許麗芳　吳　迪　鐘麗萍

518101　深圳市　深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院上肢顯微外科

?

改良拇趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)指掌側(cè)軟組織缺損患者的護(hù)理

許麗芳吳迪鐘麗萍

518101深圳市深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院上肢顯微外科

摘要目的：探討改良拇趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)指掌側(cè)皮膚缺損的護(hù)理方法。方法：選擇我院2014年6月～2015年6月收治的指掌側(cè)皮膚缺損患者18例(20指)作為研究對(duì)象，均應(yīng)用改良拇趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者移植皮瓣的血運(yùn)情況，并有效處理并發(fā)癥，同時(shí)予以飲食指導(dǎo)以及早期功能鍛煉等。結(jié)果：本組18例(20指)完成手術(shù)后，皮瓣均有效成活，切口均順利愈合；指腹以及皮瓣均與正常指相同；指間關(guān)節(jié)伸直0°，主動(dòng)屈曲80°～90°，手指總屈曲240°～270°。皮膚2點(diǎn)辨別覺(jué)為3～5 mm，均未發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論：應(yīng)用改良拇趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)指掌側(cè)皮膚缺損并結(jié)合針對(duì)性護(hù)理，可以有效促進(jìn)患者盡快恢復(fù)功能，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞改良皮瓣；手指掌側(cè)；軟組織缺損；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.027

外傷常會(huì)發(fā)生手指掌側(cè)軟組織缺損，導(dǎo)致肌腱或骨質(zhì)外露[1]。針對(duì)外傷導(dǎo)致的手指掌側(cè)皮膚軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)，具體的手術(shù)方式具有多種，療效各不相同。但總體來(lái)看，這些手術(shù)方式均具有一定的缺陷，容易導(dǎo)致皮瓣臃腫、色素沉著，指紋消失以及皮膚感覺(jué)遲鈍甚至消失等。為有效解決這一問(wèn)題，我院積極開(kāi)展研究，探討改良拇趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)指掌側(cè)皮膚缺損的治療及護(hù)理方法，取得了有價(jià)值的臨床經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年6月～2015年6月我院收治的外傷導(dǎo)致的手指掌側(cè)皮膚軟組織缺損患者18例(20指)。其中男10例(12指)，女8例(8指)?；颊吣挲g為12～36歲，平均(21.5±5.6)歲。左手7例，右手13例。其中有12例伴指骨骨折或者關(guān)節(jié)囊損傷。手指創(chuàng)面面積為15cm×4.0cm～25 cm×6.0 cm。患者均存在一定程度的指動(dòng)脈以及神經(jīng)損傷，需要立即進(jìn)行清創(chuàng)處理。

1.2方法患者的手術(shù)分兩部分進(jìn)行。(1)上肢部分。實(shí)施手部清創(chuàng)，針對(duì)存在手部骨折以及關(guān)節(jié)損傷的患者則予以骨折固定，應(yīng)用5～0尼龍線對(duì)其關(guān)節(jié)囊及側(cè)韌帶等予以修復(fù)，對(duì)于患者的指間關(guān)節(jié)，則應(yīng)用直徑為0.88 mm的克氏針在其伸直位予以固定。(2)下肢部分。應(yīng)用樣布，詳細(xì)繪出手指皮膚軟組織缺損面積以及形狀，選擇拇趾腓側(cè)趾底或者趾背位置處設(shè)計(jì)皮瓣。兩部分手術(shù)均完成后，再實(shí)施吻合術(shù)。應(yīng)用顯微鏡輔助，吻合優(yōu)勢(shì)側(cè)指拇趾動(dòng)脈、拇趾底固有神經(jīng)。其趾背神經(jīng)與近端指神經(jīng)實(shí)施分支或者束支吻合，趾背靜脈與皮緣內(nèi)指靜脈實(shí)施吻合。趾背動(dòng)脈與指動(dòng)脈近端實(shí)施吻合。完成后，縫合皮膚，在其非優(yōu)勢(shì)側(cè)縫合口位置放置引流條1～2個(gè)。針對(duì)合并甲床中段以及遠(yuǎn)指尖缺損患者，在實(shí)施上述修復(fù)手術(shù)的同時(shí)，予以甲床擴(kuò)大延長(zhǎng)術(shù)，將甲床延長(zhǎng)0.3～0.5 cm；針對(duì)合并甲根以遠(yuǎn)缺損傷的患者，應(yīng)用拇趾甲、骨、皮膚聯(lián)合腓側(cè)皮瓣再造指尖以及修復(fù)缺損；針對(duì)甲床完全缺損的患者，則按照全形指再造術(shù)進(jìn)行處理；針對(duì)甲根完整的甲床部分缺損患者，則設(shè)計(jì)拇趾部分甲、骨皮瓣加改良腓側(cè)皮瓣予以處理。完成吻合后，予以常規(guī)防感染處理。

2結(jié)果

本研究涉及的18例20指完成手術(shù)后，皮瓣均有效成活，切口均順利愈合；指腹以及皮瓣均與正常指相同；指間關(guān)節(jié)伸直0°，主動(dòng)屈曲80°～90°，手指總屈曲240°～270°。皮膚2點(diǎn)辨別覺(jué)為3～5 mm，均未發(fā)生并發(fā)癥。

3護(hù)理

接受改良拇趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)治療指掌側(cè)皮膚缺損的患者，實(shí)施的主要護(hù)理措施包括以下方面：(1)術(shù)前護(hù)理?；颊呤軅?，存在一定程度的緊張、焦慮等不良心理，認(rèn)為手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，害怕治療等。因此，要積極了解患者的真實(shí)想法，耐心做好解釋工作，使其明確手術(shù)治療方案，為患者介紹成功病例，告知其只要積極配合，完成后不會(huì)對(duì)手指功能造成較大的影響。引導(dǎo)患者積極面對(duì)，配合手術(shù)治療。同時(shí)，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，協(xié)助患者完成相關(guān)檢查，清洗傷口及供區(qū)皮膚并做好標(biāo)記。小心備皮，防止刮破皮膚造成感染。(2)術(shù)后護(hù)理。保持室內(nèi)清潔，控制溫度25～28 ℃，術(shù)后皮瓣應(yīng)用60W烤燈持續(xù)照射7～10 h。在夜間和凌晨等血管危象高發(fā)階段，加強(qiáng)病房巡視。實(shí)施制動(dòng)5～7 d，盡可能平臥，禁患側(cè)臥位，禁于患肢測(cè)血壓，禁煙?；颊咝g(shù)后皮瓣血運(yùn)情況受很多綜合因素影響[2]。要嚴(yán)密觀察其皮瓣的顏色、溫度、張力、毛細(xì)血管充盈等情況，術(shù)后24 h內(nèi)每30 min觀察1次，24～72 h每小時(shí)觀察1次，5 d后間隔4 h觀察1次。觀察皮瓣顏色，紅潤(rùn)則生長(zhǎng)良好，若蒼白、發(fā)紫、皮紋加深則表示血液循環(huán)不良。如果移植皮瓣溫度高于或等于正常皮溫，則表示良好，若皮溫低于正常2 ℃，實(shí)施保暖后一般3 h內(nèi)可以恢復(fù)，如果皮瓣溫度無(wú)法恢復(fù)則表示可能潛血循環(huán)障礙；如皮溫突然增高，則可能有感染。新移植的皮瓣，開(kāi)始都存在一定程度的腫脹，如果腫脹不明顯，皮紋加深，一般是動(dòng)脈血液供應(yīng)不足；如果腫脹明顯，皮紋不明顯或消失，一般是靜脈回流受阻或栓塞。而動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞時(shí)，皮瓣腫脹程度不發(fā)生改變[3]。要立即實(shí)施保暖，抬高患肢并在皮瓣上劃一小切口，用肝素鈉鹽水局部濕敷。(3)用藥護(hù)理。一般應(yīng)用廣譜抗生素靜脈滴注，抗凝及預(yù)防血栓形成。靜脈輸入低分子右旋糖酐以增加血容量，降低血液黏稠度，促進(jìn)血液循環(huán)；予以生理鹽水加肝素鈉持續(xù)靜脈滴注，以延長(zhǎng)凝血時(shí)間。注意觀察患者心率及呼吸等。嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持敷料干燥，每日換藥1次，確保引流通暢。防止皮瓣空隙發(fā)生積血，24 h后引流量降至5 ml后拔出引流條，2周后拆線，7～10 d拔出克氏針。(4)疼痛護(hù)理。疼痛與躁動(dòng)是誘發(fā)血管痙攣的因素之一[4]。術(shù)后持續(xù)留置鎮(zhèn)痛泵3 d，針對(duì)實(shí)際情況使用鎮(zhèn)痛劑或小劑量口服鎮(zhèn)痛藥，但要注意控制用藥時(shí)間以及劑量當(dāng)，防止發(fā)生成癮、呼吸抑制以及便秘。適當(dāng)抬高患指，使其略高于心臟水平，以有效促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹和疼痛，同時(shí)避免皮瓣痙攣導(dǎo)致的缺血壞死。實(shí)施局部包扎固定，防止活動(dòng)過(guò)程中損傷皮瓣和引起疼痛。(5)健康教育。加強(qiáng)飲食護(hù)理,告訴患者選擇高蛋白質(zhì)、高能量、高維生素飲食，禁食辛辣刺激食物，養(yǎng)成良好的休息和睡眠習(xí)慣，定時(shí)排便，防止便秘。加強(qiáng)功能鍛煉。拔除克氏針后，在保障肢體固定良好的前提下，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行主、被動(dòng)手指屈曲功能鍛煉，引導(dǎo)患者進(jìn)行聳肩、健指及腕部伸屈活動(dòng)。

4討論

手外傷導(dǎo)致的指掌側(cè)皮膚軟組織缺損臨床常見(jiàn)[5]。甲床作為皮膚的衍生物,具有與皮膚相同的組織來(lái)源和生物學(xué)特性。在臨床實(shí)踐中，為恢復(fù)手指正常的外觀和功能，提高和恢復(fù)患者的生活質(zhì)量，需要對(duì)手指創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)[6]。早期正確修復(fù)甲床是取得良好效果的關(guān)鍵，Ⅱ期處理一般很難令人滿意。早期修復(fù)甲床缺損常用的方法采用廢棄指甲床游離移植或自體足趾甲床游離移植,均取得了一定的療效，但前者來(lái)源有限，后者需要手術(shù)醫(yī)師具有豐富的經(jīng)驗(yàn)及較高的手術(shù)技巧以及患者的接受程度及配合欲望等，另外手指筋膜蒂皮瓣單純的創(chuàng)面覆蓋，卻以犧牲患指外形為代價(jià)；斷層甲床移植、微粒甲床組織移植等，則需要甲床缺損后，外露指骨作為受區(qū)，應(yīng)有完整的骨膜為最佳適應(yīng)癥，否則有移植甲床壞死的可能?？傊?，修復(fù)甲床部分缺損的方法較多，但都有不少缺陷，尋找一種理想的修復(fù)方法是臨床工作中急需解決的問(wèn)題。采用改良拇趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)手指掌側(cè)軟組織缺損，具有皮瓣質(zhì)地良好、手指外形及功能滿意、供區(qū)功能無(wú)影響等優(yōu)點(diǎn)[7]。而受區(qū)皮瓣護(hù)理是護(hù)理重點(diǎn)，稍有差錯(cuò)便會(huì)直接影響皮瓣移植的成功率[8]。因此，在完成手術(shù)后，要對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，積極進(jìn)行健康指導(dǎo)，加強(qiáng)功能鍛煉，盡可能早期恢復(fù)患者的手指完整性、靈活性以及協(xié)調(diào)性非常重要。

參考文獻(xiàn)

[1]王旭東,楊瑛艷,巫文強(qiáng),等.拇趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)指掌側(cè)軟組織缺損的方法及效果[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2013,31(2):214-216.

[2]賈寧,王建,尹成國(guó).魚(yú)際部靜脈皮瓣修復(fù)指掌側(cè)軟組織缺損的護(hù)理干預(yù)價(jià)值[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2014,12(21):76-77.

[3]王花,王曉峰.第2趾脛側(cè)趾腹皮瓣移植修復(fù)手指軟組織缺損的護(hù)理[J].中醫(yī)正骨,2012,24(4):77-78.

[4]羅登科,潘振宇,程可可,等.Flow-through踇趾腓側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)斷指再植[J].中國(guó)組織工程研究,2014,18(46):7422-7426.

[5]張凈宇,馬鐵鵬,高順紅,等.改良鄰指雙葉皮瓣修復(fù)指掌側(cè)大面積皮膚缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2015,29(3):395-396.

[6]余少校,張振偉,廖堅(jiān)文,等.游離拇趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損11例臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué),2011,17(2):203-205.

[7]王曉峰,李基民,薛建波,等.第二足趾脛側(cè)皮瓣治療手指軟組織缺損的臨床分析[J].中華手外科雜志2010,26(5):283-284.

[8]周海微,李學(xué)淵.游離膝動(dòng)脈肌皮穿支皮瓣修復(fù)手足皮膚缺損的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中醫(yī)正骨,2011,23(6):77.

(本文編輯劉學(xué)英)

(收稿日期：2015-07-03)

基金項(xiàng)目：深圳市寶安區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目(2015027)

許麗芳:女，本科，主管護(hù)師