張雪培 康洪玲 何競(jìng)賢 王薇

(北京協(xié)和醫(yī)院免疫內(nèi)科，北京 100320)

皮下輸注瑞莫杜林治療肺動(dòng)脈高壓患者的護(hù)理

張雪培 康洪玲 何競(jìng)賢 王薇

(北京協(xié)和醫(yī)院免疫內(nèi)科，北京 100320)

目的 探討皮下輸注瑞莫杜林治療肺動(dòng)脈高壓患者的護(hù)理及隨訪(fǎng)要點(diǎn)。方法 通過(guò)對(duì)2014年2月-2015年5月我科共收治30例肺動(dòng)脈高壓患者在積極治療原發(fā)病基礎(chǔ)上應(yīng)用皮下輸注瑞莫杜林，觀察治療后的效果。結(jié)果 患者應(yīng)用瑞莫杜林后肺動(dòng)脈壓力，NT Pro-BNP顯著下降，心功能較前明顯改善且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 皮下輸注皮瑞莫杜林在治療肺動(dòng)脈高壓上效果良好，可明顯改善患者身體狀況與生活質(zhì)量。在整個(gè)治療過(guò)程中對(duì)患者實(shí)施全方位的護(hù)理安全管理，定期規(guī)律地進(jìn)行隨訪(fǎng)，可提高患者的治療信心和依從性，進(jìn)一步增強(qiáng)治療效果。

瑞莫杜林； 肺動(dòng)脈高壓； 護(hù)理

Remodulin； Pulmonary arterial hypertension； Nursing

瑞莫杜林通用名為曲前列尼爾注射液，是一種前列環(huán)素結(jié)構(gòu)同系物，與前列環(huán)素藥理活性非常相似，具有補(bǔ)充內(nèi)源性前列環(huán)素，起到舒張血管、抗血栓，降低肺動(dòng)脈壓力的作用。有皮下輸注和靜脈輸注兩種方式。皮下輸注是指使用皮下藥物專(zhuān)用的輸液泵，經(jīng)插入式皮下導(dǎo)管連續(xù)皮下輸注給藥，具有攜帶方便，調(diào)節(jié)藥量簡(jiǎn)單，不用住院治療等優(yōu)點(diǎn)。我科于2014年2月-2015年5月共收治30例留置皮下輸注泵應(yīng)用瑞莫杜林患者，現(xiàn)將該部分患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例患者均經(jīng)右心漂浮導(dǎo)管檢查明確肺動(dòng)脈高壓，其中，男2例，女28例，年齡22～45歲，中位年齡32.3歲；肺動(dòng)脈壓平均為(9.73±1.60)kPa[(73±12)mmHg]，心輸出量為(2.8±1.5)L/min ，肺血管阻力為(18±5)wood單位，NT-pro BNP(2 536±1 730)pg/mL。根據(jù)WHO肺高壓心功能分級(jí)[1]，心功能Ⅱ級(jí)的患者12例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者18例。紅斑狼瘡14例，系統(tǒng)性硬化癥8例，結(jié)締組織病4例，干燥綜合癥2例，抗磷脂抗體綜合征2例。

1.2 治療方法 所有患者積極治療原發(fā)病，同時(shí)遵醫(yī)囑使用專(zhuān)用皮下輸注泵經(jīng)插入式皮下導(dǎo)管連續(xù)皮下輸注給藥。操作步驟：(1)抽吸藥液至所需藥量。(2)選擇穿刺部位：皮下輸注部位一般為腹部臍周3 cm以外的皮膚，可以選擇順或逆時(shí)針?lè)较蚋鼡Q輸注部位。注意避開(kāi)瘢痕組織、傷痕處、淤青處，妊娠紋等。酒精消毒2次后使用紐扣型針頭垂直進(jìn)針后固定，外敷透明貼膜，標(biāo)注時(shí)間。(3)設(shè)置機(jī)器速度：首次接受前列環(huán)素治療輸注治療的患者初始劑量為1.25 ng/(kg·min)，不耐受和輕至中度肝功能不全患者應(yīng)將注射速率降低至0.625 ng/(kg·min)。之后可根據(jù)患者臨床療效及血液指標(biāo)進(jìn)行劑量調(diào)整，一般前4周每周增加1.25 ng/(kg·min)，治療4周后，每周增加2.5 ng/(kg·min)。注意避免突然停止輸注，如不可避免，可在中斷數(shù)小時(shí)內(nèi)重新以相同劑量速率給藥，如果中斷時(shí)間較長(zhǎng)需在醫(yī)生指導(dǎo)下重新調(diào)整劑量?；颊咦≡浩陂g，由專(zhuān)職護(hù)士指導(dǎo)患者及患者家屬使用藥物泵，定期培訓(xùn)及考核，護(hù)士需確保家屬熟練換藥操作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，確?；颊叱鲈汉蟮挠盟幇踩］斪?dǎo)管可1個(gè)月更換1次，皮下輸注位置若無(wú)特殊情況可3個(gè)月到醫(yī)院更換。若發(fā)生感染或滲液出血等需立即就診及時(shí)更換。

1.3 出院后隨訪(fǎng) 給患者發(fā)放長(zhǎng)期隨訪(fǎng)表格，包括換藥時(shí)間記錄、不良反應(yīng)記錄、觀察指標(biāo)記錄等。由專(zhuān)職護(hù)士建立微信群，患者出院時(shí)加入，專(zhuān)職護(hù)士負(fù)責(zé)答疑，定期詢(xún)問(wèn)患者的用藥后反應(yīng)，提醒患者每月來(lái)院復(fù)查NT-Pro BNP指標(biāo)，并記錄患者的血液檢查結(jié)果。3個(gè)月后復(fù)查右心漂浮導(dǎo)管和心功能。

1.4 結(jié)果 通過(guò)3個(gè)月的治療及隨訪(fǎng)觀察，30例患者中有28例活動(dòng)后氣短、胸悶等臨床癥狀均有不同程度改善，另有2例患者聯(lián)合波生坦后癥狀減輕。18例心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者經(jīng)過(guò)治療后有13例患者心功能改善至Ⅱ級(jí)水平；12例心功能Ⅱ級(jí)的患者中有8例心功能改善至I級(jí)，另4例均穩(wěn)定在Ⅱ級(jí)水平。30例患者應(yīng)用瑞莫杜林3個(gè)月后行右心導(dǎo)管復(fù)查，患者的NT-Pro BN、肺動(dòng)脈平均壓、肺血管阻力平均降為(354±379)pg/mL、(6.93±2.0)kPa[(52±15)mmHg]、(15±4)wood單位。心輸出量增加為(3.2±0.8)L/min。

2 護(hù)理

2.1 輸注部位局部不良反應(yīng)的護(hù)理

2.1.1 疼痛 疼痛是皮下輸注瑞莫杜林最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，血管擴(kuò)張、神經(jīng)元類(lèi)物質(zhì)釋放及刺激局部的受體都是造成疼痛的原因。本組30例患者中，26例患者均出現(xiàn)不同程度的疼痛反應(yīng)，疼痛一般在輸注后12 h開(kāi)始出現(xiàn)，第2天至第5天最為嚴(yán)重，7 d后幾乎不再感到疼痛或僅有輕微的不適。對(duì)于疼痛不能耐受者可用冷毛巾濕敷皮下泵周?chē)つw或外涂蘆薈凝膠治療；不能耐受者可口服布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚等非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。

2.1.2 局部皮膚感染 因瑞莫杜林皮下給藥是未稀釋的藥液，需72 h更換1次儲(chǔ)藥器的藥液。專(zhuān)職護(hù)士需嚴(yán)格培訓(xùn)患者家屬，熟練操作過(guò)程，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。皮下紐扣型軟針上覆蓋的透明貼膜可1周更換1次?；颊咴谥委熤邢丛钑r(shí)皮下紐扣型軟針用保鮮膜纏住，最好選擇擦浴。如皮下針處發(fā)癢，有滲出液，突然疼痛等情況考慮發(fā)生感染，需及時(shí)就診，更換皮下輸注位置。本組患者有16例發(fā)生感染，需和家屬說(shuō)明感染的嚴(yán)重性，了解患者感染原因，避免重復(fù)感染。

2.1.3 穿刺處出血或滲液 如果只是在更換儲(chǔ)藥器時(shí)有少量血液回流入導(dǎo)管，可不需處理，輸注泵運(yùn)行時(shí)會(huì)將這些液體注回體內(nèi)。如果是在皮下貼膜上發(fā)現(xiàn)有黃色的滲液或者紅色的滲血，囑患者及時(shí)就診。舊傷口可用清潔的紗布按壓止血，并保證清潔干燥，可自行愈合。本組患者有6例發(fā)生穿刺處出血，均及時(shí)就診，更換皮下輸注位置。

2.1.4 局部皮膚隆起和硬結(jié) 患者更換皮下輸注位置后可能會(huì)發(fā)現(xiàn)舊位置有硬結(jié)，為長(zhǎng)期皮下注射造成，可外敷硫酸鎂或濕熱毛巾來(lái)緩解。

2.2 藥物不良反應(yīng)的護(hù)理 瑞莫杜林常見(jiàn)的不良反應(yīng)為頭痛、腹瀉、惡心、下頜疼痛和低血壓等，主要與該藥擴(kuò)張毛細(xì)血管前括約肌和微動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞的作用有關(guān)。本組患者中8例出現(xiàn)頭痛，7例出現(xiàn)腹瀉，5例出現(xiàn)惡心，5例出現(xiàn)下頜疼痛。癥狀輕者，患者可以忍受，不用特殊處理；癥狀重者可遵醫(yī)囑對(duì)癥治療。另有3例患者在調(diào)整藥物劑量過(guò)程中出現(xiàn)心率增快癥狀，認(rèn)為和藥物劑量調(diào)整過(guò)快所致，均放慢劑量調(diào)整，加用倍他樂(lè)克降心率的藥物后，患者癥狀緩解。

3 討論

皮下輸注相對(duì)于靜脈輸注的優(yōu)點(diǎn)為不需要中心靜脈通路，減少了局部和全身感染、栓塞和血栓形成的概率。前期只需在醫(yī)院安裝，之后可以居家護(hù)理，大大減少了住院時(shí)間。且安全輸注泵24 h持續(xù)工作保證了藥物在體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，也不需要每天重新配制藥液等。缺點(diǎn)為安裝后家庭護(hù)理繁瑣，需嚴(yán)格注意避免感染。在長(zhǎng)期隨訪(fǎng)過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)，雖然安裝1次紐扣型針頭可以使用3個(gè)月，但大多數(shù)患者不能用到3個(gè)月就會(huì)因?yàn)楦腥净蚓植繚B液出血而更換皮下輸注位置，平均1個(gè)月就需更換輸注位置，有的患者甚至因?yàn)榉磸?fù)感染需要1個(gè)月更換2～3次位置。經(jīng)我們觀察發(fā)現(xiàn)，常規(guī)儲(chǔ)藥器每更換1次就需反復(fù)旋轉(zhuǎn)紐扣型軟針上的圓盤(pán)，這會(huì)對(duì)皮下的輸注導(dǎo)管位置造成刺激。每3 d換儲(chǔ)藥器、透明貼膜1次就會(huì)反復(fù)刺激皮下導(dǎo)管，從而引發(fā)感染。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后我們改良了更換儲(chǔ)藥器的過(guò)程，即在3 d儲(chǔ)藥器快要泵完時(shí)，輸注導(dǎo)管未進(jìn)入空氣時(shí)，就更換儲(chǔ)藥器，不旋轉(zhuǎn)紐扣型軟針上的圓盤(pán)，不更換透明貼膜。這樣就大大減少了觸碰轉(zhuǎn)紐扣型軟針上圓盤(pán)的機(jī)會(huì)，減少了對(duì)皮下導(dǎo)管的刺激，降低了感染的概率，使紐扣型針頭使用時(shí)間大大延長(zhǎng)。

肺動(dòng)脈高壓的治療是長(zhǎng)期、緩慢、需要堅(jiān)持的過(guò)程，瑞莫杜林作為一種新型藥物，給患者帶來(lái)了治療的希望?；颊叩纳钯|(zhì)量、活動(dòng)能力均得到提高。同時(shí)，我們應(yīng)該注重與患者及時(shí)有效的溝通，及時(shí)解決他們?cè)诩彝プo(hù)理當(dāng)中出現(xiàn)的問(wèn)題，鼓勵(lì)他們克服困難，增強(qiáng)患者治療疾病的信心，促進(jìn)盡早康復(fù)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．肺動(dòng)脈高壓篩查診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)[J]．中華心血管病雜志，2007，35(11)：979-987.

張雪培(1988-)，女，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

康洪玲，E-mail：zxp6565@126.com

R473.54

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.04.037

2015-08-14)