薛建亭，陳文華

(1.山東省單縣中心醫(yī)院 耳鼻咽喉科，山東 單縣 274000； 2.大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 耳鼻咽喉科，遼寧 大連 116027)

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鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路切除上頜竇良性復發(fā)性病變療效分析

薛建亭1，陳文華2

(1.山東省單縣中心醫(yī)院 耳鼻咽喉科，山東 單縣 274000； 2.大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 耳鼻咽喉科，遼寧 大連 116027)

目的探討鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路切除上頜竇良性復發(fā)性病變的優(yōu)越性。方法收集2014年1月至2015年2月單縣中心醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的21例上頜竇良性病變術后復發(fā)患者，包括上頜竇息肉8例，上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤7例，真菌性上頜竇炎6例。所有患者術前均行鼻內(nèi)鏡檢查、鼻竇冠狀位及軸位CT，若為單側上頜竇病變，加行鼻竇MRI檢查。經(jīng)檢查所有病變經(jīng)中鼻道手術均無法徹底清除。手術均在控制性降壓全麻下進行，選擇淚前隱窩手術入路。隨訪8～12個月，觀察術后恢復情況。結果21例患者均經(jīng)淚前隱窩入路行病變清理術，術中可充分暴露上頜竇各壁，病變清理徹底。術后病理7例內(nèi)翻性乳頭狀瘤術后病理未見惡變。其余8例上頜竇息肉術后病理符合鼻息肉術后復發(fā)。術后患者病變無復發(fā)，保留了鼻腔結構和功能，術后無面頰部麻木、溢淚等并發(fā)癥。結論淚前隱窩入路切除上頜竇良性復發(fā)性病變，可充分暴露視野，徹底切除病變的同時，還保持了正常的鼻腔形態(tài)和功能，損傷小，并發(fā)癥少，符合鼻內(nèi)鏡手術的微創(chuàng)理念。

內(nèi)窺鏡檢查；淚前隱窩；上頜竇；復發(fā)

[引用本文]薛建亭，陳文華.鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路切除上頜竇良性復發(fā)性病變療效分析[J].大連醫(yī)科大學學報，2016,38(4)：380-382.

鼻內(nèi)鏡外科技術日益成熟，雖然通過多角度內(nèi)鏡及多角度手術器械經(jīng)中鼻道能夠觀察和處理上頜竇大部分區(qū)域病變，但是臨床上局限于上頜竇內(nèi)壁、前壁、齒槽隱窩和淚前隱窩的病變觀察及處理仍比較棘手。以往對于上述區(qū)域的病變多選擇開放式鼻外徑路，或者鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸手術，但從微創(chuàng)角度考慮，這些術式有必要改進。2014年1月至2015年2月期間，單縣中心醫(yī)院耳鼻咽喉科開展鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路切除上頜竇良性復發(fā)性病變的手術方式，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

收集2014年1月至2015年2月單縣中心醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的21例上頜竇良性病變術后復發(fā)患者，男性11例，女性10例，年齡22～58歲。其中包括上頜竇息肉8例，上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤7例，真菌性上頜竇炎6例。所有入選患者既往均有鼻腔前期手術病史。

1.2影像學檢查

所有患者術前均行鼻內(nèi)鏡檢查、鼻竇冠狀位及軸位CT，若為單側上頜竇病變，同時考慮為內(nèi)翻性乳頭狀瘤的患者，加行鼻竇MRI檢查。經(jīng)檢查所有病變均位于上頜竇內(nèi)壁、前壁、齒槽隱窩和淚前隱窩，經(jīng)中鼻道入路手術無法徹底清除。

1.3麻醉及手術

手術均采用氣管插管全身麻醉，術中采取控制性降壓。

所有入選患者既往均有經(jīng)中鼻道手術史。先經(jīng)中鼻道再次開放并擴大上頜竇自然口，以0°和70°鼻內(nèi)鏡自竇口觀察上頜竇內(nèi)情況，確定不能自擴大的自然口完全切除病變，再行淚前隱窩入路的手術。具體術式參照周兵等[1]于2007年提出的經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路上頜竇手術的新方法，即在經(jīng)鼻完成鼻腔外側壁切開，開放淚前隱窩后進入上頜竇。充分暴露上頜竇各壁，內(nèi)鏡下徹底清除病變。由于術中暴露充分，可在直視下運用雙極及單極電凝止血。止血后復位膜性鼻淚管-下鼻甲瓣，黏膜切口對位縫合固定。最后行下鼻道上頜竇開窗，便于術后竇內(nèi)觀察及引流。病變送檢病理。術后第2天開始鼻腔沖洗。

1.4術后隨訪

21例患者隨訪8～12個月，平均10個月，2、4、6、8、10個月各隨訪1次，行鼻竇內(nèi)窺鏡常規(guī)檢查，查看術側鼻腔黏膜是否光滑，術腔上皮化情況，有無水腫，上頜竇自然后是否通暢，有無異常分泌物，下鼻甲是否有形態(tài)改變，有無溢淚癥狀，記錄其檢查結果。必要時復查鼻竇CT。

2　結　果

2.1術中情況

所有病例在0°和70°鼻內(nèi)鏡下均能充分顯露上頜竇腔各壁。鼻內(nèi)鏡直視下操作簡單，病變清理徹底。7例內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，術中均追蹤至其根蒂部，其中3例位于淚前隱窩，3例位于內(nèi)下角，1例是外下角。局部可見骨質(zhì)增生，部分可見其滋養(yǎng)血管，磨鉆磨除了增生的骨質(zhì)。

2.2術后病理

6例真菌性上頜竇炎術后病理見曲霉菌病5例，毛霉菌1例。7例內(nèi)翻性乳頭狀瘤術后病理未見惡變。其余8例上頜竇息肉術后病理符合鼻息肉術后復發(fā)。

2.3術后及隨訪結果

所有病例術后無鼻出血。術后鼻腔未行填塞，患者頭痛等癥狀不明顯。術后無鼻甲萎縮、壞死、鼻腔干燥及面部麻木等并發(fā)癥。隨訪期間21例患者均無復發(fā)，無溢淚等并發(fā)癥。所有病例術后3～6個月術腔上皮化，下鼻甲形態(tài)良好。

3　討　論

鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇開窗術是內(nèi)鏡上頜竇手術的基礎術式，其對上頜竇生理功能的影響最小。但因為竇口偏高、位置偏后等解剖特征和設備器械的局限，此術式并不能處理上頜竇內(nèi)的任意區(qū)域。另外上頜竇形似底在上方的錐體，形成一些難以經(jīng)中鼻道觀察和處理的部位，如上頜竇內(nèi)壁、前壁、齒槽隱窩和淚前隱窩[2-4]。傳統(tǒng)的Caldwell-Luc手術可以引起眶下神經(jīng)分布區(qū)域麻木及感覺異常等并發(fā)癥，聯(lián)合前壁開窗又增加了創(chuàng)傷，所以探討和改進手術方式，使其更微創(chuàng)更接近生理狀況，經(jīng)鼻腔內(nèi)鏡下完成手術成為必要。

本研究對21例復發(fā)性上頜竇病變患者經(jīng)淚前隱窩入路行病變清理，通過鼻淚管和下鼻甲的移位，在鼻內(nèi)鏡下充分顯露整個上頜竇腔，消除了視野死角，保護了鼻淚管和下鼻甲，維護鼻腔和淚道的形態(tài)結構與功能。操作基本在0°、70°鼻內(nèi)鏡下就可完成，操作空間大，切除病變徹底，療效滿意。7例復發(fā)性上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，術中辨認清乳頭狀瘤根蒂部，其中3例位于淚前隱窩，3例位于內(nèi)下角，1例是外下角。在距腫瘤約3～5 mm處切除腫物在內(nèi)的黏骨膜，暴露病灶區(qū)增生的骨質(zhì)，用電鉆對此區(qū)骨面進行打磨，去除骨質(zhì)或骨皮質(zhì)，對去除皮質(zhì)骨的骨面用電刀電凝處理，既可以止血，又可以預防復發(fā)；黏骨膜創(chuàng)緣用電刀電凝止血與防復發(fā)處理。對于乳頭狀瘤來說，根據(jù)侵犯范圍選擇內(nèi)鏡下不同的手術徑路，既達到切除腫瘤及微創(chuàng)的目的，又避免鼻外輔助切口，已成為標準的切除鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的治療方法[5]。本組8例上頜竇息肉，僅切除病灶基底部的黏骨膜，并電刀止血。真菌性上頜竇炎在上頜竇內(nèi)易形成真菌團塊，一部分可輕易清除，但部分真菌團塊可形成鈣化，其與上頜竇內(nèi)壁黏膜黏連較緊，用彎頭吸引器強力沖洗也不能消除，采用淚前隱窩入路，直視下輕而易舉的將真菌團塊從黏膜上分離，再經(jīng)強力沖洗就可清除。

所有病例術中直視下行電凝徹底止血，術后無鼻出血，術后鼻腔未行填塞處理，避免了鼻腔填塞期不適及抽取時痛苦、恐懼、出血等。隨診8～12個月，平均10個月。所有患者隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)復發(fā)，鼻內(nèi)鏡檢查術腔上皮化，下鼻甲形態(tài)良好，無明顯并發(fā)癥。由于本組病例數(shù)少，同時沒有設立對照組，今后尚需進一步研究總結。

淚前隱窩入路的優(yōu)勢在于術中內(nèi)鏡的視野廣泛，配合各種角度鏡能夠清楚觀察并處理上頜竇腔內(nèi)各個位置的病變，且符合鼻腔及上頜竇的解剖生理特征，能較好地保護鼻竇功能，通過黏膜復位，鼻竇引流及纖毛運動未改變，術后鼻竇功能正常恢復，不會帶來黏連和阻塞。此術式目前不僅限于處理上頜竇內(nèi)的復雜性病變，對翼腭窩、顳下窩位置的病變也在應用中[6]。

內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔淚前隱窩入路對于基層醫(yī)院來說尚處于探索階段。術者應具備良好的解剖知識及熟練的鼻內(nèi)鏡手術技術和經(jīng)驗。避免損傷鼻淚管是淚前隱窩入路手術的關鍵，最好的辦法就是尋找、解剖并使其始終顯露在術野內(nèi)，術中盡可能向上方分離膜性鼻淚管，以獲得較大的進入上頜竇的空間[7]。術前行鼻竇冠狀位及軸位薄層CT掃描，對病變進行性質(zhì)判斷，并明確病變范圍；止血應采用控制性低血壓，手術切口腎上腺素棉片及雙極電凝，減少術腔創(chuàng)面出血，才能清楚暴露手術區(qū)域；上頜竇開窗要盡可能向前向下至邊緣，更有利于顯露齒槽隱窩及淚前隱窩；在處理上頜竇內(nèi)壁部分區(qū)域時，可在中鼻道上頜竇自然口進內(nèi)鏡，淚前隱窩徑路進器械，明視下清除病灶。

手術中病變性質(zhì)、病變范圍、手術器械、操作技術等均是影響手術入路選擇的因素。淚前隱窩入路相對于Caldwell-Luc手術、上頜骨部分切除術、面中掀翻術，創(chuàng)傷較小，最大限度地保護了鼻腔和淚道的功能，符合鼻科微創(chuàng)理念。對于經(jīng)鼻內(nèi)鏡常規(guī)手術徑路無法解決的上頜竇良性復發(fā)性或復雜性病變，淚前隱窩入路是很好的選擇[1，8]。

[1] 周兵，韓德民，崔順九，等．鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側壁切開上頜竇手術[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(10)：743-748．

[2] 宋西成，王強，張華，等.下鼻甲翻轉(zhuǎn)在真菌性上頜竇炎鼻內(nèi)鏡手術中的應用[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2007，21(5):433-435.

[3] Hosemann W, Scotti O, Bentzien S. Evaluation of telescopes and forceps for endoscopic transnasal surgery on the maxillary sinus[J]. Am J Rhinol,2003,17(5):311-316.

[4] 王廣科，史凌改，馬崧，等.鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術治療復發(fā)性上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤療效觀察[J]. 中國耳鼻咽喉頭頸外科，2012，19(5)：225-227.

[5] Reh DD, Lane AP. The role of endoscopic sinus surgery in the management of sinonasal inverted papilloma[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg， 2009,17(1):6-10.

[6] 周兵，黃謙，崔順九，等.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻淚前隱窩入路切除翼腭窩及顳下窩神經(jīng)鞘瘤[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48(10)：802-806．

[7] 劉澍，薛少飛，趙玉琴，等.鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2012，18(5)：370-372.

[8] Gosau M, Rink D, Driemel O, et al.Maxillary sinus anatomy: a cadaveric study with clinical implications[J]. Anat Rec (Hoboken)， 2009,292(3):352-354.

Endoscopic resection of recurrent begin lesions in maxillary sinus via anterior prelacrimal recess approach

XUE Jian-ting1，CHEN Wen-hua2

(1.DepartmentofOtolaryngology，ShanxianCountyCentralHospitalofShandongProvince，Shanxian274000，China； 2.DepartmentofOtolaryngology，theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity，Dalian116027，China)

Objective To investigate the advantages of endoscopic resection of recurrent begin lesions in maxillary sinus via anterior prelacrimal recess approach. Methods We reviewed the data from the patients who were enrolled in our department from January 2014 to February 2015. Among them, the data of 21 patients, who had recurrent begin lesion of Maxillary Sinus including 8 begin polyp, 7 inverted papilloma and 6 fungal maxillary sinusitis, were adopted according to our criterion. All patients were given the pre-surgical preparations, including endoscopic examination, coronal and axial position CT scan and MRI for single side lesions. Through the examination, the patients who could be treated via middle nasal meatus were excluded. The general anesthesia and blood pressure control in operation were applied. Anterior prelacrimal recess approach was adopted to expose the surgical view. Results The clear surgical view and complete resection were achieved in all the patients. After 8-12months follow up, there were no recurrence and complications such as facial numbness or epiphora. Conclusion The anterior prelacrimal recess approach for resection of recurrent begin lesions in maxillary sinus can provide wide surgical field exposure and complete resection of the lesion, and also has the advantages of keeping the morphology and function of nasal sinus, less damage and less complication. It accords with the concept of minimally invasive nasal endoscopic surgery.

endoscopic examination；anterior prelacrimal recess；maxillary sinus；recurrence

薛建亭(1980-)，男，山東菏澤人，主治醫(yī)師。E-mail：jiantingxue@yeah.net

陳文華，教授。E-mail：chenwenhua88335381@163.com

論著10.11724/jdmu.2016.04.17

R765.4+2

A

1671-7295(2016)04-0380-03

2016-05-12；

2016-07-03)