梅傲冰 肖 峰 賈本忠 孫 發(fā) 陳 梅 何 翔 康 婷 劉志明

1.貴州省貴陽市第二人民醫(yī)院泌尿外科 貴州貴陽 550081；2.貴航貴陽醫(yī)院泌尿外科 貴州貴陽 550009；3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科 貴州貴陽 550004

標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL一期處理感染性腎結(jié)石

梅傲冰1肖 峰2賈本忠3孫 發(fā)3陳 梅1何 翔1康 婷1劉志明1

1.貴州省貴陽市第二人民醫(yī)院泌尿外科 貴州貴陽 550081；2.貴航貴陽醫(yī)院泌尿外科 貴州貴陽 550009；3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科 貴州貴陽 550004

目的探索標(biāo)準(zhǔn)通道 PCNL一期處理感染性腎結(jié)石的療效及可行性。方法對 48例腎結(jié)石合并感染患者，術(shù)前行尿培養(yǎng)，常規(guī)抗感染 3-5天后行一期標(biāo)準(zhǔn)通道 PCNL超聲或聯(lián)合氣壓彈道碎石處理腎結(jié)石及吸出膿液。結(jié)果34例病人結(jié)石一期全部取盡，5例殘留結(jié)石較多較大經(jīng)保留通道二期取石，6例殘留結(jié)石較小行 ESWL后無結(jié)石殘留，3例雙腎結(jié)石因經(jīng)濟(jì)原因只行單側(cè)手術(shù)，2例結(jié)石較大、手術(shù)時(shí)間較長者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），給予積極治療好轉(zhuǎn)。余無腎周膿腫、膿毒血癥、感染性休克、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪 2-24個(gè)月，平均 10個(gè)月，腎功能、腎集合系統(tǒng)分離好轉(zhuǎn)。結(jié)論標(biāo)準(zhǔn)通道 PCNL一期處理感染性腎結(jié)石療效確切，安全無嚴(yán)重并發(fā)癥，可作首選。

標(biāo)準(zhǔn)通道；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；一期手術(shù)；感染性結(jié)石

腎結(jié)石常合并感染，嚴(yán)重者可為膿腎，對腎臟有極大的破壞作用，不及時(shí)處理可發(fā)生整個(gè)腎臟功能喪失及感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。我們2010年5月～2013年5月對48例感染性腎結(jié)石患者采用一期標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL超聲碎石治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組48例。男27例，女21例，年齡25～78歲，平均51歲。發(fā)病時(shí)間28天～2年，平均6個(gè)月，就診主要癥狀：均有腰部脹痛；發(fā)熱29例，體溫37．8—39．8℃，多為弛張熱。合并高血壓病7例，糖尿病6例，腎功能不全23例，貧血9例；單側(cè)腎鑄型結(jié)石22例，鹿角型結(jié)石7例，雙側(cè)鑄型結(jié)石8例，多發(fā)性結(jié)石7例，合并輸尿管上段結(jié)石4；結(jié)石1.6-4.3cm，平均：2.6cm；28例患側(cè)腎區(qū)有明顯壓痛、叩痛，5例可觸及包塊；既往有開放性取石手術(shù)史者7例，行ESWL后高熱3例，既往有結(jié)石伴發(fā)熱病史者17例；孤立腎1例，對側(cè)腎萎縮6例。實(shí)驗(yàn)室檢查：36例血WBC（11．4～21．5）×109／L；23例血肌酐（SCr）192-416 umol／L，48例尿常規(guī)WBC+～++++，尿中有膿細(xì)胞者22例。B超檢查均提示有腎積水，集合系統(tǒng)分離1.8-6.1 cm，平均3.7 cm。所有病例術(shù)前均行CT掃描，部分加作三維圖像重建。術(shù)前中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性23例，術(shù)中穿刺液及結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽性38例，其中大腸埃希桿菌24例，變形桿菌8例，表皮葡萄球菌3例，金黃色葡萄球菌2 例，糞球菌1例。

1.2 方法 雙腎結(jié)石如總腎功能正常，優(yōu)先處理梗阻較重一側(cè)，總腎功能差，則優(yōu)先處理腎功能較好的一側(cè)。術(shù)前B超掃描并結(jié)合其他影像學(xué)資料，初步確定腰肋部經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)。腰麻加持續(xù)硬膜外麻醉，取截石位腎鏡或輸尿管鏡下患側(cè)輸尿管逆行插入5F輸尿管導(dǎo)管，行人工腎積水，然后改俯臥位，腎區(qū)腰部軟枕墊高。參考術(shù)前確定的穿刺位置和方向，在第11肋間或第12肋下緣與腋后線至肩胛下線之間的區(qū)域選擇穿刺點(diǎn)，術(shù)中直接在B超引導(dǎo)下向目標(biāo)腎盞穿刺，B超提示針尖進(jìn)入腎盞后拔出針芯，見尿液或膿液流出，留取尿液作尿培養(yǎng)。置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張，積水較明顯者行一次性16F擴(kuò)張，推入16Fpeel．a(chǎn)way塑料套管，在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，使用WOLF 8／9．8F輸尿管硬鏡沿套管進(jìn)入腎盞，找到結(jié)石，確定斑馬導(dǎo)絲位于腎盂內(nèi)，如有可能將導(dǎo)絲推人輸尿管上段。退出輸尿管鏡，繼續(xù)用筋膜擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)張至24F。將24F經(jīng)皮腎鏡鞘置入腎集合系統(tǒng)，置入WOLF 20．5Fr經(jīng)皮腎鏡找到結(jié)石并用EMS三代超聲碎石清石系統(tǒng)，首先先吸取清除膿液、膿苔及感染物，再處理結(jié)石。如遇結(jié)石較硬，先用氣壓彈道擊碎，再用超聲碎石系統(tǒng)吸出或鉗夾出。留取結(jié)石作培養(yǎng)，取石后常規(guī)從腎盂順行插入7F雙J管至膀胱，常規(guī)留置 18F腎造瘺管。術(shù)中盡量避免高壓沖洗，術(shù)前3-5天及術(shù)中常規(guī)使用抗生素預(yù)防膿毒血癥，麻醉過程及復(fù)蘇過程中密切監(jiān)測患者生命體征，尤其注意血壓、體溫改變。術(shù)后發(fā)熱者行血標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)，使用2～3聯(lián)抗生素，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、體溫、呼吸、血氧飽和度，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難等癥狀，診斷SIRS，立即積極抗感染性休克治療。術(shù)后3～5 d KUB復(fù)查，取石目標(biāo)達(dá)成者體溫正常3 d后拔除腎造瘺管，術(shù)后1個(gè)月拔雙J管。

2 結(jié)果

34例病人結(jié)石全部取盡，5例殘留結(jié)石較多較大經(jīng)保留通道二期取石，6例殘留結(jié)石較小行ESWL后無結(jié)石殘留，3例雙腎結(jié)石因經(jīng)濟(jì)原因只行單側(cè)手術(shù)。術(shù)中穿刺所有尿液均混濁，明顯膿液22例，術(shù)后16例發(fā)熱，經(jīng)積極抗感染治療后恢復(fù)；其中2例結(jié)石較大（＞4 cm）、手術(shù)時(shí)間較長（＞120 min）者出現(xiàn)血壓下降，73-92／36-67 mm Hg，心率增快至95-115次／min，有心慌、胸悶等不適，考慮為SIRS，給予敏感抗生素、糖皮質(zhì)激素、擴(kuò)充血容量、血管活性藥物治療，癥狀、體征在12-48 h內(nèi)好轉(zhuǎn)。手術(shù)時(shí)間40min-160min，平均90min，住院時(shí)間：8天-20天，平均12天，無腎周膿腫、膿毒血癥、感染性休克、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪2—24個(gè)月，平均10個(gè)月，腎功能、腎集合系統(tǒng)分離好轉(zhuǎn)。

3 討論

對于感染性腎結(jié)石，結(jié)石往往比較復(fù)雜，易并發(fā)全身感染及發(fā)生其他并發(fā)癥等特點(diǎn)，處理風(fēng)險(xiǎn)相對較高。對于該類結(jié)石，處理原則是解除梗阻，通暢引流，保護(hù)腎功能[1]。PCNL術(shù)中需持續(xù)高壓沖洗方能保持視野清晰，勢必引起腎盂內(nèi)壓增高出現(xiàn)返流，導(dǎo)致細(xì)菌和毒素隨灌洗液吸收引起敗血癥或感染性休克，為此臨床常采用一期腎造瘺引流，待感染控制后再二期經(jīng)腎鏡取石[2]，但部分病人膿液較粘稠，引流不暢，術(shù)后仍持續(xù)發(fā)熱，感染控制不佳，住院時(shí)間長；患者需二次手術(shù)，增加痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著PCNL技術(shù)的成熟，抗生素的合理應(yīng)用，碎石清石設(shè)備的改進(jìn)，清石率高，手術(shù)時(shí)間的縮短，可使PCNL一期處理感染性腎結(jié)石成為首選。本組48例，采取標(biāo)準(zhǔn)通道，超聲或聯(lián)合氣壓彈道碎石清石，療效確切，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，有兩例因結(jié)石較大，手術(shù)時(shí)間超過兩小時(shí)，出現(xiàn)SIRS，符合SIRS標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)治療好迅速緩解，證實(shí)PCNL一期處理感染性腎結(jié)石是安全的。

有活力的細(xì)菌可存在于結(jié)石內(nèi)部，或腎盂存在感染，術(shù)中沖洗液導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓升高，碎石后細(xì)菌逆流入血，導(dǎo)致出現(xiàn)感染性休克[4]。采取標(biāo)準(zhǔn)通道（24F）具有以下優(yōu)點(diǎn)：1、鏡鞘與腎鏡間間隙大，易于排水，降低腎臟內(nèi)灌注壓，減少反流；2、采用超聲碎石，有負(fù)壓吸引，降低腎臟灌注壓，同時(shí)可吸取膿液及感染物。膿液及膿苔的清除直接關(guān)系到手術(shù)的成功率及術(shù)后全身感染的發(fā)生率，清除血塊、膿液、膿苔既可清除細(xì)菌灶也能保持手術(shù)視野清晰；3、通道大，視野清晰，清石率高，時(shí)間短，降低感染率。傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石，需要建立擴(kuò)張通道達(dá)

24～34F，由于通道太大，容易損傷葉間血管，撕裂腎盞頸引起大出血，標(biāo)準(zhǔn)通道秉承了傳統(tǒng)腎鏡的大工作通道，吸取了微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，可以采用超聲負(fù)壓吸引方式清除結(jié)石，也可以鉗取較大的結(jié)石，或通過水壓沖洗方式清除結(jié)石，具有手術(shù)時(shí)間短、清石效率高、低壓灌注及感染率低等優(yōu)點(diǎn)[5].

圍手術(shù)期抗感染是治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，尿檢或血常規(guī)陽性者術(shù)前常規(guī)3-5天及術(shù)前30分鐘使用敏感或廣譜抗生素，術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)對預(yù)防術(shù)后尿膿毒血癥及全身炎癥反應(yīng)有重要指導(dǎo)意義，但有假陰性可能，故導(dǎo)致術(shù)前尿培養(yǎng)可靠性降低[6]；術(shù)中尿液或膿液培養(yǎng)及結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)對術(shù)后感染的預(yù)防控制較術(shù)前尿培養(yǎng)具有較大優(yōu)勢[7]，術(shù)前根據(jù)尿培養(yǎng)+藥敏檢測結(jié)果選擇抗生素，術(shù)中留取穿刺液和結(jié)石標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，術(shù)后及時(shí)根據(jù)穿刺液和結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢測結(jié)果調(diào)整抗生素的使用，以達(dá)到預(yù)防或及早控制術(shù)后感染發(fā)生的目的；糖尿病病人易發(fā)術(shù)后感染，對合并糖尿病患者行PCNL術(shù)，術(shù)前嚴(yán)格監(jiān)測及控制血糖有重要的意義[8]。一旦出現(xiàn)

SIRS或疑為感染性休克，及早經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素，結(jié)合術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果，推薦應(yīng)用美羅培南或亞胺培南西司他丁鈉（泰能），二者為新型碳青霉烯類廣譜抗生素，由于其獨(dú)特的結(jié)構(gòu)使其有效抵抗產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的耐藥腸桿菌，高效、廣譜，對臨床常見G桿菌感染，具有良好療效[9]。

術(shù)中注意事項(xiàng)：1、行PCNL往往需先輸尿管插管行人工腎積水，如插管后引流尿液為混濁或膿性，要避免經(jīng)輸尿管導(dǎo)管加壓灌注；2、穿刺目標(biāo)盞應(yīng)盡量選擇中盞，這樣容易處理到上下結(jié)石，且容易進(jìn)入腎盂、輸尿管，處理腎盂、輸尿管結(jié)石，首先解除梗阻也能降低腎臟內(nèi)灌注壓；3、術(shù)中盡量控制水壓，保持低灌注，對于結(jié)石較硬，可先用氣壓彈道擊碎，再用超聲吸取或鉗夾清石，避免使用灌注液沖出，如單純靠灌注液反流帶出，則腎內(nèi)壓力較高，最高可達(dá)46mmHg，易導(dǎo)致細(xì)菌反流入血；4、嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間，長時(shí)間手術(shù)雖然術(shù)中采取負(fù)壓吸引清石，但仍會有瞬時(shí)腎內(nèi)壓力增高，對于累計(jì)平均壓力增高，同樣增加細(xì)菌入血幾率，故應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)在2小時(shí)內(nèi)[10]，超過兩小時(shí)結(jié)石仍未處理盡，估計(jì)短時(shí)間不能取盡，應(yīng)停止手術(shù)，改二期清石，但首先應(yīng)處理腎盂結(jié)石，解除梗阻，留置雙J管，起到內(nèi)外引流作用；5、擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道時(shí)盡量采取一次性擴(kuò)張至F16，并推入16F peel．a(chǎn)way塑料套管，可減少膿液外滲至腎周，導(dǎo)致術(shù)后腎周感染可能；6、術(shù)中盡量避免腎盂、輸尿管粘膜損傷也能有效降低細(xì)菌入血感染性休克發(fā)生率[11]。

術(shù)后需對行PCNL術(shù)的高?；颊哂谐浞值恼J(rèn)識及預(yù)見性，及時(shí)治療。保持腎造瘺管和輸尿管引流通暢，膿苔、碎石及血凝塊易致導(dǎo)管堵塞，必要時(shí)可用生理鹽水或呋喃西林間斷沖洗，據(jù)我們觀察，腎積膿者，一般在術(shù)后3-5天尿液轉(zhuǎn)清。

綜上所述：對于感染性腎結(jié)石，術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，圍手術(shù)期抗感染治療，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的應(yīng)用，控制糖尿病及其他內(nèi)科疾病，采取標(biāo)準(zhǔn)通道盡可能采用超聲負(fù)壓吸引碎石清石，降低術(shù)中灌注，嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間等，采取一期PCNL是安全可行的，并且減少了住院時(shí)間及病人痛苦，降低住院費(fèi)用，提高社會經(jīng)濟(jì)效益。

[1]劉巒松，王民增.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合負(fù)壓吸引法選擇性一期治療結(jié)石性膿腎[J].西部醫(yī)學(xué)，2014，28（2）216-218

[2]Negrete-pulido O，Gutlerrez-aceves J．Management of infectiouscomplications In pereutaneous nephrolitho tomy[J]．J Endourol，2009，23：1757-1762

[3]陳 亮，許清泉，王曉峰，等．經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的危險(xiǎn)因素分析．中華泌尿外科雜志，2008。29（3）：173-176．

[4]Gómez-Núnez JG，Alvarez UM，F(xiàn)ernández F，et al. Interaction of intracorporeal lithotripters with p roteus mirabilis inoculated insideartificial calciu m and struvite stones[J].J Endourol，2009，23（3）：5 19-522

[5]張林林，朱李兵，朱凌峰，等.標(biāo)準(zhǔn)通道與微通道經(jīng)皮腎鏡治療合并腎內(nèi)感染的腎結(jié)石的對比研究[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16（4）：302-305

[6]Draga RO，Kok ET，Sorel MR，et a1．Pereutaneous n ephrolithotomy：factors associated with fever after the first postoperative day and systemic inflammatory respo nse syndrome．J Endourol，2009，23：921-927

[7]馬凱，許清泉，黃曉波，等.結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的臨床意義[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90（4）：222-224

[8]劉春來，張西玲，劉屹立，等．微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)感染性休克死亡3例分析[J]．中國誤診學(xué)雜志，2011，11（25）：6176—6177

[9]葛成國 王洛夫 李彥鋒，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后感染性休克的診治體會[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，28（4）：671-673

[10]周大慶，王堅(jiān)，李文剛，等.經(jīng)皮腎鏡Ⅰ期治療腎鑄型結(jié)石合并膿腎45例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2011，27（18）：3326-3 328

[11]徐桂彬，李遜，何永忠，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合負(fù)壓裝置一期治療結(jié)石性膿腎的療效分析[J].中華泌尿外科雜志2013，34（2）：93-95

Standard-tract PCNL for Infection-induced Renal Calculi at One-stage in 48 Cases

MEI Ao-bing1，XIAO Feng2，JIA Ben-zhong3，SUN Fa3，CHEN Mei1，
LIANG Xan-quan1，HE Xiang1，KANG Ting1，LIU Zhi-ming1

objective：To assess the curative effects and feasibility of standard-tract PCNL in treating infection-induced renal calculi。Methods：48 patients with infection-induced renal calculi were given urine culture and general anti-infection before Operation，then we use the methods of Standard-tract PCNL or pneumatic lithotripsy for infection-induced renal calculi after 3-5days and we sucked out the patients’ pus.Results：Of 48 patients，the renal calculi were completely removed at one-stage in 34 cases.5 patients were given two-staged clearance because of lots of Residual stones.6 patients was given ESWL because of few Residual stones.3 patients were just given the unilateral operation for economic reasons.2 patients had the symptom of systemic inflammatory response syndrome and they got better after the active treatment.All of the patients had no severe complications such as perinephric abscess，sepsis，septic shock and massive hemorrhage.The patients were followed up for 2-24 months，10 months on average.The function of renal and system of pyelic separation values got better.Conclusions：Standard-tract PCNL was a effective and safe method to treat the infection-induced renal calculi at one-stage.All patients had excellent results without TIA.It should be a top priority.

Standard-tract；percutaneous nephrolithotomy lithotomy；One stage operation；infection-induced renal calculi

R699

A

1672-5018（2016）07-009-02

貴州省衛(wèi)計(jì)委科學(xué)技術(shù)基金資助項(xiàng)目（黔衛(wèi)發(fā)[2013]71號gzwkj2013-1-021）；貴州省科技廳基金資助項(xiàng)目（黔科合J字[2012]2053號）；貴陽市社會發(fā)展與民生科技計(jì)劃基金資助項(xiàng)目（筑科合[20141001]66號）

1The Division of Urology at The Second People’s Hospital of Guiyang，Guiyang Guizhou.550081.China；2The Division of Urology at The Guihang Hospital of Guiyang，Guiyang 550009，China；3The Division of Urology at The Affiliated Hospital of Guizhou Medical University，Guiyang 550004，China