張保學(xué)

河南信合醫(yī)院泌尿外科 信陽 464000

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經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石體會(huì)

張保學(xué)

河南信合醫(yī)院泌尿外科 信陽 464000

目的 觀察經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的效果。方法 對(duì)33例輸尿管上段結(jié)石患者實(shí)施經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療，觀察手術(shù)效果及并發(fā)癥。結(jié)果 27例(81.82%)患者Ⅰ期成功清除結(jié)石，2例(6.06%)Ⅱ期成功清除結(jié)石。3例結(jié)石殘留，經(jīng)體外沖擊波碎石治愈。1例患者因腎大量積水中轉(zhuǎn)實(shí)施輸尿管上段切開取石術(shù)痊愈。手術(shù)時(shí)間42～110 min，術(shù)中出血20～110 mL。未發(fā)生輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥。1例患者術(shù)后3 d出現(xiàn)中度出血，經(jīng)絕對(duì)臥床休息并夾閉腎造瘺管及應(yīng)用止血藥治愈。1例出現(xiàn)輕度尿外滲，給予對(duì)癥處理后痊愈。 隨訪6個(gè)月，結(jié)石復(fù)發(fā)2例(6.06%)。結(jié)論 輸尿管上段結(jié)石應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療，創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、術(shù)后并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低。

輸尿管上段結(jié)石；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)；結(jié)石清除率

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科的常見病。2013-06—2015-06間，我院對(duì)33例輸尿管上段結(jié)石患者采用經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療。現(xiàn)對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討該方法治療輸尿管上段結(jié)石的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33 例患者中男19例，女14例；年齡25～64歲，平均42.56歲。右側(cè)19例， 左側(cè)17例。單發(fā)20例，多發(fā)13例。結(jié)石直徑1.10～2.30 cm。合并同側(cè)腎結(jié)石6例?；颊咝g(shù)前均接受超聲、CT、IVP(經(jīng)靜脈腎盂造影)以及KUB(腹部X線平片)等檢查明確診斷，并確診伴不同程度的腎積水。合并高血壓3例，糖尿病2例，冠心病1例。排除合并同側(cè)腎腫瘤、全身出血性疾病等患者。

1.2 方法 連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉?；颊呦热〗厥?，膀胱鏡下患側(cè)逆行插入5F輸尿管導(dǎo)管到達(dá)結(jié)石下方或越過結(jié)石進(jìn)入腎盂。持續(xù)滴注生理鹽水建立人工腎積水，以以提高腎盞穿刺成功率。退出膀胱鏡，置入F16雙腔導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿，同時(shí)固定輸尿管導(dǎo)管于導(dǎo)尿管上，以防滑脫。再改為俯臥位，在超聲引導(dǎo)下以第12肋延長線與腋后線交點(diǎn)為基本穿刺點(diǎn),于第11、10肋間做調(diào)整，對(duì)明顯積水的腎后盞(中上盞)進(jìn)行穿刺。穿刺成功后拔出針芯可見尿液流出，將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針鞘置入輸尿管內(nèi)或者是扭曲盤旋7～10 cm放置于腎盂中。切開皮膚及筋膜0.6 cm。退出穿刺針鞘，順導(dǎo)絲由6F～8F筋膜擴(kuò)張器開始，逐漸擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道達(dá)16～18F(按照每次2F的頻率逐漸遞增)之后，將pee-l away薄鞘推到腎盞內(nèi)建立立經(jīng)皮腎取石通道。以Wolf F8. 0/9. 8輸尿管短鏡沿pee-l away鞘進(jìn)入集合系統(tǒng)，灌注泵反復(fù)沖洗腎盂、腎盞。保持術(shù)野清晰，密切觀察腎盂以及腎盞內(nèi)結(jié)石情況。通過輸尿管鏡置入鈥激光光纖，將鈥激光發(fā)射功率及能量調(diào)整至合適范圍實(shí)施碎石。較大碎石使用取石鉗取出。術(shù)后留置雙“J”管和F 14～F16腎造瘺管。常使用廣譜抗生素3～5 d預(yù)防感染。術(shù)后2～4 d復(fù)查尿路平片，觀察結(jié)石殘留情況。5～7 d后可行Ⅱ期手術(shù)[1]。腎造瘺管予術(shù)后3～6 d拔除，出院后1月內(nèi)拔出雙“J”管。

2 結(jié)果

本組中27例(81.82%)患者Ⅰ期成功清除結(jié)石，2例(6.06%)Ⅱ期成功清除結(jié)石。1例患者因腎大量積水實(shí)施中轉(zhuǎn)實(shí)施輸尿管上段切開取石術(shù)痊愈。3例結(jié)石殘留，經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治愈。手術(shù)時(shí)間42～110 min，術(shù)中出血20～110 mL，術(shù)中未發(fā)生輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥。1例患者術(shù)后3 d出血量中度增多，經(jīng)臥床休息并夾閉腎造瘺管及藥物止血后出血停止。1例出現(xiàn)輕度尿外滲，囑半臥位臥床休息后自行緩解。 隨訪6個(gè)月，結(jié)石復(fù)發(fā)2例(6.06%)。

3 討論

傳統(tǒng)開放切開取石手術(shù)創(chuàng)傷大，嚴(yán)重者可造成患者腎功能損害。ESWL對(duì)于結(jié)石>20 mm、胱胺酸結(jié)石、有息肉包裹的結(jié)石及結(jié)石下方有梗阻者療效欠佳。而輸尿管上段結(jié)石停留時(shí)間久,易形成結(jié)石下方輸尿管黏膜肉芽組織增生、炎性息肉形成引起輸尿管管腔狹窄。不僅ESWL失敗率高，還常導(dǎo)致經(jīng)尿道輸尿管鏡逆行置管困難，并造成腹腔鏡下切開輸尿管取石術(shù)中輸尿管穿孔、撕裂甚至斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)穿刺通道需擴(kuò)張到F28、F34。增加腎臟大出血和對(duì)肝、脾、胸膜等臨近器官損傷的發(fā)生率，故在臨床應(yīng)用受到一定限制[2]。隨著超聲、放射介入、CT、和MRI等技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)技術(shù)治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石得到充足發(fā)展。經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)將傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和鈥激光碎石術(shù)相結(jié)合，不僅可通過采取順行入路,避免發(fā)生由于通道狹窄或者通道限制而出現(xiàn)的碎石困難。并將工作通道縮小至14～16F，減少減少了損傷、出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)鈥激光粉碎任何成分腎結(jié)石優(yōu)勢(shì)明顯，且穿透深度淺，絕大部分能量被水吸收，對(duì)周圍組織損傷小，特別對(duì)于結(jié)石停留時(shí)間較長,周圍形成炎性息肉包裹的患者,可用鈥激光具有的切割、汽化、電凝等多種功能予以處理[3]。減少腎臟出血等發(fā)生。

在實(shí)施經(jīng)皮腎鏡鈦激光碎石術(shù)中應(yīng)注意：(1)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，如結(jié)石長徑>1.0 cm；息肉包裹、合并不同程度腎積水的輸尿管上段L4橫突水平以上的結(jié)石； ESWL治療失敗的輸尿管上段嵌頓性石；輸尿管鏡取石失??；拒絕開放手術(shù)者；輸尿管上段結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石者需要一并處理者等[3]。(2)建立安全實(shí)用穿刺通道，提高結(jié)石定位的準(zhǔn)確性，減少術(shù)后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥?？山柚曇龑?dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺，穿刺點(diǎn)選擇在10～12肋下腋后線至肩胛線之間區(qū)域，穿刺入路著重考慮短通道入路。穿刺時(shí)應(yīng)注意進(jìn)針角度、深度,避免損傷胸腔、肺臟、腹腔等臟器。對(duì)于腎盂積水較重時(shí)，可因腎盂與輸尿管出現(xiàn)一定角度，增加輸尿管鏡可能達(dá)不到目標(biāo)區(qū)，增加穿刺困難。本組1例患者在實(shí)施初期因腎積水程度重，穿刺及結(jié)石定位困難大，為防止出現(xiàn)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)予患者家屬溝通后中轉(zhuǎn)實(shí)施輸尿管上段切開取石術(shù)治療。(3)對(duì)鹿角形結(jié)石或多發(fā)結(jié)石實(shí)施單通道腎盞內(nèi)徹底碎石困難較大，并增加形成通道入鏡成角撕裂幾率，易發(fā)生腎盞出血。應(yīng)建立雙通道或多通道，提高手術(shù)安全性。(4)以解除梗阻為第一目的，不可片面追求結(jié)石取凈率，以避免腎臟發(fā)生大出血和腎功能受損可能，加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于小盞內(nèi)未引起梗阻的部分小結(jié)石，可考慮術(shù)后行ESWL治療。(5)預(yù)防和及時(shí)控制術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重大出血、術(shù)后延遲出血或持續(xù)出血、創(chuàng)口延遲愈、周圍臟器的損傷等并發(fā)癥。術(shù)前全面檢查，充分評(píng)估。術(shù)中如出血較多應(yīng)立即暫停手術(shù)，予Peel-away鞘壓迫5～10 min，同時(shí)應(yīng)用止血藥物，止血停止后再繼續(xù)手術(shù)。術(shù)后出血較多者置入腎造瘺管以壓迫穿刺通道止血，必要時(shí)可夾閉腎造瘺管止血。

[1] 楊帝寬，吳保忠，胡志雄，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石—附708 例報(bào)告[J].中國激光醫(yī)學(xué)雜志，2011，20(5)：291-294.

[2] 付貴平，羅慧麟，鄧志剛. 經(jīng)皮腎鏡治療腎及輸尿管上段結(jié)石500例體會(huì)[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，13(8)：85.

[3] 那彥群. 2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：274.

(收稿 2016-02-09)

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