謝冰 黃麗璇

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所,江蘇 南京 210002)

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一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并化膿性腦膜炎患者的護(hù)理

謝冰 黃麗璇

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所,江蘇 南京 210002)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡； 化膿性腦膜炎； 護(hù)理

Systemic lupus erythematosus； Purulent meningitis； Nursing

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus，SLE)是一種累及多系統(tǒng)、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、病程遷延的自身免疫疾病，感染是引起SLE患者死亡的主要原因[1]。SLE合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染少見，在所有感染中比例低于5%[2]，其中化膿性腦膜炎作為細(xì)菌引起的腦膜化膿性炎癥，在臨床上較少見，但是一種極為嚴(yán)重的顱內(nèi)感染疾病，其病死率和病殘率較高。我科在2015年1月收治一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并化膿性腦膜炎患者，經(jīng)過積極治療及護(hù)理，患者體溫正常，腦MRI示腦膿腫較入院時吸收明顯。于入院后第29日病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者，女，27歲，既往行腎活檢示狼瘡性腎炎Ⅳ型伴新月體形成及慢性病變。2014年12月底，出現(xiàn)發(fā)熱伴頭痛不適，體溫最高39.4 ℃，無惡心、嘔吐不適，無咳嗽、咳痰。12月31日于我院急診查頭顱CT示兩側(cè)大腦半球多發(fā)囊實(shí)性病變伴周圍腦水腫，考慮腦膿腫可能性大，以“系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、腦膿腫”收入我科。入院查體：體溫：39.5 ℃，脈搏：110次/min，全身皮膚菲?。桓共颗蚵。罅孔霞y，雙下肢重度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計數(shù)16.4×109/L、血紅蛋白77 g/L、尿素13.5 mmol/L、肌酐156 μmol/L、白蛋白18 g/L，腦利鈉肽前體2 023.0 pmol/L。入院后查腦CT及腦MRI示膿腫形成，結(jié)合腰穿腦脊液結(jié)果示白細(xì)胞數(shù)明顯升高，腦脊液結(jié)核相關(guān)檢查陰性，考慮多發(fā)性腦膿腫伴化膿性腦膜炎。入院當(dāng)日予頭孢曲松注射劑4～6 g/d、萬古霉素注射劑抗感染。第5日，因容量負(fù)荷過重，予行頸內(nèi)靜脈置管行床邊CRRT排出毒素、脫水、改善內(nèi)環(huán)境治療，并輸注白蛋白支持，輔以抑酸、護(hù)胃、保腎等治療。第10日因持續(xù)高熱，行腰椎穿刺接引流袋持續(xù)引流，予萬古霉素注射劑0.05 g/d鞘內(nèi)注射，并改比阿培南注射劑300 mg靜滴1次/8 h、復(fù)方磺胺甲惡唑片0.96 g口服3次/d進(jìn)行抗感染，同時予甲潑尼龍注射劑40 mg/d控制原發(fā)病，甘油果糖注射劑脫水。經(jīng)過積極抗感染、控制原發(fā)病等對癥處理后，第22日，患者體溫正常，腦MRI示腦膿腫較入院時吸收明顯，予拔除腰穿置管。于第29日病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 合并化膿性腦膜炎的觀察 SLE合并化膿性腦膜炎的主要癥狀及體征包括：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等[3]。由于感染癥狀與SLE表現(xiàn)部分相似，較大劑量激素的應(yīng)用可掩蓋腦膜炎的表現(xiàn)，使患者體溫暫時下降，頭痛減輕，腦膜刺激征不明顯等[4]，給病情觀察及判斷帶來一定難度。患者入院時意識清楚，瞳孔對光反射靈敏，入院后持續(xù)高熱、頭痛、頻繁嘔吐，遵醫(yī)囑予連接心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧，采取：(1)監(jiān)測患者意識、瞳孔變化，1次/h，并班班交接；(2)測量體溫，每4 h/次；高熱降溫處理后半小時復(fù)測體溫，觀察降溫效果(3)每班觀察患者頭痛、嘔吐癥狀，觀察頭痛的程度、性質(zhì)、形式等。出現(xiàn)異常情況，及時匯報醫(yī)生予以處理。

2.2 容量的監(jiān)控 每班觀察患者血壓、心率變化，每日關(guān)注出入量、體重變化，做到量出為入。于入院后第5日，患者全身浮腫加重，出入不平衡，活動后心率為140次/min，血壓為22.4/10.8 kPa(168/81 mmHg)，考慮為容量負(fù)荷過重，予行頸內(nèi)靜脈置管行床邊CRRT排出毒素、脫水、改善內(nèi)環(huán)境治療。在CRRT治療前，評估患者當(dāng)日預(yù)計輸入液量，制定脫水計劃；在治療期間，觀察生命體征變化，根據(jù)血壓情況調(diào)整脫水速度。

2.3 腰椎穿刺置管引流及鞘內(nèi)給藥的護(hù)理

2.3.1 腰椎穿刺的護(hù)理 腰椎穿刺是診斷和治療化膿性腦膜炎的常用的手段。腰椎穿刺術(shù)前向患者講解有關(guān)腰椎穿刺術(shù)的目的、必要性及手術(shù)過程中配合方法，消除緊張情緒。術(shù)中配合醫(yī)生進(jìn)行穿刺，穿刺過程中密切觀察患者面色、心率、呼吸、意識等情況，注意有無劇烈頭痛、嘔吐等癥狀。術(shù)后協(xié)助并指導(dǎo)患者全身放松，去枕平臥6 h，密切觀察患者面色及生命體征的變化，并注意有無頭痛、嘔吐及腦疝癥狀，穿刺點(diǎn)有無出血等現(xiàn)象?；颊咦≡浩陂g行2次腰椎穿刺，均無不良反應(yīng)發(fā)生。

2.3.2 腰椎穿刺置管引流的護(hù)理 多次腰穿對患者有創(chuàng)傷，而腰穿持續(xù)引流可對炎性腦脊液及其包含的細(xì)菌、病毒毒素代謝產(chǎn)物進(jìn)行動力學(xué)清除，從而降低腦脊液內(nèi)的細(xì)菌、病毒濃度，減輕顱內(nèi)感染?；颊哂谌朐旱?0日行腰椎穿刺置管引流，在留置導(dǎo)管期間，每班觀察腦脊液顏色、量和性狀，患者每天引流排出炎性腦脊液約50～100 mL，為透明清亮的液體。引流袋懸掛于床旁輸液架，患者平臥時引流袋位置平患者鼻尖；左側(cè)臥時引流袋位置平右耳道，右側(cè)臥時引流袋位置平左耳道。同時妥善固定引流管，防止引流管受壓、扭曲、牽拉，保持引流通暢，避免放置過低或過高，防止腦脊液逆流引起感染、出現(xiàn)低顱壓綜合征和腦疝等并發(fā)癥。保持穿刺局部皮膚清潔,預(yù)防感染,穿刺置管后24 h更換敷料,以后每周更換2次,如敷料松脫或被汗液、尿液或其他液體浸濕,隨時更換,同時觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、熱痛等情況出現(xiàn)。

2.3.3 鞘內(nèi)給藥的護(hù)理 鞘內(nèi)給藥能顯著提高病灶區(qū)的抗菌藥物濃度，作用迅速。該患者鞘內(nèi)注射萬古霉素0.05 g 1次/12 h，在給藥時嚴(yán)格無菌操作，按醫(yī)囑配制鞘內(nèi)注射的藥液：生理鹽水1 mL加萬古霉素0.05 g，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行三通接頭處消毒，先抽5 mL腦脊液用于化驗(yàn)檢查，然后緩慢注射藥液，并詢問患者有無頭痛表現(xiàn)，最后再緩慢注入生理鹽水4 mL，保證注入的液體量與抽出的腦脊液量相等，防止出現(xiàn)低顱壓綜合征。鞘內(nèi)注射后夾管2 h,保證藥物在腦脊液中保持有效的濃度，夾管過程中每半小時詢問患者有無頭痛加重，通過心電監(jiān)護(hù)每小時觀察呼吸、心率及血壓情況。在鞘內(nèi)給藥期間，患者無不良反應(yīng)發(fā)生，連續(xù)給藥5 d后，頭顱MRI提示病灶縮小，抗感染治療有效，腦脊液檢查白細(xì)胞數(shù)目10～70個/HP，遵醫(yī)囑予暫停用鞘內(nèi)注射抗菌素，繼續(xù)靜脈應(yīng)用萬古霉素0.5 g 1次/12 h。

2.4 預(yù)防感染 住院期間患者體液免疫指標(biāo)低于正常水平，全身皮膚菲薄，且住院時間較長，為了預(yù)防交叉感染，我們將患者安置在單人病房，減少探視；室內(nèi)空調(diào)溫度調(diào)至18～22 ℃，定時用消毒機(jī)消毒，每日2次；做好患者基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位整潔，及時更換汗?jié)竦囊挛?，保持患者舒適；加強(qiáng)口腔、會陰護(hù)理；醫(yī)務(wù)人員做好手衛(wèi)生，嚴(yán)防交叉感染，有效的預(yù)防了內(nèi)源性和外源性的感染。

2.5 營養(yǎng)支持 患者因顱內(nèi)感染，持續(xù)食欲不佳伴惡心、嘔吐，給予腸外營養(yǎng)支持治療，保證患者充足的熱量。食欲好轉(zhuǎn)后，予停止腸外營養(yǎng)輸注，鼓勵少食多餐，給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，如：牛奶、雞蛋、魚類、瘦肉等。激素可促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解代謝，增加鈣、鉀的排泄，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，指導(dǎo)病人多進(jìn)食富含鈣、鉀和維生素D的食物。在尿量偏少期間，限制鈉鹽、水分的攝入，以防止出現(xiàn)容量負(fù)荷過重。

3 小結(jié)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并化膿性腦膜炎在臨床上較少見，其治療及護(hù)理難度大，且化膿性腦膜炎是一種極為嚴(yán)重的顱內(nèi)感染疾病，病死率和病殘率較高?；撔阅X膜炎預(yù)后與病原菌、機(jī)體情況和及早有效的抗生素治療密切相關(guān)。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)病情變化并實(shí)施有效的治療及護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量，減少患者死亡率。

[1] Gladman DD，Hussain F，Ibafiez D，et al．The nature and outcome of infection in systemic lupus erythematosus[J].Lupus，2002，11(4)：234-239.

[2] KhalifaM，KaabiaN，BahriF，et al.Infection in systemic lupuserythematosus[J].Med Mal Infect，2007，37(12)：792-795.

[3] 鮑春德，季宏，顧越英，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并隱球菌腦膜炎-附二例報道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，1999，3(1)：23-26.

[4] 黃晨，朱元杰，顧菊林，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)隱球菌性腦膜炎：1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國真菌學(xué)雜志，2010，5(4)：223.

謝冰(1992-)，女，本科，護(hù)士，從事臨床護(hù)理工作

R473.59，R593.24+1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.035

2016-03-26)