趙春勇，高筱紅，金洪珍，魏廣林，任紅梅，王曉，甄雷，趙雪東，郝鵬

(1.北京市平谷區(qū)醫(yī)院CCU，北京 101200；2.北京市平谷區(qū)醫(yī)院心內(nèi)科，北京 101200；3.寧夏人民醫(yī)院心內(nèi)科，寧夏 銀川 750021；4.北京安貞醫(yī)院急診綜合病房，北京 100029)

不同他汀類藥物聯(lián)合比伐盧定對(duì)急性心?；颊逷CI術(shù)后心肌功能、血凝狀態(tài)及炎癥因子水平的影響

趙春勇1，高筱紅1，金洪珍2，魏廣林2，任紅梅3，王曉4，甄雷4，趙雪東4，郝鵬4

(1.北京市平谷區(qū)醫(yī)院CCU，北京 101200；2.北京市平谷區(qū)醫(yī)院心內(nèi)科，北京 101200；3.寧夏人民醫(yī)院心內(nèi)科，寧夏 銀川 750021；4.北京安貞醫(yī)院急診綜合病房，北京 100029)

目的 比較不同他汀類藥物聯(lián)合比伐盧定對(duì)急性心?；颊逷CI術(shù)后心肌功能、血凝狀態(tài)及炎癥因子水平的影響。方法選擇比較北京安貞醫(yī)院2012年9月至2016年2月收治的80例急性心肌梗死住院患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為A組(n=42)和B組(n=38)。兩組患者均行PCI術(shù)，術(shù)前靜脈給予注射用比伐盧定。A組于術(shù)前應(yīng)用瑞舒伐他汀鈣片，B組應(yīng)用阿托伐他汀鈣片。比較兩組患者PCI術(shù)前后的心臟射血分?jǐn)?shù)(EF值)、二尖瓣血流舒張與收縮期最大流速的比值(E/A)、纖維蛋白原(Fg)、D二聚體(D-D)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和白介素6(IL-6)。結(jié)果兩組患者術(shù)前的EF、E/A、Fg、D-D、hs-CRP、IL-6水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；A組患者術(shù)后EF、E/A分別為(58.60±12.71)%、(0.95±0.41)，高于B組的(52.93±10.80)%、(0.84±0.37)，F(xiàn)g、D-D、hs-CRP、IL-6分別為(3.64±0.81)g/L、(0.41±0.20)mg/L、(23.65±3.82)mg/L、(17.61±3.22)U/L，低于B組的(4.02±0.63)g/L、(0.81±0.42)mg/L、(31.61±4.40)mg/L、(26.00±2.73)U/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論與阿托伐他汀比較，瑞舒伐他汀聯(lián)合比伐盧定可更有效改善急性心肌梗死患者PCI術(shù)后心肌功能及血凝狀態(tài)，并使炎癥因子得到有效抑制，有利于改善患者的預(yù)后。

心肌梗死；他汀類藥物；比伐盧定；血凝狀態(tài)；炎癥因子

急性心肌梗死多為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上斑塊破裂終管腔閉塞所引起，斑塊破裂致使內(nèi)皮下膠原及組織因子暴露于血液中，激活凝血酶的產(chǎn)生及血小板聚集。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)為目前急性心肌梗死最佳治療方案，手術(shù)過程中抗凝藥物與聯(lián)合治療藥物的選擇非常關(guān)鍵，需在充分抗凝的同時(shí)盡量減少出血風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。比伐盧定不需輔助因子即可產(chǎn)生抗凝血酶，且具有抗凝血酶及抗血小板雙重作用，在急性心肌梗死患者中的應(yīng)用可取得較好預(yù)后，且與他汀類藥物聯(lián)用可較好改善心肌功能[3]，但他汀類藥物的選擇則仍需進(jìn)一步探討。阿托伐他汀與瑞舒伐他汀為目前最常用的他汀類藥物，本研究以北京安貞醫(yī)院收治急性心肌梗死住院患者為例，比較二者聯(lián)合比伐盧定對(duì)急性心?；颊逷CI術(shù)后心肌功能、血凝狀態(tài)及炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACC/AHA/ESC及WHF于2007年聯(lián)合制定的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病時(shí)間不超過12 h；③年齡18～80歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并機(jī)械并發(fā)癥者者；②合并凝血功能異常者；③動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、出血性卒中患者；④近期正在接受華法林治療者；⑤出現(xiàn)心源性休克者。

1.2 臨床資料 選擇北京安貞醫(yī)院2012年9月至2016年2月收治且均符合以上納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的急性心肌梗死住院患者80例作為研究對(duì)象，兩組患者的性別、年齡、發(fā)病到入院時(shí)間、合并癥等一般資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較(例，±s)

表1 兩組患者的基線資料比較(例，±s)

組別 例數(shù) 合并癥女性別男發(fā)病到入院時(shí)間(h)吸煙史 高血壓 糖尿病A組B組t/χ2值P值42 38 17 16 0.022 0.882 25 22 3.4±0.7 3.6±0.9 1.115 0.268 34 30 0.050 0.823 22 18 0.201 0.654 17 14 0.111 0.739

1.3 方法 兩組患者均行PCI術(shù)，術(shù)前靜脈給予注射用比伐盧定(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20110095，規(guī)格：0.25 g)，劑量0.75 mg/kg，之后1.75 mg/(kg·h)持續(xù)泵注4 h，最后以0.2 mg/(kg·h)的劑量維持治療，時(shí)間為16 h。A組于術(shù)前應(yīng)用瑞舒伐他汀鈣片(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20090091，規(guī)格：10 mg)：術(shù)前12 h給予20 mg，術(shù)前2 h再次給予20 mg；B組應(yīng)用阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格：20 mg×7 s)：應(yīng)用時(shí)間與劑量同A組。

1.4 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 ①心肌功能：于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行心臟超聲檢查測(cè)定兩組左室射血分?jǐn)?shù)(EF值)及左室舒張功能指標(biāo)(E/A比值)。②血凝狀態(tài)：于術(shù)前及術(shù)后1周檢測(cè)兩組凝血指標(biāo)，包括纖維蛋白(Fg)及D-二聚體(D-D)。于清晨采集2 mL空腹靜脈血，3 000 r/min速度下離心10 min，置于-20℃下保存待測(cè)。Fg應(yīng)用日立7150生化分析儀檢測(cè)，D-D采用ELISA法檢測(cè)。③炎癥因子水平：于術(shù)前及術(shù)后1周檢測(cè)兩組炎癥因子水平，包括高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)，均采用免疫比濁法測(cè)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間與組內(nèi)比較均行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者PCI術(shù)前后的心肌功能比較 兩組患者術(shù)前EF、E/A水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；A組患者術(shù)后EF水平高于術(shù)前及B組術(shù)后，E/A水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者PCI術(shù)前后的心肌功能比較(±s)

表2 兩組患者PCI術(shù)前后的心肌功能比較(±s)

組別 例數(shù)EF(%) E/A術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后A組B組t值P值42 38 38.21±10.42 38.55±11.64 0.138 0.891 58.60±12.71 52.93±10.80 2.138 0.036 0.62±0.21 0.65±0.25 0.583 0.562 0.95±0.41 0.84±0.37 0.255 0.213

2.2 兩組患者PCI術(shù)前后的血凝狀態(tài)比較 兩組患者術(shù)前Fg、D-D水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；A組患者術(shù)后Fg、D-D水平均低于術(shù)前及B組術(shù)后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者PCI術(shù)前后的血凝狀態(tài)比較(±s)

表3 兩組患者PCI術(shù)前后的血凝狀態(tài)比較(±s)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù)術(shù)前Fg(g/L) D-D(mg/L)術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后A組B組t值P值42 38 4.72±0.94 4.61±1.00 0.507 0.613 3.64±0.81a4.02±0.63 2.325 0.023 1.82±0.75 1.94±0.60 0.785 0.435 0.41±0.20a0.81±0.42a5.521 0.000

2.3 兩組患者PCI術(shù)前后的炎癥因子比較 兩組患者術(shù)前hs-CRP、IL-6水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；A組患者術(shù)后hs-CRP、IL-6水平均低于術(shù)前及B組術(shù)后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者PCI術(shù)前后的炎癥因子水平比較(±s)

表4 兩組患者PCI術(shù)前后的炎癥因子水平比較(±s)

組別 例數(shù)IL-6(U/L) hs-CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后A組B組t值P值42 38 45.23±5.00 44.81±4.74 0.385 0.702 23.65±3.82 31.61±4.40 8.660 0.000 42.54±5.10 42.81±4.92 0.240 0.811 17.61±3.22 26.00±2.73 12.501 0.000

3 討 論

目前已有研究表明，他汀類藥物在冠心病患者的應(yīng)用具有顯著調(diào)脂作用[4-5]。也有研究提出，他汀類用于急性心肌梗死患者可發(fā)揮抑制炎癥反應(yīng)、改善凝血狀態(tài)及心肌功能等作用[6]。本研究納入急性心肌梗死患者展開分析，A組于PCI術(shù)前應(yīng)用瑞舒伐他汀與比伐盧定，B組應(yīng)用阿托伐他汀與比伐盧定，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后的炎癥反應(yīng)、改善凝血狀態(tài)及心肌功能均獲得改善，且A組術(shù)后EF、E/A升高幅度與Fg、D-D、hs-CRP、IL-6降低幅度均更大，提示與阿托伐他汀相比，瑞舒伐他汀聯(lián)合比伐盧定治療心肌梗死可取得更佳效果。

出血為PCI最常見并發(fā)癥，抗凝藥物的應(yīng)用可抑制血栓形成，但同時(shí)也會(huì)抑制正常凝血過程，因而抗凝治療為平衡PCI效果及安全性的關(guān)鍵[7]。本研究所應(yīng)用比伐盧定為直接凝血酶抑制劑，為人工合成的肽類，含20個(gè)氨基酸，靜脈輸注的半衰期在25 min左右，起效時(shí)間僅需2 min，具有凝血酶和血小板的雙重抑制作用，半衰期短、起效快、不需輔因子，具有抗凝與抗血小板雙重作用，因而在急性心肌梗死PCI術(shù)中的應(yīng)用具有顯著優(yōu)勢(shì)[8]。Fg為重要凝血因子，反映機(jī)體凝血狀態(tài)；D-D為特異性降解產(chǎn)物，體現(xiàn)纖溶活性，為機(jī)體高凝狀態(tài)的分子標(biāo)志物之一。Fg與D-D的改變?cè)谛募」Ｋ赖陌l(fā)生與發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。高水平Fg與D-D易在血管內(nèi)壁發(fā)生沉積，不僅易引起血管內(nèi)皮損傷，同時(shí)還會(huì)減緩動(dòng)脈血流速度，影響心肌血供[10]。A組術(shù)后Fg、D-D水平均更低，提示瑞舒伐他汀聯(lián)合比伐盧定對(duì)凝血狀態(tài)的改善更佳。

心肌梗死后心室重塑，由于梗死區(qū)域的心肌收縮力大幅減弱，因而非梗死區(qū)域心肌會(huì)通過代償以確保心輸出量，長時(shí)間超負(fù)荷下就會(huì)引起心肌反應(yīng)性肥大。線粒體負(fù)責(zé)供能，當(dāng)線粒體數(shù)目無法隨心肌肥大相應(yīng)增加，便會(huì)引起心肌能量不足，心室舒張功能受損，EF與E/A降低[11]。本研究中A組EF由術(shù)前的(38.21±10.42)%升高至(58.60±12.71)%，E/A由(0.62± 0.21)升高至(0.95±0.41)，升高幅度均大于B組，提示A組患者心肌功能改善更佳。大量研究顯示，炎癥反應(yīng)所致頸動(dòng)脈粥樣硬化與心腦血管疾病關(guān)系密切[12-13]。hs-CRP水平高低與機(jī)體炎癥反應(yīng)程度直接相關(guān)，而IL-6為重要的炎性反應(yīng)中介物質(zhì)，hs-CRP與IL-6水平越高，提示機(jī)體炎癥反應(yīng)越明顯。A組術(shù)后hs-CRP、IL-6均更低，提示瑞舒伐他汀聯(lián)合比伐盧定對(duì)炎癥反應(yīng)的抑制及凝血狀態(tài)的改善均更佳。

阿托伐他汀在冠心病等心血管疾病中的應(yīng)用療效已經(jīng)獲得肯定，近年有國外研究顯示，瑞舒伐他汀為目前降脂作用最強(qiáng)的藥物[14]，優(yōu)于同等劑量的其他他汀類藥物，包括阿托伐他汀。瑞舒伐他汀是一種選擇性三羥-3-甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，與阿托伐他汀相比，瑞舒伐他汀鈣的應(yīng)用更利于增強(qiáng)HMG-CoA的還原酶親和力，競(jìng)爭性抑制HMG-CoA還原酶而發(fā)揮調(diào)脂作用。調(diào)制機(jī)制與細(xì)胞色素P450同工酶有較大關(guān)系，其分子中存在極性甲磺酰氨基，因而具有較佳的親水性，易被肝細(xì)胞大量攝入，從而更有效抑制HMG-CoA還原酶，發(fā)揮更強(qiáng)降脂作用。此外，其也是首個(gè)可逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的藥物。對(duì)患者血管內(nèi)皮細(xì)胞有一定保護(hù)與改善作用，可有效抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。他汀類藥物可有效減少炎癥因子產(chǎn)生，降低心血管不良事件發(fā)生率，改善預(yù)后[15]。其與比伐盧定聯(lián)合，不僅可更有效改善凝血狀態(tài)以降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還可改善血管內(nèi)皮功能，抑制炎癥反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)心肌功能的改善。

綜上所述，與阿托伐他汀相比，瑞舒伐他汀聯(lián)合比伐盧定可更有效改善急性心梗患者PCI術(shù)后心肌功能、血凝狀態(tài)并抑制炎癥因子水平，效果顯著，有利于改善患者預(yù)后。

[1]楊曉雪,韓宇揚(yáng),張利,等.比伐盧定急診PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死對(duì)患者心肌梗死面積及炎性反應(yīng)的影響[J].臨床合理用藥雜志,2016,9(1):93-94,96.

[2]比伐盧定多中心臨床研究協(xié)作組.國產(chǎn)比伐盧定用于冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中抗凝的療效和安全性評(píng)價(jià)[J].中國循環(huán)雜志,2011,26 (5):331-334.

[3]Zhao Q,Edrich T,Paschalidis ICh.Predicting and evaluating the effect of bivalirudin in cardiac surgical patients[J].IEEE Trans Biomed Eng,2014,61(2):435-443.

[4]王現(xiàn)濤,蘇強(qiáng),李浪,等.比伐盧定在心血管介入治療中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中華老年心腦血管病雜志,2014,16(6):655-657.

[5]陳翀昊,王廣燕,蘇衡,等.瑞舒伐他汀與阿托伐他汀對(duì)早發(fā)冠心病急性心肌梗死患者的近期療效[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2013,29 (2):126-128.

[6]楊文,劉潔云,秦雷,等.瑞舒伐他汀與阿托伐他汀治療冠心病的療效對(duì)比研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(6):621-623.

[7]Chai D,Wang R,Bai N,et al.Development and validation of a highly sensitive LC-MS/MS method for quantitation of bivalirudin in human plasma:Application to a human pharmacokinetic study[J]. Biomed Chromatogr,2013,27(12):1788-1793.

[8]張斌,湯建民,楊蕾,等.瑞舒伐他汀聯(lián)合厄貝沙坦對(duì)大鼠心肌肥厚性重構(gòu)的影響[J].中國病理生理雜志,2016,32(3):534-538,543.

[9]柴棟,王睿,白楠,等.比伐盧定在中國健康人群的藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)模型研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2012,28(9):677-679.

[10]李美紅,朱強(qiáng)鋒,陳賽勇,等.早發(fā)急性心肌梗死患者預(yù)后影響因素研究[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(9):1280-1282.

[11]梅換明,姜文錫,楊榮,等.超敏C反應(yīng)蛋白與急性心肌梗死的相關(guān)性探討[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(16):2357-2358.

[12]龔中明,江志榮,徐峻峰,等.64層螺旋CT對(duì)心肌梗塞患者的價(jià)值分析[J].中國CT和MRI雜志,2015,13(11):37-39.

[13]楊濤,宋冬林.比伐盧定在ST段抬高型心肌梗死中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2015,24(2):159-161.

[14]Lin W,Huang MQ,Xue X,et al.A highly sensitive and selective method for the determination of leukotriene B4(LTB4)in ex vivo stimulated human plasma by ultra fast liquid chromatography-tandem mass spectrometry[J].J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci,2012,35(13/16):2333-2344.

[15]陳懿,徐世鄂.瑞舒伐他汀和阿托伐他汀對(duì)冠心病患者的調(diào)脂作用和安全性比較[J].中國老年學(xué)雜志,2014,34(9):2389-2390.

Effect of different statins combined with bivalirudin on myocardial function,blood coagulation status and inflammatory factor levels in patients with acute myocardial infarction after percutaneous coronary intervention.

ZHAO Chun-yong1,GAO Xiao-Hong1,JIN Hong-zhen2,WEI Guang-lin2,REN Hong-mei3,WANG Xiao4,ZHEN Lei4, ZHAO Xue-dong4,HAO Peng4.1.Coronary Care Unit,Beijing Pinggu Hospital,Beijing 101200,CHINA;2.Internal Medicine-Cardiovascular Department,Beijing Pinggu Hospital,Beijing 101200,CHINA;3.Internal Medicine-Cardiovascular Department,Ningxia People's Hospital,Yinchuan 750021,Ningxia,CHINA;4.Emergency Ward,Beijing Anzhen Hospital, Beijing 100029,CHINA

ObjectiveTo compare the effects of different statins combined with bivalirudin on myocardial function,blood coagulation status and inflammatory factor levels in patients with acute myocardial infarction(AMI) after percutaneous coronary intervention(PCI).MethodsEighty patients with AMI who hospitalized in Beijing Anzhen Hospital from September 2012 and February 2016 were selected as research subjects.They were divided into group A(n=42)and group B(n=38)according to the random number table.All patients in both groups underwent PCI, which were treated with intravenous injection of bivalirudin before operation.Group A applied Rosuvastatin Calcium Tablets before operation,while group B appliedAtorvastatin Calcium Tablets.The ejection fraction(EF value),ratio of mitral blood flow diastolic and systolic maximum flow velocity(E/A ratio),fibrinogen(Fg),D-dimer(D-D)and high-sensitivity C reactive protein(hs-CRP),interleukin 6(IL-6)were compared between the two groups before and after PCI.ResultsThere were no significant differences in EF,E/A,Fg,D-D,hs-CRP and IL-6 levels between the two groups before operation(P＞0.05).After operation,EF and E/A in group A were respectively(58.60±12.71)%,(0.95±0.41),which were significantly higher than those in group B of(52.93±10.80)%,(0.84±0.37).After operation,Fg,D-D,hs-CRP and IL-6 in group A were respectively(3.64±0.81)g/L,(0.41±0.20)mg/L,(23.65±3.82)mg/L,(17.61±3.22)U/L,which were significantly lower than those in group B of(4.02±0.63)g/L,(0.81±0.42)mg/L,(31.61±4.40)mg/L,(26.00±2.73)U/L,P＜0.05.ConclusionCompared with atorvastatin,rosuvastatin combination with bivalirudin can more effectively improve the myocardial function and blood coagulation status in patients with acute myocardial infarction after PCI,and inhibit inflammatory factors,which is beneficial for the improvement of prognosis.

Myocardial infarction;Statins;Bivalirudin;Blood coagulation status;Inflammatory factors

R542.2+2

A

1003—6350（2016）23—3838—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.23.017

2016-06-27)

趙春勇。E-mail：suibian_1980@sina.com