生萎縮。因此應(yīng)禁止拍背，注意觀察患肢血運(yùn)，指導(dǎo)患者進(jìn)行上臂肌的主動(dòng)舒縮運(yùn)動(dòng)，禁止做上臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。傷后2～3周，開始肩肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

2.5一般護(hù)理主動(dòng)脈夾層急性期的患者應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征的變化。為避免夾層破裂，患者需絕對(duì)臥床休息，床上翻身動(dòng)作宜慢；限制探陪，保持情緒穩(wěn)定；給予飲食指導(dǎo)，宜清淡易消化飲食，少量多餐，多食粗纖維食物及新鮮蔬菜水果，避免刺激性食物；保持大便通暢，禁止腹部按摩，必要時(shí)使用緩瀉劑。如有檢查，盡可能集中在一起，并在床邊完成。若需外出檢查，應(yīng)備好搶救藥品及器材，并由醫(yī)護(hù)人員全程陪同，保證患者安全。

3小結(jié)

DebakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層是臨床上常見而嚴(yán)重的心血管急癥。發(fā)病急，病情進(jìn)展快，病死率高。需盡早對(duì)該病患者進(jìn)行急救護(hù)理，重點(diǎn)做好疼痛、血壓、心率及心理狀態(tài)方面的觀察與護(hù)理，同時(shí)加強(qiáng)其生活護(hù)理；合并肋骨骨折的患者，還需重點(diǎn)觀察患側(cè)肢體血運(yùn)，并指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘３植∏榉€(wěn)定，安全等待手術(shù)時(shí)機(jī)，以最佳的狀態(tài)迎接手術(shù)，提高治愈率。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-06-29)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.076

蔡淑昕:女，本科，護(hù)師

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