許　敏　顧俊秀　崔東來

血液透析患者生存質量的研究進展

許敏顧俊秀崔東來

226001南通市南通大學附屬醫(yī)院血液透析中心

終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)是指腎臟不可逆地完全喪失過濾人體代謝廢物、鹽和水的功能，是一切進展性腎臟疾患的最終結局[1]。血液透析(HD)是終末期腎臟病腎臟替代治療的重要方式。由于腎臟功能喪失，毒素在體內蓄積，終末期腎臟病患者如不進行透析治療，將在數日內死亡。按照患病率除以年新發(fā)病率計算，我國終末期腎臟病患者的平均生存期只有2.5年，如進行規(guī)范透析治療，平均生存期可達到7年[1]。國內外已有很多研究者關注于終末期腎臟病血液透析患者的生存現(xiàn)狀，現(xiàn)綜述如下。

1終末期腎臟病患者的生存現(xiàn)狀

目前終末期腎臟病全球患病率正快速增長，已成為一個日益嚴重的公共衛(wèi)生問題[2]，包括中國在內的多個國家已呈現(xiàn)終末期腎臟病高發(fā)趨勢。全國終末期腎臟病患者約70萬，預計到2020年患病人數將達到200萬。患者常出現(xiàn)認知功能障礙、抑郁、睡眠障礙等[3]，這些障礙會引發(fā)死亡風險增加[4]，還易并發(fā)多種慢性疾病，尤其多并發(fā)心血管病和腦血管病，更增加了死亡的概率。正因為終末期腎臟病患病率及發(fā)病率不斷攀升，嚴重危害人類身心健康，2012年中國政府全面推行八類重大疾病醫(yī)療保障時，將其作為首個重大疾病實行大病醫(yī)保。2013年，中國保監(jiān)會公布了中國人參保的重大疾病發(fā)生率表，終末期腎臟病正是六大重大疾病之一。

2終末期腎臟病行血液透析患者的生存現(xiàn)狀

據中國疾病預防控制中心公布的數據，2011年全球約有215.8萬終末期腎臟病患者進行血液透析治療。目前全世界約有80%以上的終末期腎臟病患者依靠血液透析來維持生命[5]。來自全國血液透析病例信息登記顯示，我國約23萬人在接受血液透析治療，并以每年11%的速度增長[5]。血液透析患者不僅忍受著終末期腎臟病引起的痛苦，還承受著血液透析本身帶來的痛苦過程。例如，每周必須去醫(yī)院1～3次，正常生活秩序被打亂，不能正常工作；每次動靜脈穿刺引起的疼痛；動靜脈瘺這條生命線會因各種原因閉塞而要再次手術；用導管的患者要面臨感染、堵管及局部出血的風險等。血液透析還會造成患者抑郁、自殺意念產生、睡眠障礙、疲勞、瘙癢、口渴、骨關節(jié)疼痛、認知障礙等[6]，嚴重影響了患者的日常生活。而血液透析患者死亡原因近10年來也發(fā)生變化，心腦血管事件導致死亡的構成比明顯上升[7]。

3終末期腎臟病行血液透析患者生存質量的研究現(xiàn)狀

現(xiàn)階段常用的患病率、有效率、治愈率等傳統(tǒng)醫(yī)學評價指標已不能全面反映疾病對人類的多重危害，為全面評價疾病和治療給患者造成的生理、心理及社會適應等各方面的影響，醫(yī)學領域提出了生存質量的概念[8]。生存質量(QOL)，又稱生命質量，是指不同文化和價值體系中的個體對他們的生活目標、期望、標準以及所關心的事情相關的生存狀況及體驗,已被廣泛應用于臨床和衛(wèi)生服務管理中。血液透析的目的不僅僅只是提高終末期腎臟病患者的生存壽命，還要最大限度地改善這部分患者的生存質量，因此生存質量已成為評價血液透析患者健康狀況的重要指標。怎樣系統(tǒng)地評價終末期腎臟病患者的生存質量將是今后研究的重點[9]。為評價終末期腎臟病行血液透析患者的生存質量，國內外學者采用了多種量表并試圖尋找生存質量的影響因素。

3.1腎臟病生存質量主要測評工具

3.1.1腎臟病生存質量簡表(KDQOL-SFTM)KDQOL-SFTM1.3于1997年編制，是國際上專門用于評估腎臟病與透析人群的健康相關生活質量量表，具有較高的信度和效度[10]，Cronbachα系數為0.8，是衡量血液透析患者生命質量的一個可靠工具[11]。它包括腎病相關生活質量(KDTA)、一般健康相關生活質量(SF-36)兩部分。其中SF-36包括36個問題、8個維度。二者結合起來能合理和全面地反映出終末期腎臟病患者的生存質量[12]。

3.1.2Beck抑郁量表第2版(BDI-Ⅱ)BDI-Ⅱ由Beck AT等[13]于1996年經BDI-Ⅰ改良而來，用于評估抑郁癥的癥狀。包括21個條目，每條有0～3四個選項，0表示沒有問題，3代表了極端嚴重的問題。BDI-Ⅱ中文版的Cronbachα系數為0.94，各條目間的相關系數在0.18～0.71之間，各條目與BDI-Ⅱ總分的相關系數在0.56～0.82之間，重測相關系數為0.55[13]。此量表國外研究者應用較多。

3.1.3Beck焦慮量表(BAI)BAI由Beck AT等[13]于1985年編制，是用作測評焦慮癥狀的工具。包括21個不同的焦慮癥狀，程度可由0分(絕無影響)至3分(嚴重影響)。此量表在國外是評估心理治療進度常用的工具[14-15]。中文版BAI的內部一致性良好，全量表Cronbachα系數為0.95，折半相關為0.92及0.89，而它與BDI的相關系數為0.67。此量表國外研究者應用較多。

3.1.4匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)由Buysse等[16]于1989年編制的PSQI量表共有7個睡眠組件，即主觀睡眠評價、睡眠潛伏期、睡眠時間、習慣性睡眠效率、睡眠障礙、安眠藥的使用、日間功能障礙。7個組分分數，相加得出總體睡眠質量得分，范圍從0～21分。分數越高，表明睡眠質量越差。中文版PSQI內部一致性Cronbachα系數為0.8420，分半信度系數為0.8661，再測驗相關系數高達0.8092[17]。

3.1.5簡版McGill疼痛問卷2(SF-MPQ-2)Dworkin等[18]在簡版McGill疼痛問卷(SF-MPQ)基礎上制定了SF-MPQ-2，共包括22個條目，每個條目由0(無)到10(最劇烈)組成。中文版SF-MPQ-2的內部一致性Cronbachα系數為0.844，分半系數為0.791，均大于0.7[19]。此量表國內未見應用于終末期腎臟病行血液透析患者疼痛的評估。

3.2國內外研究及影響因素分析終末期腎臟病患者經血液透析治療，生存壽命得以延長。但其生存質量究竟怎樣，到底哪些因素會影響其生存質量，又會造成怎樣的影響，國內外學者對此進行了多項研究。目前研究都認為血液透析患者生存質量比一般人群有所降低，但對于生存質量的影響因子，國內外研究在一些方面存在差異。(1)年齡。Laudanski等[20]認為老年血液透析患者因為對社會有較好的適應性和較低的期望值，其生存質量總體較年輕患者高，Magda Bayoumi[21]研究顯示年輕血液透析患者在社會功能和軀體職能方面優(yōu)于老年患者，其余方面差異無統(tǒng)計學意義。而劉文軍等[8]認為60歲以上的老年組血液透析患者在工作狀況、性功能和患者滿意度方面得分較其他年齡組高，軀體功能得分較其他年齡組低，其余方面差異無統(tǒng)計意義。(2)性別。目前大多研究認為男性生存質量高，而Magda Bayoumi[21]研究顯示女性生存質量高，分析原因是男性角色加重慢性疾病和負面情緒的影響。(3)血紅蛋白。Chan等[22]認為血紅蛋白低導致貧血會嚴重影響血液透析患者的生存質量，劉文軍等[8]則認為血紅蛋白指標與血液透析患者的生存質量不相關。(4)睡眠。睡眠質量是透析患者生存質量及死亡的一個獨立預測因素。對于睡眠質量的相關因素目前有爭議。賈猛等[23]隨訪發(fā)現(xiàn)血液透析患者的睡眠質量在15個月時間內有所提高，但透析有效率kt/v指數變化并無統(tǒng)計學意義。這與其他研究存在差異。(5)疲乏。疲乏是影響血液透析患者預后的重要因素。國內研究發(fā)現(xiàn)有74.2%的血液透析患者存在疲乏[24]，但對于血液透析患者疲乏的影響因素國內此項研究尚不多見。(6)血壓。血壓變化是血液透析患者常見現(xiàn)象，會直接影響血液透析患者生存質量。低血壓造成患者組織血液灌注不足、瘺閉甚至休克，高血壓容易并發(fā)心腦血管疾病。低血壓與透析模式、透析液鈉濃度有關[25-26]，高血壓與水鈉潴留、甲狀旁腺功能亢進、透析液成分、透析頻率與時間等有關[27]。(7)肝炎病毒。Rostami等[28]報道病毒性肝炎感染的血液透析患者生存質量與無病毒性肝炎的血液透析患者相同甚至更好，可能與病毒性肝炎患者更重視生存質量有關。國內此項研究尚不多見。

4國內研究存在的不足

4.1研究工具國外應用簡版McGill疼痛問卷調查報道50%的血液透析患者存在中度及重度疼痛，并與血液透析患者的生存質量、發(fā)病率和死亡率密切相關[29]，國內此項研究尚不多見。對于血液透析患者抑郁與焦慮的評估國內多采用SAS，SDS評估，國際上認為BDI，BAI信效度更高。

4.2研究內容生活方式對于人類疾病的發(fā)生與轉歸起著舉足輕重的作用，如何提倡一種健康的生活方式，對不健康生活方式及時敲響警鐘，這就需要找出生活方式與疾病之間的相關性。國內在評估終末期腎臟病進行血液透析患者生存質量時，對于患者的生活狀況缺乏系統(tǒng)的評估，例如吸煙史對患者生存質量的影響及具體吸煙量的評估都很少涉及，運動對疲乏的影響及肝炎病毒對生存質量的影響都不多見。

4.3研究時間人不僅僅以個體存在，是生活在自然之中的，自然對其影響不可忽視。國外有研究顯示季節(jié)變化對血液透析患者生存質量有影響，尤其冬季患者抑郁與生存質量下降顯著[30]，國內對此研究甚少。

4.4研究對象國內終末期腎臟病行血液透析患者仍然重視透析效能及生存時間，對于生存質量相對忽略甚至知之甚少，沒有發(fā)揮其主觀能動性，生存質量未得到實質性改善。

5展望

今后不僅要對血液透析患者生存質量進行橫斷面研究，縱向研究也必不可少，可探尋患者生存質量的時間變化規(guī)律。建立系統(tǒng)的評價血液透析患者生存質量指標體系，及時發(fā)現(xiàn)患者身心問題，提高醫(yī)護人員對患者生存質量的關注度，對影響因素及早干預。更要讓血液透析患者了解生存質量的含義及影響因素，從自身出發(fā)，改變不良生活習慣，從而提高生存質量，力求回歸社會。

參考文獻

[1]李九紅,任小紅.血液透析患者生存質量的研究進展[J].中國血液凈化,2013，12(12):401-403.

[3]Sánchez-Román S,Ostrosky-Solís F,Morales-Buenrostro LE,et al.Neurocognitive profile of an adult sample with chronic kidney disease[J].J Int Neuropsychol Soc,2011(17):80-90.

[4]Pierratos A,Hanly PJ.Sleep disorders over the full range of chronic kidney disease[J].Blood Purif,2011(31):146-150.

[5]梁建麗.維持性血液透析患者生活質量測評及影響因素研究現(xiàn)狀[J].內科,2013，8(2):191-193.

[6]Yodchai K,Dunning T,Hutchinson AM,et al.How do Thai patients with end stage renal disease adapt to being dependent on haemodialysis?a pilot study[J].J Ren Care,2011(37):216-223.

[7]蘭雷,汪鵬,刁秀竹,等.維持性血液透析患者的臨床流行病學變遷[J].中國血液凈化,2012,11(5):280-283.

[8]劉文軍,路曉光,閻麗君,等.維持性血液透析患者生活質量影響因素分析[J].中國危重病急救醫(yī)學,2010，22(12):713-718.

[9]Finkelstein FO,Arsenault KL,Taveras A,et al.Assessing and improving the health-related quality of life of patients with ESRD[J].Nat Rev Nephrol,2012,8(12):718-724.

[10]Korevaar JC,Merkus MP,Jansen MA,et al.Validation of the KDQOL-SF：a dialysis-targeted health measure[J].Qual Life Res,2002(11):437-447.

[11]Cavalcante MC,Lamy ZC,Lamy Filho F,et al.Factors associated with the quality of life of adults subjected to hemodialysis in a city in northeast Brazil[J].J Bras Nefrol,2013(35):79-86.

[12]王振,苑成梅,黃佳.貝克抑郁量表第2版中文版在抑郁癥患者中的信效度[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2011，25(6):476-480.

[13]Beck AT.Inventory of measuring clinical anxiety:Psychometric properties[J].Journal of Consulting and Clinical Psychology,1998(56):893-897.

[14]Kaynar K,Ozkorumak E,Kural BV,et al.The role of adipocytokines on depressive symptoms of patients with chronic kidney disease[J].Ren Fail,2013,35(8):1094-1100.

[15]Oyek?in DG,Gülpek D,Sahin EM,et al.Depression, anxiety,body image,sexual functioning,and dyadic adjustment associated with dialysis type in chronic renal failure[J].Int J Psychiatry Med,2012,43(3):227-241.

[16]Buysse DJ,Reynolds CF,Monk TH,et al.The pittsburgh sleep quality index:a new instrument for psychiatric practice and research[J].Psychiatry Res,1989(28):193-213.

[17]劉賢臣,唐茂芹,胡蕾,等.匹茲堡睡眠質量指數的信度和效度研究[J].中華精神科雜志,1996，5(2):103-107.

[18]Dworkin RH，Turk DC，Revicki DA，et al.DeVelopment and initial Validation of an expanded and revised version of the Short[J].form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ-2),Pain，2009(144)：35-42.

[19]李君,馮藝,韓濟生,等.中文版簡版McGill疼痛問卷-2的制定與多中心驗證[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2013,19(1):42-46.

[20]Laudański K,Nowak Z,Niemczyk S.Age-related differences in the quality of life in end-stage renal disease in patients enrolled in hemodialysis or continuous peritoneal dialysis[J].Med Sci Monit,2013(19):378-385.

[21]Magda Bayoumi,Ali Al Harbi,Abdulkareem Al Suwaida,et al.Predictors of quality of life in hemodialysis patients[J].Saudi J Kidney Dis Transpl,2013,24(2):254-259.

[22]Chan R,Brooks R,Erlich J,et al.How do clinical and psychological variables relate to quality of life in end-stage renal disease? Validating a proximal-distal model[J].Qual Life Res,2014,23(2):677-686.

[23]賈猛,諶衛(wèi),丁琳,等.單中心維持性血液透析患者睡眠質量的隨訪調查[J].中國血液凈化,2012，12(4):202-205.

[24]張海林,路潛,文翠菊,等.血液透析患者疲乏狀況及其心理社會影響因素分析[J].中國護理管理,2011,11(7):69-71.

[25]黃郢荷.不同透析模式對老年血液透析低血壓的影響及護理對策[J].護理實踐與研究,2012,9(6):18-19.

[26]楊曼,劉春玲,陳麗潔,等.不同血液透析模式對透析中低血壓的影響[J].國際護理學雜志,2011,30(2):175-178.

[27]王文潔,王濤濤,李興波,等.維持性血液透析患者并發(fā)高血壓的相關因素[J].實用醫(yī)藥雜志,2012,29(11):1037-1039.

[28]Rostami Z,Lessan Pezeshki M,Soleimani Najaf Abadi A,et al.Health related quality of life in Iranian hemodialysis patients with viral hepatitis:changing epidemiology[J].Hepat mon,2013,13(6):9611.

[29]Santoro D,Satta E,Messina S,et al.Pain in end-stage renal disease: a frequent and neglected clinical problem[J].Clin Nephrol,2013,79(1):2-11.

[30]Afsar B,Kirkpantur A.Are there any seasonal changes of cognitive impairment,depression,sleep disorders and quality of life in hemodialysis patients?[J].Gen Hosp Psychiatry,2013,35(1):28-32.

(本文編輯崔蘭英)

通信作者：顧俊秀

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.010

(收稿日期：2014-11-05)

許敏：女，本科，副主任護師