王海芳，王艷，高淑霞，劉海濤，楊雅靜

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，河北 張家口 075100)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

連續(xù)性靜-靜脈血液濾過技術(shù)對(duì)全身性炎癥反應(yīng)綜合征伴腎功能衰竭患者血液動(dòng)力學(xué)的影響

王海芳，王艷，高淑霞，劉海濤，楊雅靜

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，河北 張家口 075100)

目的 觀察連續(xù)性靜-靜脈血液濾過技術(shù)(CVVH)對(duì)全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)伴急性腎功能衰竭患者血液動(dòng)力學(xué)的影響。方法選擇2012年1月至2015年1月我院收治的SIRS伴急性腎功能衰竭患者21例，在積極?？浦委熢l(fā)疾病基礎(chǔ)之上，采用CVVH治療，應(yīng)用血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)治療開始前、治療1 h、3 h、5 h以及結(jié)束治療后8 h患者血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)，同時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)以及腎臟功能監(jiān)測(cè)。結(jié)果21例患者CVVA治療時(shí)間為4～11 d，平均治療時(shí)間為6 d，生存15例，死亡6例，生存率為71.43%；21例患者在CVVH治療1 h、3 h、5 h以及結(jié)束治療8 h時(shí)心率值均較CVVH治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但其他參數(shù)在治療前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；21例患者在CVVH治療1 h、3 h、5 h以及結(jié)束治療8 h時(shí)血尿素氮(BUN)水平、血清肌酐(Scr)水平以及K+水平較CVVH開始前均有明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或＜0.01)，而血糖(Glu)、氯離子(Cl-)、鈉(Na+)、pH值、碳酸氫根(HCO3-)以及動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)治療前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論全身性炎癥反應(yīng)綜合征伴發(fā)腎功能衰竭患者采用CVVH技術(shù)治療可以一定程度平穩(wěn)血流，且對(duì)溶質(zhì)的清除效果良好，相關(guān)并發(fā)癥較少，可為CVVH技術(shù)治療血流不穩(wěn)或合并心血管病的急性腎功能衰竭患者提供臨床依據(jù)。

連續(xù)性靜-靜脈血液濾過技術(shù)；全身性炎癥反應(yīng)綜合征；血液動(dòng)力學(xué)；影響

急性腎功能衰竭是全身性炎癥反應(yīng)綜合征(systemic infiammatory response syndrome，SIRS)發(fā)展至中末期的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致SIRS患者死亡的主要因素，其發(fā)病機(jī)制及發(fā)病原因非常復(fù)雜，歷來是臨床防治的難題。目前，連續(xù)性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)是治療急性腎功能衰竭的有效手段，其可明顯提高急性腎損傷患者的臨床預(yù)后。然而，多數(shù)全身性炎癥反應(yīng)綜合征患者由于本存在容量過大、血液動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)以及高分解代謝等諸多問題，采取CRRT治療是否會(huì)對(duì)SIRS患者機(jī)體產(chǎn)生不良影響，特別是對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響還需要進(jìn)一步的臨床研究。連續(xù)性靜-靜脈血液濾過技術(shù)(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)是CRRT療法常用模式，本研究是通過觀察CVVH技術(shù)治療SIRS伴急性腎功能衰竭對(duì)患者血液動(dòng)力學(xué)的影響，為CVVH治療非腎臟疾病所導(dǎo)致的急性腎功能衰竭，尤其還伴有血流不穩(wěn)及心腦血管疾病患者提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2015年1月我院收治的SIRS伴急性腎功能衰竭患者21例，男性13例，女性8例；年齡42～85歲，平均(62.3±3.5)歲。SIRS診斷參照美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)和危重感染急救醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(SCCM)聯(lián)合制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]：①體溫＞38℃或者在36℃以下；②呼吸頻率＞20次/min，或者是動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＜4.3 kPa；③心率＞90次/min；④白細(xì)胞總數(shù)＞12×109/L或者＜4×109/L，或者未成熟粒細(xì)胞值＞10%。⑤至少符合上述條件中的兩項(xiàng)。急性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎臟功能呈現(xiàn)嚴(yán)重減退，幾天內(nèi)血清肌酐(Scr)水平由正常值飆升到177 μmol/L及以上。21例患者中多發(fā)性創(chuàng)傷5例，膿毒性休克4例，失血性休克4例，急性胰腺炎3例，胃穿孔2例，肺部感染2例，胃癌根治術(shù)后并發(fā)腸瘺1例。其中有14例患者采取升壓藥物以維持正常血壓，8例患者采取機(jī)械通氣，急性生理與慢性健康評(píng)估(APACHEⅡ)分平均(18.31±3.15)分；CVVH治療以前患者血尿素氮(BUN)指標(biāo)值為平均(26.2±4.3)mmol/L，Scr指標(biāo)值平均(370.8±55.7)μmol/L。

1.2 方法 21例患者均積極?？浦委熢l(fā)疾病，如出血性休克患者進(jìn)行及時(shí)輸血；胰腺炎患者予以胃腸減壓、禁食、抑制胰酶分泌、止痛、補(bǔ)液等治療；胃穿孔患者實(shí)施修補(bǔ)術(shù)；多發(fā)傷患者進(jìn)行壞死組織及感染病灶清除。除此之外，21例患者主要采取代謝支持、營養(yǎng)支持、循環(huán)支持以及呼吸支持等治療。CVVH治療方法：所有患者均從機(jī)體右側(cè)的股靜脈進(jìn)行插管，單針雙腔導(dǎo)管留置，建立心肺轉(zhuǎn)流，采用高容量的CVVH技術(shù)進(jìn)行治療。CRRT機(jī)型號(hào)為ACH-10(日本旭化成)，血濾器為Fresenius AV600S，聚砜膜，面積為1.2 m2，血濾器選擇一次性使用。血液濾過置換液(上海長征富民金山制藥有限公司)都采取100%前稀釋注入，血流量設(shè)置為200～300 mL/min，置換液流量設(shè)置為3 000～4 000 mL/h。抗凝劑采用低分子肝素，第一次使用劑量為2 500 U，而后追加劑量為500 U/h。若存在出血前兆，則立即停止輸注抗凝劑。治療期間，每隔30 min采用200 mL的生理鹽水對(duì)血濾器以及血路進(jìn)行沖洗。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)治療期間患者的血流情況，參數(shù)包括HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)、心排血量(CO)，并且算出心臟排血指數(shù)(CI)、體循環(huán)阻力(SVR)以及肺循環(huán)阻力(PVR)等；②治療期間監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治?、血生化、電解質(zhì)等。上述指標(biāo)監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)均為患者開始CVVH前以及治療后1 h、3 h、5 h以及結(jié)束CVVH后8 h。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，各時(shí)間點(diǎn)計(jì)量數(shù)據(jù)治療前后比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 整體治療情況 21例SIRS伴發(fā)急性腎功能衰竭患者采取CVVH技術(shù)連續(xù)治療時(shí)間為4～11 d，平均6 d。每天的總出入量基本上保持平衡，每天的超濾量為1 500～8 000 mL，患者的補(bǔ)液量基本上是依照當(dāng)日的治療量以及機(jī)體需求量而定。生存患者15例，死亡患者6例，生存率為71.43%。在生存的15例患者中，出現(xiàn)臟器的衰竭平均是2.8個(gè)，在死亡的6例患者中，臟器的衰竭平均是3.2個(gè)。

2.2 各時(shí)間點(diǎn)血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 21例患者血流參數(shù)HR在CVVH治療1 h、3 h以及5 h時(shí)，較CVVH治療前均有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，雖在結(jié)束CVVH治療8 h時(shí)，HR值較之前三個(gè)時(shí)間點(diǎn)有所升高，但仍低于CVVH治療前HR值(P＜0.05)。除此之外，其他參數(shù)在治療期間四個(gè)時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)到的數(shù)據(jù)較CVVH治療前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 各時(shí)間點(diǎn)血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(±s)

表1 各時(shí)間點(diǎn)血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

PVR(Dynes.s/cm5) 110.0±18.0 103.0±16.0 119.0±17.0 114.0±13.0 116.0±11.0時(shí)間點(diǎn)CVVH前治療1 h治療3 h治療5 h結(jié)束治療后8 h HR(次/min) 132.0±18.4 103.0±12.3a94.5±10.1a93.7±10.9a99.9±12.6aMAP(mmHg) 10.7±0.4 9.9±0.6 9.8±0.5 9.8±0.4 9.7±0.5 CVP(mmHg) 12.0±3.3 13.0±3.0 12.0±2.6 13.0±3.4 11.0±2.6 PAWP(mmHg) 17.4±2.2 16.7±2.3 16.2±2.2 17.1±3.0 16.8±2.5 CO(L/min) 4.8±1.3 5.1±0.8 4.6±1.2 4.9±1.7 4.7±0.8 CI[L/(min·m)] 4.1±1.2 4.6±1.1 3.8±1.1 4.0±0.8 4.1±1.4 SVR(Dynes.s/cm5) 968.0±300.0 929.0±286.0 900.0±306.0 940.0±293.0 962.0±284.0

2.3 各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)以及腎臟功能監(jiān)測(cè)結(jié)果比較 治療1 h、3 h、5 h以及結(jié)束治療后8 h時(shí)監(jiān)測(cè)到的BUN值、Scr值以及K+值較CVVH開始前均有明顯降低(P＜0.05或＜0.01)。而Glu、Cl-、pH值、Na+、HCO3-以及PaCO2治療前后均無明顯變化(P＞0.05)，見表2。

表2 各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)以及腎臟功能監(jiān)測(cè)結(jié)果比較(±s)

表2 各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)以及腎臟功能監(jiān)測(cè)結(jié)果比較(±s)

注：與CVVH前比較，aP＜0.05，bP＜0.01。

時(shí)間點(diǎn)CVVH前治療1 h治療3 h治療5 h結(jié)束治療后8 h BUN(mmol/L) 26.2±4.3 16.2±3.2a12.4±2.2a10.5±1.9b12.2±2.1aScr(μmol/L) 370.8±55.7 235.0±46.1a199.3±35.2b164.5±56.1b171.6±33.0bGlu(mmol/L) 7.1±0.9 6.8±0.8 6.9±1.0 6.7±1.1 6.8±1.1 Na+(mmol/L) 140.1±11.4 138.4±12.3 139.6±11.6 137.8±11.8 138.8±10.7 Cl-(mmol/L) 102.4±12.2 100.4±11.2 101.6±12.3 103.1±12.4 98.4±11.8 K+(mmol/L) 5.4±0.1 4.2±0.2a3.8±0.2a3.6±0.1a3.7±0.2apH值7.4±0.7 7.4±0.6 7.4±0.4 7.4±0.3 7.3±0.3 PaCO2(kPa) 4.2±0.3 4.0±0.2 4.1±0.2 4.2±0.1 4.3±0.3-(mEq/L) 22.7±2.5 21.2±3.4 22.2±2.2 22.8±4.2 22.7±3.6 HCO3

3 討 論

自從1997年美國Krammer等[2]學(xué)者第一次把連續(xù)性靜靜脈血液濾過運(yùn)用在臨床腎病治療中，而后這項(xiàng)持術(shù)不斷地發(fā)展與運(yùn)用。CVVH治療由于可以持續(xù)性地控制人體內(nèi)氮質(zhì)血癥以及體液平衡，持續(xù)性地清除患者機(jī)體內(nèi)炎性因子與毒素產(chǎn)物，并且可以充分保證機(jī)體營養(yǎng)的補(bǔ)充，現(xiàn)已成為臨床危重癥急性腎功能衰竭患者搶救治療的常用手段，同時(shí)在非重癥腎臟疾病如急性心肌梗塞、腹腔內(nèi)臟穿孔、感染等所致急性腎功能衰竭治療中的運(yùn)用也越來越多。

全身性炎癥反應(yīng)綜合征能夠直接導(dǎo)致患者毛細(xì)血管擴(kuò)張以及血管通透性升高，致使并發(fā)心血管系統(tǒng)紊亂，最終導(dǎo)致機(jī)體血液循環(huán)流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化[3]。因而，對(duì)全身性炎癥反應(yīng)綜合征伴發(fā)急性腎功能衰竭的危重癥患者，定時(shí)進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)是十分必要的，可以通過血流參數(shù)來了解周圍組織灌注是否良好、評(píng)估心臟功能、推斷預(yù)后等。本次研究對(duì)SIRS伴發(fā)急性腎功能衰竭患者行CVVH治療前后進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)。結(jié)果顯示，21例患者在進(jìn)行CVVH治療1 h、3 h、5 h時(shí)心率值逐漸降低，與治療開始前比較，各時(shí)間點(diǎn)心率值下降幅度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)，在CVVH治療結(jié)束后8 h時(shí)，心率值有所上升，但仍顯著低于治療前的心率水平(P＜0.05)，其他血流參數(shù)如平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、心臟排血指數(shù)等在CVVH治療前后均變化不大(均P＞0.05)。這些提示我們，CVVH技術(shù)治療SIRS伴發(fā)急性腎功能衰竭對(duì)患者血流無顯著的影響。在動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)以及腎臟功能監(jiān)測(cè)中，BUN值、Scr值以及K+值較CVVH開始前均有明顯降低，而其余指標(biāo)如Glu、Cl-、pH值、Na+、HCO3-以及PaCO2在治療前后均無明顯變化，這些結(jié)果在一定程度上反映了CVVH治療能夠有效改善SIRS伴發(fā)急性腎功能衰竭患者的血生化指標(biāo)，且溶質(zhì)清除效果也較好。連續(xù)性靜靜脈血液濾過治療全身性炎癥反應(yīng)綜合征伴發(fā)急性腎功能衰竭患者之所以具有良好的效果，可能是因?yàn)椋篊VVH治療具有吸附機(jī)制與對(duì)流機(jī)制，能夠很好地清除機(jī)體血液循環(huán)中的炎性介質(zhì)，并能通過清除心肌抵制因子、平衡電解質(zhì)以及糾正酸中毒等，達(dá)到改善患者機(jī)體血液動(dòng)力學(xué)的目的。

SIRS伴發(fā)急性腎功能衰竭患者存活率與各種不良因素密切相關(guān)，原發(fā)疾病重、并發(fā)癥多、年齡大的患者死亡率極高?，F(xiàn)代研究證實(shí)，出現(xiàn)兩個(gè)臟器功能衰竭的患者，其死亡率在50%～65%，出現(xiàn)四個(gè)及以上臟器功能衰竭的患者，其死亡率基本上為100%。國外有研究報(bào)道，在膿毒癥合并多器官衰竭的35例患者中，采取CVVH治療以后，急性生理與慢性健康評(píng)估分、平均動(dòng)脈壓以及動(dòng)脈血氧分壓得到明顯改善，但是死亡率還是達(dá)到了38%[4]。在本次研究的14例采用升壓藥物維持血壓的患者中，8例患者采取機(jī)械通氣，器官衰竭個(gè)數(shù)平均為3個(gè)，但是本組患者死亡率為28.57%，低于上述國外報(bào)道結(jié)果。此外，還值得注意的是，非感染而導(dǎo)致的全身性炎癥反應(yīng)綜合征患者的生存率為42.86%(9/21)，而由感染導(dǎo)致的全身性炎癥反應(yīng)綜合征患者的生存率為23.81%(5/21)。這提示，在炎癥反應(yīng)的初期就采取CVVH治療，對(duì)全身性炎癥反應(yīng)綜合征患者預(yù)后可能產(chǎn)生積極的影響。雖然連續(xù)性靜靜脈血液濾過治療非腎臟疾病合并急性腎功能衰竭具有良好的效果，但是其畢竟是一項(xiàng)輔助治療方法，若要提高患者的臨床生存率，還需對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行積極的綜合治療。

綜上所述，全身性炎癥反應(yīng)綜合征伴發(fā)腎功能衰竭患者采取CVVH技術(shù)治療，可以一定程度地平穩(wěn)患者的血流，且對(duì)機(jī)體溶質(zhì)清除效果良好，相關(guān)并發(fā)癥率降低，可為CVVH技術(shù)治療血流不穩(wěn)或合并心血管病的急性腎功能衰竭患者提供臨床依據(jù)。由于在人體很難建立嚴(yán)格對(duì)照，并且影響因素也很多，全身性炎癥反應(yīng)綜合征伴發(fā)腎功能衰竭患者采取CVVH技術(shù)治療對(duì)生存率的影響還有待今后大樣本、多中心、前瞻性的研究來進(jìn)一步探討。

[1]Tony D,Cilles C,John K,et al.Severe sepsis in community-acquired pneumonia[J].Chest,2006,129(4):968-978.

[2]Krammer P,Wigger W,Rieger J,et al.Arteriovenous hemofiltration: A new and simple method for treatment of over hydrated patients resistant to diuretics[J].Kiln Wochenschr,1997,55(16):1121-1124.

[3]尹建永,劉嘉琳,瞿洪平.膿毒癥患者免疫功能障礙監(jiān)測(cè)與評(píng)估的新進(jìn)展[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(10):1187-1190.

[4]Dunham CM.Clinical impact of continuous renal replaccment therapy on nultiple organ failure[J].World J Surg,2006,25(5):669-676.

R442.8

B

1003—6350（2016）20—3386—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.039

2016-03-29)

王海芳。E-mail：wanghaifang1011@163.com