居俏艷，黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

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急診護理質(zhì)量敏感性指標的研究進展

居俏艷，黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

急診護理；質(zhì)量指標；研究進展

急診護理作為急診醫(yī)學(xué)不可或缺的一部分，在危重患者的搶救中扮演著越來越重要的角色。急診護理貫穿患者在急診的診療過程始終，急診護理工作緊緊圍繞患者為中心展開。準確、有效的質(zhì)量評價能夠更好地保證護理服務(wù)的順利開展和實施，不斷改進和提高護理質(zhì)量。而目前急診護理質(zhì)量指標并未達成統(tǒng)一共識，因此，需要構(gòu)建具有敏感性的急診護理質(zhì)量指標，現(xiàn)將急診護理質(zhì)量指標的構(gòu)建和應(yīng)用綜述如下。

1 急診護理質(zhì)量指標的內(nèi)涵

美國護士協(xié)會(American Nurses Association，ANA)認為護理敏感性指標反映的是護理的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果。護理的結(jié)構(gòu)指標是指護理人員的供給、護理人員的技能水平和護理人員的教育/認證，過程指標測量護理工作如評估、干預(yù)等方面和執(zhí)業(yè)護士的工作滿意度，結(jié)果指標是指患者的結(jié)果是由護理工作決定的，如壓力性潰瘍、跌倒和靜脈輸液液體外滲[1]。急診護理質(zhì)量指標的制定需體現(xiàn)急診護理全過程，英國Bennet[2]認為急診護理質(zhì)量指標同時需要顧及及時性、質(zhì)量和患者安全，以體現(xiàn)急診護理工作對患者結(jié)果的貢獻。英國Cameron等[3]提出急診護理質(zhì)量的框架為：安全、效率、患者為中心、效益、公平、持續(xù)性。

2 急診護理質(zhì)量敏感性指標

各國根據(jù)自身實際狀況制定了許多急診質(zhì)量指標，由于國情不同、側(cè)重點不同，急診護理質(zhì)量評價指標的差異性較大。我國急診護理質(zhì)量指標大多為過程監(jiān)測指標，根據(jù)操作流程制定，很少提及與患者結(jié)果的相關(guān)性，甚少用患者結(jié)果來評價急診護理質(zhì)量。劉麗[4]以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論構(gòu)建急診科護理質(zhì)量評價標準，提出急診護理質(zhì)量評價分為要素質(zhì)量評價、環(huán)節(jié)質(zhì)量評價、終末質(zhì)量評價，并以此為基礎(chǔ)設(shè)定了68項急診護理質(zhì)量指標。澳大利亞新南威爾士州在4 h國家質(zhì)量指標[5]的基礎(chǔ)上于2012年構(gòu)建了急診護理的新模式，以患者在急診的經(jīng)歷為基礎(chǔ)，將急診護理工作劃分為預(yù)檢分診護理、早期預(yù)警評估和分流、急癥護理、早期治療、疼痛管理、快速通道等環(huán)節(jié)，并制定了每個環(huán)節(jié)的護理模式及監(jiān)測和評價方式[6]。

2.1 預(yù)檢分診環(huán)節(jié)護理質(zhì)量敏感性指標 預(yù)檢分診是指對急診患者進行快速評估,根據(jù)其危急程度而進行優(yōu)先順序的分級。隨著急診醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，急診預(yù)檢分診工作越來越得到重視，分診被認為是一個復(fù)雜的決策過程，通過快速評估來確定或排除威脅生命的因素并開始管理護理臨床風(fēng)險包括緩解患者疼痛，急診的分診過程是控制急診風(fēng)險的要素之一[7]。北京協(xié)和醫(yī)院自2006年1月起對原有的急診分診流程進行了改進，制定出Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類患者病情的分級標準[8]，隨后山西省人民醫(yī)院等多家醫(yī)院的急診科采用4級分診標準。加拿大急診預(yù)檢標尺(CTAS)將就診患者按危重程度分為5個等級[9]，并制定了與等級對應(yīng)的患者等待時間及監(jiān)測指標，如危重程度為Ⅰ類的患者5 min之內(nèi)接診，Ⅱ類患者10 min之內(nèi)接診等，以保證危重患者在第一時間得到救治。5級分診法在世界范圍內(nèi)應(yīng)用較廣泛，英國、法國、美國、沙特阿拉伯等均制定了符合本國國情的5級分診預(yù)檢標尺。有研究顯示，5級分診的CTAS比4級分診有更好的可靠性及有效性，更能敏感地進行分級[10]。澳大利亞新南威爾士州制定的急診工作模式[6]和監(jiān)測方法中分診質(zhì)量的評價主要評價其危重等級分診的正確率、分診及時性、分診時是否進行疼痛評估等，英國Heyworth[11]也將分診的及時性、早期疼痛評估和早期預(yù)警評分列入分診質(zhì)量指標,并提出分診應(yīng)在患者到達后15 min以內(nèi)完成。在實際工作中患者到達時間的界定較為困難，國內(nèi)門急診患者均實行掛號制，危重患者的急救不受掛號限制，可開通綠色通道處理，到達時間的計算，起點無法界定，完成分診評估的時間無法界定。澳大利亞Hughes[12]在統(tǒng)計2011年5月南澳大利亞170萬急診就診例數(shù)后認為一些機構(gòu)提供的數(shù)據(jù)監(jiān)測結(jié)果不符合急診質(zhì)量指標，等待的最長時間這一監(jiān)測的數(shù)據(jù)質(zhì)量不佳。澳大利亞Pines等[13]提出分診護士同時應(yīng)負責(zé)診室患者的主動服務(wù)和管理，包括診室患者的疼痛管理、疼痛的復(fù)評時間，除此之外還包括主動溝通，檢查、治療的指導(dǎo)和宣教等。

2.2 急癥護理和早期治療環(huán)節(jié)護理質(zhì)量敏感性指標 急癥護理質(zhì)量的高低直接與患者結(jié)果相關(guān)，也是各類護理質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)審查、督導(dǎo)、監(jiān)測的重點內(nèi)容。監(jiān)測的護理質(zhì)量指標各異，但相同的是都集中在及時性、可及性方面，體現(xiàn)了“時間就是生命”的急救理念。主要的監(jiān)測指標有：嚴重感染的患者至抗生素使用的時間，患者從到達急診至轉(zhuǎn)運到住院部的時間，患者從入急診至?？茣\或檢查的時間，從轉(zhuǎn)運至到達住院病房的時間，患者死亡率、心肺復(fù)蘇率、不良事件發(fā)生率，患者結(jié)果，患者滿意度和投訴，員工反饋等[6,14]。各國的監(jiān)測指標有一定的差異，如英國的早期治療強調(diào)的是60 min可及的專科化治療，而澳大利亞提出的是早期治療應(yīng)2 h內(nèi)完成。目前國內(nèi)?？浦委煹亩x不明，與常規(guī)的緊急治療措施之間無明顯差異，是否需要?？漆t(yī)生會診及協(xié)助治療是醫(yī)生決定的，具體時間也不能確定。國內(nèi)各家醫(yī)院的具體情況差異較大，如果急診科全科醫(yī)生配備完善，則多數(shù)患者可能并不需要?？漆t(yī)生協(xié)助診治。加拿大Schull等[15]基于循證從173項指標中遴選出48項護理質(zhì)量指標，涵蓋患者滿意度、分診管理、疼痛管理、胸痛患者管理、急性腦卒中患者管理、加重型哮喘患者管理、嚴重感染患者管理、小兒患者管理、社區(qū)獲得性肺炎患者生命體征測量率等方面，這些指標以急診常見危重患者為基礎(chǔ)制定，反映了大部分急診危重患者的急救要點，但缺少外傷患者的急救質(zhì)量指標。南非Maritz等[16]、英國Gruen等[17]提出了一些創(chuàng)傷患者急救方面的護理質(zhì)量指標，如出血性休克患者的死亡率、活動性出血的10 min內(nèi)止血率、頭部外傷患者25 min內(nèi)CT檢查的獲得率等，可成為急癥護理質(zhì)量指標的補充。

2.3 急診疼痛管理質(zhì)量敏感性指標 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的治療護理將優(yōu)先考慮患者的主觀感受，美國疼痛協(xié)會主席James Campbell于1995年提出將疼痛列為第五生命體征[18]，已被大家熟知，且疼痛與患者的結(jié)果相關(guān)。護士是疼痛管理和評估的主力軍，也是各類疼痛治療的主要執(zhí)行者，能否及時評估、正確量化評估疼痛、疼痛管理的規(guī)范與否，同樣反映急診護理質(zhì)量。衡量疼痛管理的質(zhì)量指標多種多樣，加拿大Schull等[15]將“滿足鎮(zhèn)痛條件的患者第一次鎮(zhèn)痛劑給予的時間”“對患者進行疼痛評估記錄的比例”作為護理人員管理疼痛的質(zhì)量指標；英國Beattie等[19]提出4個急診疼痛管理的指標，包括分診時對患者疼痛進行評估的比例、能夠提供持續(xù)的疼痛評估的依據(jù)、分診護士開鎮(zhèn)痛處方的能力、股骨頸骨折患者從來院至鎮(zhèn)痛的時間。能夠準確評估疼痛是急診護士必須具備的技能之一，也為嚴重疼痛患者及時得到鎮(zhèn)痛治療打下基礎(chǔ)，但由于國情不同，國內(nèi)護士無處方權(quán)，此方面的指標顯然不適用。疼痛評估的時間間隔和頻度在大多數(shù)的質(zhì)量指標中未提及。

2.4 快速通道質(zhì)量敏感性指標 國內(nèi)也稱綠色通道、生命通道等，快速通道可提高醫(yī)療團隊的整體急救反應(yīng)能力，也是危重患者搶救時與時間賽跑的一個重要應(yīng)急通道，其質(zhì)量直接影響患者結(jié)果，但與其相對應(yīng)的質(zhì)量指標較少，澳大利亞將進入快速通道的患者在急診的總時長限定為2 h[6]。目前國內(nèi)對于綠色通道的概念較泛化，監(jiān)測只要求可及性，能快速開啟，反映快速通道的質(zhì)量或及時性的指標缺如。綠色通道內(nèi)的患者從到達醫(yī)院至患者手術(shù)或收住入院的時間在多國的急診質(zhì)量指標中均未提及，而這方面的指標在臨床工作中很重要，急診的危重患者(分診級別為Ⅰ類、Ⅱ類)需立即手術(shù)或需及時轉(zhuǎn)移至ICU的，應(yīng)盡可能快的轉(zhuǎn)移并交接，超過2 h與患者的結(jié)局相關(guān)。雖然危重患者能否及時、規(guī)范轉(zhuǎn)運影響因素較多，護士并不能起主導(dǎo)作用，但是可以促進轉(zhuǎn)運工作有序開展。這也可以成為國內(nèi)急診護理工作今后努力的目標之一。

2.5 急診護理人員的準入質(zhì)量敏感性指標 護士應(yīng)急能力是指護士在臨床護理工作中，敏銳地觀察患者的病情變化，并進行分析、判斷，用熟練的技能技巧，沉著果斷地配合搶救和護理。急診科擔(dān)任大量危重患者的急救，護士應(yīng)急能力的高低直接影響到危重患者的搶救成功率[20]?；A(chǔ)生命支持/高級生命支持(BLS/ACLS)認證能有效提高急診護理人員復(fù)蘇理論知識，指導(dǎo)臨床危重患者的急救。南非、英國、澳大利亞等均將BLS/ACLS認證作為急診護理質(zhì)量指標之一。我國目前急診護理質(zhì)量評價中要求護理人員持有急診上崗證，對BLS/ACLS認證未作要求，因為開展急診上崗證培訓(xùn)較廣泛，但未大規(guī)模開展BLS/ACLS認證的上崗證培訓(xùn)。

3 結(jié) 語

急診護理質(zhì)量敏感性指標主要包括預(yù)檢分診環(huán)節(jié)護理質(zhì)量敏感性指標、急癥護理和早期治療環(huán)節(jié)護理質(zhì)量敏感性指標、急診疼痛管理質(zhì)量敏感性指標、快速通道質(zhì)量敏感性指標、急診護理人員的準入質(zhì)量敏感性指標。急診護理質(zhì)量敏感性指標的構(gòu)建，將推動對急診護理客觀、準確的評價，能及時體現(xiàn)急診科護理單元的護理工作狀態(tài)和質(zhì)量，為急診護理質(zhì)量的不斷提高和改進提供有力的依據(jù)，但具體哪些指標更適合本國的國情、能夠更準確地體現(xiàn)急診護理的質(zhì)量，還需要進一步的研究。

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居俏艷(1975-)，女，本科,碩士在讀,副主任護師，現(xiàn)工作單位浙江省嘉興市第一醫(yī)院.

2016-08-03

黃麗華，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

R197.323.4

A

1671-9875(2016)12-1142-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.007

2015年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺計劃(學(xué)科帶頭人)，編號：2015DTA007