吳克林，吳天英，李洪忠，黃曉霞，桂　心

(長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖北 荊州 434000)

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電子支氣管鏡診治左主支氣管異物1例及誤診分析

吳克林，吳天英，李洪忠，黃曉霞，桂心

(長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖北 荊州 434000)

關(guān)鍵詞：支氣管；異物；支氣管鏡；誤診

1病例介紹

患者，男，10歲。因“咳嗽、咳痰、間斷發(fā)熱、活動后氣喘1月余”于2015年6月入住我院?；颊哂?月前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰、間斷發(fā)熱、氣喘，咳嗽及氣喘以活動后明顯，間斷可聞及喉鳴音，伴心悸。痰少，為白色粘稠痰，較易咳出；間斷發(fā)熱，體溫不詳，發(fā)熱時伴畏寒、寒顫、頭痛、全身酸痛；無胸悶、胸痛、咯血；無夜間陣發(fā)性呼吸困難；無腹痛腹瀉；無皮疹及關(guān)節(jié)腫痛。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院間斷抗感染治療(具體用藥不詳)，癥狀仍反復(fù)發(fā)作。既往無支氣管哮喘病史，無藥物過敏史，無心臟病史。入院查體：T 36.7℃，P 94次，R 20次，BP 100/70mmHg(1mmHg=0.1333kpa)。神志清楚，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，頸靜脈無充盈，氣管居中。胸廓無畸形，肺部聽診：左上肺可聞及氣管呼吸音，左中下肺呼吸音消失，右肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干濕性啰音。HR94次，律齊，未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。據(jù)患者病史及體格檢查，考慮左側(cè)支氣管阻塞性病變。追問病史，患者約1月前口含自動鉛筆與同學(xué)打鬧后自動鉛筆帽遺失，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部正位片未見異常，考慮吞入消化道，未進一步檢查。故高度懷疑支氣管異物，行胸部CT薄層掃描+氣道重建檢查示：兩肺未見異常；左側(cè)上下葉支氣管分叉處環(huán)形影考慮異物可能。實驗室檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血分析正常范圍，乙肝五項、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體、梅毒螺旋體抗體陰性。診斷：支氣管異物。行全身麻醉、喉罩連接呼吸機輔助通氣，電子支氣管鏡循喉罩進鏡檢查，見左主支氣管遠端肉芽組織增生阻塞管腔，較多分泌物，經(jīng)支氣管鏡活檢通道導(dǎo)入活檢鉗逐步清除肉芽組織，出血較多時支氣管鏡下注入生理鹽水沖洗并吸引，保持鏡下視野清晰，清除近端肉芽組織后顯示一開口朝向支氣管近端的圓形異物，活檢鉗鉗夾住異物側(cè)壁，輕微上下活動活檢鉗數(shù)次拖動異物未見出血，遂后活檢鉗拖動異物隨支氣管鏡一起退出呼吸道，異物為一圓形自動鉛筆帽，再次進鏡，活檢鉗清除管腔內(nèi)肉芽組織，并反復(fù)注入生理鹽水沖洗。術(shù)后予甲強龍預(yù)防喉痙攣及氣道黏膜水腫，予哌拉西林他唑巴坦抗感染、氨溴索化痰等治療4d，患者咳嗽明顯減輕，無氣喘，查體：雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。建議回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療1周。2周電話回訪現(xiàn)患者無咳嗽氣喘等不適。

2討論

氣管、支氣管異物是耳鼻咽喉科及呼吸內(nèi)科常見急癥之一，氣管支氣管異物最常見的癥狀是咳嗽，異物刺激局部氣管黏膜產(chǎn)生炎癥或繼發(fā)感染，常伴有發(fā)熱、咳痰、咯血，異物及繼發(fā)的肉芽組織阻塞氣管管腔，常伴不同程度的呼吸困難，癥狀的嚴重程度常與異物種類、阻塞部位、停留時間相關(guān)。本例患者10歲，為較大年齡兒童，剛吸入異物后嗆咳并不明顯，隨后因支氣管繼發(fā)感染、肉芽組織增生而反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、活動后氣喘等癥狀，聽診左中下肺呼吸音消失，但多次胸片、CT等檢查并無肺不張，考慮左主支氣管尚未完全阻塞，在該處通過的氣體量較少，不能產(chǎn)生呼吸音。氣管—支氣管的解剖結(jié)構(gòu)中，右主支氣管與氣管夾角小于左側(cè)，管徑也略粗，因此，異物易進入右側(cè)支氣管，且以中下葉支氣管居多[1]。本例患者異物停留部位為左主支氣管末端，考慮與異物吸入時患者體位及活動方式有關(guān)。

氣管支氣管異物診治首選支氣管鏡檢查，支氣管鏡下可直接觀察氣管支氣管、異物及異物周圍肉芽組織增生情況，96%的異物可以經(jīng)支氣管鏡取出[2]。本例患者支氣管異物存留1月余，肉芽組織增生明顯，分泌物較多，支氣管鏡檢查時先吸盡分泌物，后導(dǎo)入活檢鉗逐步清除肉芽組織，顯露筆帽后用活檢鉗鉗夾住筆帽側(cè)壁，輕輕活動數(shù)次，未見明顯出血后再取出異物。

支氣管異物在行支氣管鏡檢查前誤診為肺炎、支氣管哮喘、肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌等?？赡艿恼`診原因：①大部分患者無明確誤吸病史。②臨床癥狀無特異性：大多患者主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咯血，癥狀缺乏特異性。③非骨性、非金屬異物在胸部影像學(xué)上無直接征象，導(dǎo)致確診困難。據(jù)王蘋等[3]報道135例成人氣管支氣管異物中僅有9例異物術(shù)前經(jīng)胸部影像學(xué)確診，且均為金屬異物。本例患者在誤吸塑料筆帽后胸部X線及胸部CT平掃均未發(fā)現(xiàn)異物，在臨床醫(yī)生已提示高度懷疑左主支氣管異物時，放射科行3維重建才發(fā)現(xiàn)左主支氣管末端環(huán)形影。④相關(guān)醫(yī)師經(jīng)驗不足，對氣管異物相關(guān)臨床表現(xiàn)及診斷不夠熟悉。本例患者反復(fù)咳嗽、發(fā)熱，伴活動后氣喘，左側(cè)肺無呼吸音，已不能用肺炎、支氣管哮喘等解釋，仍未考慮支氣管異物。

綜上所述，氣管支氣管異物的臨床表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等，與呼吸道多種疾病的臨床表現(xiàn)類似，缺乏特異性。臨床醫(yī)師應(yīng)提高警惕，對那些久治不愈的肺炎、肺不張、反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽氣喘患者，應(yīng)考慮氣管支氣管異物的可能性，盡早行支氣管鏡檢查明確診斷及治療，減少誤診誤治。

參考文獻：

[1]Sinha V，Chhaya V，Barot DS，et al．Foreign body in tracheobronchial tree[J].Indian J 0tolaryngol Head Neck surg，2010，62(2)：168

[2]Dong YC,Zhou GW,Bai C,et al.Removal of Tracheobronchial foreign bodies in adults using a flexible bronchoscope：Experience with 200 cases in China[J].Intern Med，2012,51(18)：2515

[3]王蘋，黃贊勝，汪倩倩，等.電子支氣管鏡診治成人氣管及支氣管異物135例臨床回顧性分析[J/CD].中華肺部疾病雜志：電子版，2015，8(1)：51

中圖分類號：R768.13

文獻標識碼：B

文章編號：2095-4646(2016)03-0271-02

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.03.0271

(收稿日期：2016-01-05)