任海燕，酈美玲

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州　310003)

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·個(gè)案護(hù)理·

血管化髂骨瓣移植修復(fù)下頜骨缺損合并腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)1例的護(hù)理

任海燕，酈美玲

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

關(guān)鍵詞：下頜骨缺損；血管化髂骨瓣；腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.031

造釉細(xì)胞瘤是頜骨常見的良性腫瘤,多發(fā)生于下頜骨，此瘤膨脹性生長,可造成頜骨功能損害,并影響容貌,有局部浸潤性生長的特點(diǎn),一般認(rèn)為保守治療復(fù)發(fā)率高，臨床上多采取下頜骨擴(kuò)大切除術(shù)，而下頜骨缺損修復(fù)首推自體骨移植。血管化自體骨移植因抗感染力強(qiáng)、骨愈合快、組織瓣血供可靠等優(yōu)點(diǎn)在臨床上被廣泛應(yīng)用[1]。帶血管蒂的髂骨瓣移植修復(fù)下頜骨缺損手術(shù)不僅可以獲得局部根治效果，也能最大限度地恢復(fù)下頜骨的外形和功能，滿足患者的美觀要求。但研究發(fā)現(xiàn)[2]，取髂骨瓣者其供區(qū)組織功能障礙較明顯，主要有感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙、腹疝等。2014年9月，本院口腔頜面外科對(duì)1例下頜骨造釉細(xì)胞瘤患者行血管化髂骨瓣移植修復(fù)下頜骨缺損合并腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)效果良好，無并發(fā)癥，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1病例簡介

患者，男，25歲。因發(fā)現(xiàn)左下頜無痛性腫物3月，于2014年9月17日入院。入院時(shí)患者面部表情自然，左側(cè)顏面部腫脹明顯，左頜下可捫及一腫物，大小約5.0 cm×4.0 cm。口內(nèi)可見33～37頰側(cè)前庭溝消失，骨性膨隆明顯，質(zhì)地硬，穿刺液為黃色清亮液體。外院X線攝片顯示：31～37根尖區(qū)陰影，囊腫邊緣不整齊，33～36牙根吸收明顯。上下頜骨CT平掃+三維重建顯示：左側(cè)下頜骨體部局部膨隆，骨質(zhì)膨脹性破壞，其內(nèi)見軟組織密度影，范圍約4.4 cm ×3.1 cm。入院診斷為下頜骨造釉細(xì)胞瘤，完善術(shù)前檢查后，9月24日于全麻下行下頜骨擴(kuò)大切除術(shù)+左帶血管蒂髂骨取骨植骨+血管吻合+下頜骨缺損鈦板即刻重建+腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(由于血管化髂骨瓣移植術(shù)易發(fā)生腹股溝疝，預(yù)防性進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù))，術(shù)后當(dāng)天轉(zhuǎn)ICU治療，第1天拔除鼻插管后轉(zhuǎn)入病房治療，經(jīng)抗感染、擴(kuò)血管、營養(yǎng)支持等治療，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。于10月6日出院，出院時(shí)患者顏面部創(chuàng)口已拆線加壓包扎，未見明顯紅腫滲出，左髂骨取骨處已拆除部分縫線，愈合良好，腹股溝處創(chuàng)口拆線無紅腫。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1口腔清潔入院后指導(dǎo)患者使用軟毛刷刷牙2次/d，協(xié)助患者漱口，漱口液選擇西吡氯銨含漱液3次/d；術(shù)前3 d行口腔清潔治療，去除牙結(jié)石及治療慢性牙齦炎，以預(yù)防術(shù)后口腔感染。

2.1.2心理護(hù)理由于手術(shù)復(fù)雜，患者易出現(xiàn)心理問題。本例患者不僅擔(dān)心下頜骨切除后影響咀嚼功能、破壞面部形態(tài)、影響社交與生活等，還擔(dān)心取髂骨會(huì)影響肢體功能，護(hù)士針對(duì)患者心理狀態(tài)，及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)和安慰，應(yīng)用通俗易懂的語言、直觀的圖片宣教疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)過程、注意事項(xiàng)等，使患者消除緊張、恐懼情緒，保持情緒穩(wěn)定，避免因情緒緊張而導(dǎo)致外周小血管痙攣，影響移植骨瓣血供。

2.1.3供區(qū)護(hù)理決定供區(qū)后做好手術(shù)標(biāo)識(shí)，保護(hù)供區(qū)側(cè)皮膚及血管；術(shù)前晚做好供區(qū)皮膚清潔及備皮，備皮范圍上至平臍水平、下至膝蓋上，包括會(huì)陰部，注意不損害皮膚，并用肥皂水輕輕擦洗患者的腹部皮膚，另外做好臍部消毒清潔工作,采用3%過氧化氫進(jìn)行臍窩的擦洗，以避免在完成手術(shù)之后出現(xiàn)感染現(xiàn)象[3]。

2.1.4術(shù)前訓(xùn)練為減少術(shù)后鼻插管置管期間患者語言溝通障礙，訓(xùn)練患者用手勢、卡片或?qū)懽值冉涣鞣绞?，以利于有效的溝通；?xùn)練患者床上大小便，防止患者術(shù)后不適應(yīng)在床上排便而導(dǎo)致尿潴留及便秘[4]。本例患者術(shù)前訓(xùn)練順利。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1呼吸道護(hù)理本例患者術(shù)后第1天上午拔鼻插管轉(zhuǎn)入病房，備好氣管切開包、呼吸皮囊、口咽通氣管和氧氣，24 h內(nèi)密切觀察患者有無口腔分泌物、舌后墜及喉頭水腫癥狀，口腔內(nèi)分泌物及時(shí)吸出，如出現(xiàn)舌后墜，予側(cè)身半臥位、頭偏一側(cè)，必要時(shí)使用口咽通氣管。本例患者術(shù)后拔管順利，未發(fā)生窒息及喉頭水腫。

2.2.2體位及活動(dòng)為防止髂骨瓣血管蒂過度牽拉，術(shù)后采取仰臥頭部正中位頭偏向健側(cè)，抬高頭部30°，以利于靜脈血和淋巴液回流，減輕頭頸部充血水腫；髂骨取骨移植術(shù)后，髂骨區(qū)沙袋壓迫取骨區(qū)24 h，術(shù)肢制動(dòng)24 h，腹帶加壓包扎；術(shù)后1 d起，練習(xí)術(shù)側(cè)下肢的床上運(yùn)動(dòng)，協(xié)助翻身，臥床休息3～5 d， 第7天開始做輔助行走至漸進(jìn)性行走的訓(xùn)練，第3周可進(jìn)行爬樓梯練習(xí)，注意安全，防止墜床跌倒發(fā)生。本例患者術(shù)后第7 天后開始床邊活動(dòng)，室內(nèi)進(jìn)行漸進(jìn)性行走的訓(xùn)練。

2.2.3引流管護(hù)理患者術(shù)后患側(cè)頜下區(qū)及髂骨取骨處創(chuàng)口區(qū)均接負(fù)壓引流球，以防創(chuàng)口積血、積液?；颊叻挡》亢笸咨乒潭ㄒ鞴?，保持引流通暢。本例患者術(shù)后2 d患側(cè)頜下引流管引流量50 ml，呈鮮紅色，術(shù)后5 d，頜下引流管引流液<5 ml，擠壓引流管通暢，拔除該引流管；術(shù)后13 d，髂骨引流管引流液<5 ml，擠壓引流管通暢，拔除該引流管，術(shù)后創(chuàng)口區(qū)未出現(xiàn)積血、積液。

2.2.4口腔沖洗及護(hù)理術(shù)后因禁止經(jīng)口進(jìn)食1周，唾液分泌減少，口腔pH改變，降低了口腔的自凈作用，增加了條件致病菌感染或再感染[5]，一旦口腔感染，會(huì)導(dǎo)致移植瓣感染和壞死。因此，給予口腔沖洗等口腔護(hù)理?？谇粵_洗時(shí)抬高床頭，患者頭偏向一側(cè)，1名護(hù)士用等滲鹽水棉球先濕潤患者的口角，用口鏡向斜上方拉開口角暴露視野，用手電筒照射，檢查口腔內(nèi)創(chuàng)面和黏膜的情況，使用注射器抽吸3%過氧化氫與1∶5 000呋喃西林液交替進(jìn)行口腔沖洗，沖洗壓力控制在0.02～0.04 Mpa；另1名護(hù)士將吸引器頭放置在口腔的最低點(diǎn)將沖洗液吸出，直至將口腔沖洗干凈為止，正常情況下口腔沖洗2次/d。沖洗期間，觀察患者的反應(yīng)及生命體征是否平穩(wěn)，若患者出現(xiàn)嗆咳、惡心、心率加快、脈搏氧飽和度(SpO2)<95%等情況及時(shí)暫停沖洗。本例患者在沖洗過程中未發(fā)生異常情況，口角破損處用金霉素眼膏外涂后好轉(zhuǎn)。

2.2.5并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.5.1出血髂骨瓣帶的血管是旋髂深動(dòng)脈,旋髂深動(dòng)脈與頜外動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈吻合,血管吻合處、組織斷端有出血的可能，而且為了保證移植骨瓣血運(yùn)，術(shù)后除禁用止血藥外，還需用低分子右旋糖酐、低分子肝素等抗凝藥物，但易導(dǎo)致創(chuàng)口岀血[6]。因此，嚴(yán)密觀察創(chuàng)口引流管的引流量、敷料滲血情況及監(jiān)測血壓、脈搏的變化，詢問有無腹痛腹脹，并在使用右旋糖酐、罌粟堿同時(shí)，監(jiān)測血常規(guī)及凝血全套指標(biāo)。本例患者術(shù)后未發(fā)生創(chuàng)口岀血及腹腔內(nèi)出血。

2.2.5.2感染手術(shù)時(shí)間較長、創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生移植骨的感染壞死。術(shù)后遵醫(yī)囑予頭孢類、滅滴靈靜脈滴注抗感染治療，加強(qiáng)換藥，各種治療操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；術(shù)后3 d內(nèi)每天監(jiān)測體溫3次，出現(xiàn)感染癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生。本例患者術(shù)后體溫37.0～37.9℃，術(shù)后第5天體溫恢復(fù)正常，未出現(xiàn)感染情況。

2.2.5.3下肢靜脈血栓形成及壓瘡患者手術(shù)時(shí)間長、范圍大，術(shù)后7 d內(nèi)臥床休息，活動(dòng)時(shí)取骨處疼痛，而不敢翻身活動(dòng)，容易發(fā)生下肢靜脈血栓和壓瘡。密切注意下肢皮膚的顏色、溫度及有無腫脹、感覺異常等情況；早期積極的功能鍛煉可以促進(jìn)靜脈回流、預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后加強(qiáng)翻身，避免皮膚潮濕及尾骶部持續(xù)受壓，術(shù)后1 d內(nèi)協(xié)助患者雙下肢床上被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后2 d起協(xié)助患者雙下肢主動(dòng)活動(dòng)。本例患者經(jīng)以上護(hù)理未發(fā)生下肢靜脈血栓形成及壓瘡。

2.2.6飲食護(hù)理術(shù)后患者禁止經(jīng)口進(jìn)食1周，保護(hù)口內(nèi)創(chuàng)口，隔絕受植床口腔唾液的滲入，為植骨生長提供必要條件[7]，但由于同期進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，因此，詢問患者有無肛門排氣，待患者胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)后才能進(jìn)食；進(jìn)食后觀察患者有無腹痛腹脹；減少一切增加腹壓的因素(腹壓增高, 可誘發(fā)大出血及疝復(fù)發(fā)), 如便秘或劇烈咳嗽； 保持大便通暢, 術(shù)后腸功能恢復(fù)后, 增食粗纖維食物、新鮮蔬菜及水果, 避免便秘。本例患者術(shù)后1 d肛門排氣，術(shù)后3 d未解大便，醫(yī)囑予口服蓯蓉通暢便液睡前1次/d，3 d后解軟便1次，鼻飼流質(zhì)10 d，未發(fā)生腹痛腹脹等不適。

2.3出院指導(dǎo)術(shù)后20 d內(nèi)應(yīng)避免患肢負(fù)重，第3周起可進(jìn)行爬樓梯練習(xí)，避免劇烈活動(dòng)，功能煅練時(shí)注意安全，要有家屬陪伴，防止跌倒；3個(gè)月內(nèi)避免體力勞動(dòng)或提舉重物，飲食以軟、爛食物為主，忌煙、酒及辛辣食物，注意口腔衛(wèi)生，進(jìn)食后用漱口液漱口；發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口紅腫、疼痛及時(shí)到醫(yī)院復(fù)查；注意腹股溝區(qū)域或外陰部有無隆起的腫塊，若腹股溝疝復(fù)發(fā)，及早就診；預(yù)防腹內(nèi)壓增高，避免腹內(nèi)壓升高的因素，如劇烈咳嗽、用力排便等；出院后1、3、6月按時(shí)復(fù)查，以后每年復(fù)查1次。

3小結(jié)

下頜骨造釉細(xì)胞瘤是口腔頜面外科常見的腫瘤，下頜骨次全切除術(shù)是治療下頜骨腫瘤的主要手段，帶血管蒂的髂骨瓣移植修復(fù)下頜骨缺損手術(shù)治療效果好。但帶血管蒂髂骨取骨植骨術(shù)后可能存在腹股溝疝的可能，術(shù)前做好心理護(hù)理、口腔清潔、術(shù)前訓(xùn)練；術(shù)后做好呼吸道護(hù)理、引流管護(hù)理，正確實(shí)施口腔沖洗，加強(qiáng)并發(fā)癥觀察及護(hù)理，加強(qiáng)飲食護(hù)理防止便秘，重視出院指導(dǎo)，是保證手術(shù)成功和促進(jìn)患者康復(fù)的重要措施。

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作者簡介：任海燕(1983-)，女，本科，主管護(hù)師.

收稿日期：2015-12-17

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2016)04-0397-03