蔡珉巍 馬童薛華明 文濤 涂意輝

單側(cè) TLIF 單邊固定治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥*

蔡珉巍 馬童*薛華明 文濤 涂意輝

目的探討運(yùn)用單側(cè)TLIF單邊固定治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 25例經(jīng)保守治療無效的復(fù)發(fā)性腰突癥患者采用單側(cè)TLIF輔以單邊固定治療，24例為同側(cè)單節(jié)段突出，其中L4/5節(jié)段18例，L5/S1節(jié)段6例；1例為對側(cè)雙節(jié)段突出。根據(jù)術(shù)前術(shù)后 JOA評分、滿意度指數(shù)及影像學(xué)結(jié)果評價(jià)手術(shù)療效，并分析并發(fā)癥。結(jié)果JOA平均評分由術(shù)前9.9分提升至術(shù)后26.0分，平均改善率為83.7%（55.6%～100%），對手術(shù)的滿意度為93.8%。所有節(jié)段均獲融合，無內(nèi)固定失效，椎間隙高度恢復(fù)并維持良好。1例患者出現(xiàn)淺層感染。結(jié)論單側(cè)TLIF單邊固定治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥有良好的早中期療效，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

腰椎間盤突出癥；復(fù)發(fā)；經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)；單邊椎弓根釘固定；椎間融合器

復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥指原手術(shù)節(jié)段原部位或?qū)?cè)再次突出，并應(yīng)有數(shù)月至數(shù)年的無癥狀間歇期，其發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道在5%～19%，并隨隨訪時(shí)間的延長發(fā)生率增高，是導(dǎo)致手術(shù)效果失敗的主要原因[1-5]。對于保守治療無效的復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥患者，手術(shù)方式目前爭論很大。部分學(xué)者認(rèn)為再次單純的髓核摘除術(shù)即能取的滿意效果[2,6,7]，但初次手術(shù)疤痕將使再次手術(shù)十分困難，并且使硬脊膜撕裂、腦脊液漏和神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥大大增加[5,7]。有學(xué)者采用不同于原手術(shù)入路的手術(shù)入路，如前方入路、經(jīng)椎間孔入路、改良后方入路等，以期減小手術(shù)難度減少并發(fā)癥率，這勢必要進(jìn)行融合固定，并認(rèn)為再次手術(shù)將切除更多骨性和軟組織結(jié)構(gòu)以及髓核組織，必將導(dǎo)致椎間不穩(wěn)，融合十分必要。椎間融合更符合脊柱生物力學(xué)機(jī)制，可以保證最大的植骨融合面積，有利于恢復(fù)椎間高度和椎間孔直徑，有助于重建腰椎生理前凸，可取得更好的近期和遠(yuǎn)期療效[3,5,8]。

避開原手術(shù)入路將避免處理棘手的疤痕粘連問題，降低手術(shù)難度，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，盡可能少的內(nèi)植物植入將減少出血量、縮短手術(shù)時(shí)間、減少神經(jīng)與血管的損傷幾率、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)此考慮，筆者采用單側(cè)TLIF輔以癥狀側(cè)單邊固定治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年9月～2012年12月，對25例復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥患者行單側(cè)TLIF輔以癥狀側(cè)單邊椎弓根螺釘內(nèi)固定治療。入選標(biāo)準(zhǔn)：初次手術(shù)僅行單純髓核摘除或部分椎板切除；有至少6個(gè)月的無癥狀間歇期；神經(jīng)根癥狀區(qū)域與范圍與影像學(xué)顯示一致，嚴(yán)格保守治療癥狀無緩解；再次凸出與原手術(shù)為同一節(jié)段，無論同側(cè)對側(cè)；排除嚴(yán)重椎管狹窄需全椎板切開減壓和II度以上椎體滑脫病例；體重指數(shù)＜30，無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

入組患者中男性11例，女性14例，平均年齡56歲（40～65歲），平均體重指數(shù)24.5（22～27）?；颊咂骄鶡o癥狀期6.5年（1～15年），除1例為原L4/5右側(cè)手術(shù)，此次L4/5椎間盤左側(cè)突出，合并L5/S1椎間盤突出，其余24例均為與原手術(shù)同側(cè)單一節(jié)段突出，其中 L4/5節(jié)段18例，L5/S1節(jié)段6例。術(shù)前所有患者均行腰椎正側(cè)位X線檢查和MRI檢查，8例CT檢查，2例行椎管造影檢查明確診斷。

1.2 手術(shù)操作及術(shù)后處理

行髓核摘除側(cè)旁正中切口，由棘肌與最長肌肌間隙進(jìn)入，由側(cè)后方暴露需減壓節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，常規(guī)植入椎弓根螺釘，用骨鑿和咬骨鉗切除全部下關(guān)節(jié)突及上關(guān)節(jié)突上部分及狹部，必要時(shí)部分椎板切除，切除黃韌帶，以顯露椎間盤并初步摘除椎間盤，松解椎間隙，椎間撐開器預(yù)撐開，按 TLIF操作常規(guī)使用絞刀、刮匙、骨鑿處理髓核及軟骨終板，注意保護(hù)纖維環(huán)及骨性終板，將自體碎骨植入椎間隙前1/3部分，將預(yù)填碎骨的碳纖維 Cage用彎頭推進(jìn)器植入椎間盤中后部中央。安裝金屬棒，適當(dāng)加壓。常規(guī)留置引流，關(guān)閉窗口。

術(shù)后第2天拔除引流管，指導(dǎo)患者直腿抬高訓(xùn)練。術(shù)后3天可佩戴腰部支具下床活動(dòng)，并進(jìn)行腰腹肌功能訓(xùn)練。3個(gè)月內(nèi)禁止重體力活動(dòng)及彎腰負(fù)重。

1.3 臨床療效和影像學(xué)評估及方法

患者術(shù)前、術(shù)后臨床與影像學(xué)資料均被保留，術(shù)后3、6、12個(gè)月以及每年隨訪行臨床療效評估，腰椎正側(cè)位X線檢查，術(shù)后6或12個(gè)月行腰椎三維CT及重建檢查。

JOA評分（Japanese Orthopaedic Association's evaluation system for low-back pain syndrome）：包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限度和排尿功能四方面進(jìn)行評估，29分最高，0分最低，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。改善率=[（治療后評分-治療前評分）/（29-治療前評分）]×100%，改善率為≥90%為優(yōu)，75%～89%為良，50%～74%為中，＜50%為差。

滿意度指數(shù)（Patientsatisfied index,PSI）：用于評價(jià)患者對手術(shù)的滿意度。分為四種：⑴手術(shù)達(dá)到目的；⑵手術(shù)未完全達(dá)到目的，但根據(jù)目前的效果我愿意再次接受同樣的手術(shù)；⑶手術(shù)有一定的幫助，但根據(jù)目前的效果不愿意再次接受同樣的手術(shù)；⑷癥狀與術(shù)前一樣，或者加重。本組以前兩條結(jié)果作為患者對手術(shù)滿意。

腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段椎間盤高度：以病變節(jié)段相鄰錐體后下緣與后上緣間的垂直距離作為椎間盤高度。

融合標(biāo)準(zhǔn)的判定：根據(jù)腰椎正側(cè)位X線判斷：前方骨橋形成，上下終板間存在骨性連接，植入物周圍無透亮帶形成。必要時(shí)行腰椎三維CT及重建，見有連續(xù)性骨小梁通過上下終板認(rèn)為是融合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SAS8.1軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。獨(dú)立樣本的 檢驗(yàn)用于鑒定術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪時(shí)JOA評分和椎間隙高度的差異。＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

本組25例患者，平均手術(shù)時(shí)間150分鐘（120～190分鐘），術(shù)中平均出血量330mL（230～420mL），所有患者術(shù)中及術(shù)后均未輸血，1例患者淺層感染表皮部分壞死，經(jīng)加強(qiáng)換藥后愈合，其余患者創(chuàng)口均一期愈合，無泌尿系感染、肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥，無永久性神經(jīng)損傷、心梗、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。所有患者均獲隨訪，平均隨訪72個(gè)月（36～105個(gè)月）。

2.1 影像學(xué)結(jié)果

本組25例患者共26個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段，未發(fā)現(xiàn)椎弓根內(nèi)固定斷裂、失效、無融合器脫出、下沉情況發(fā)生，所有融合節(jié)段在隨訪期內(nèi)均獲滿意融合。術(shù)前椎間隙平均高度為（7.10±1.07）mm，術(shù)后1周為（8.99±0.63）mm，兩者相比差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.16，＜0.01），末次隨訪椎間隙平均高度為（8.89±0.54）mm，雖較術(shù)后1周略有下降，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.41，t=0.19）。

2.2 臨床結(jié)果

所有患者的下肢疼痛癥狀均迅速解除。平均JOA評分由術(shù)前平均9.9分提升至末次隨訪26.0分，兩者差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.6844，＜0.01）。平均改善率為 83.7%（55.6%～100%），其中優(yōu)18例，良4例，中3例。PSI結(jié)果顯示，15例回答為第1條，8例回答為第2條，2例回答為第3條，對手術(shù)的滿意度為92.0%。

典型病例見圖1，2。切除術(shù)在手術(shù)效果與患者滿意度方面與初次手術(shù)相同，能取得良好的治療效果。但初次手術(shù)的疤痕導(dǎo)致手術(shù)難度增加，瘢痕組織的分離導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，感染機(jī)率增大，分離疤痕組織過程中極易損傷神經(jīng)根與硬脊膜。文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率為13%～18%，主要為硬脊膜撕裂和感染[7,9]。

圖1 患者男，56歲。15年前行L4/5右側(cè)半椎板減壓髓核摘除術(shù)，現(xiàn)復(fù)發(fā)。a術(shù)前正側(cè)位X線示退變明顯，椎間隙高度可；bMRI提示L4/5右側(cè)再次突出；c術(shù)后X線示TLIF單邊固定；d為術(shù)后1年，植骨已融合，椎間隙高度保持，無內(nèi)固定失效

圖2 患者女，40歲。7年前因L4/5右側(cè)椎間盤突出行單純髓核摘除術(shù)，現(xiàn)左側(cè)椎間盤突出，椎間隙明顯狹窄，伴L5/S1左側(cè)椎間盤突出。a術(shù)前X線，示L4/5，L5/S1椎間隙狹窄明顯；b L4/5間隙左側(cè)突出；c L5/ S1間隙左側(cè)突出；d術(shù)后X線，椎間隙高度恢復(fù)滿意；e 1年后隨訪，CT示植骨融合，椎間隙高度保持

3 討論

治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥何種術(shù)式為佳目前仍存爭論，雖然有研究表明標(biāo)準(zhǔn)的開放性髓核摘除術(shù)或顯微椎間盤

出于降低手術(shù)難度，減少并發(fā)癥發(fā)生率考慮，有學(xué)者采用TLIF治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥，取得了良好的臨床效果[5]。TLIF于上世紀(jì)80年代最先由Blume提出，經(jīng)由Harms和Jeszensky的大力推廣而逐漸成形。該技術(shù)通過單側(cè)后外側(cè)入路即可實(shí)現(xiàn)髓核摘除、神經(jīng)根減壓和脊柱的前柱固定，不用通過原手術(shù)區(qū)域，從而減少因處理疤痕組織而導(dǎo)致的感染、硬脊膜撕裂等并發(fā)癥發(fā)生率。由于TLIF術(shù)中減少了對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的干擾，將對硬膜囊和神經(jīng)根的刺激和損傷降至最低，Cage的植入和后方張力帶結(jié)構(gòu)，有利于重建椎間隙高度和矢狀面前凸，處理關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，解除了椎間孔狹窄對神經(jīng)根的壓迫；保留了肌肉附著點(diǎn)，有利于早期活動(dòng)腰背肌功能恢復(fù)，避免下腰痛及相鄰節(jié)段失代償?shù)陌l(fā)生[10,11]。適合椎間盤突出術(shù)后翻修，尤以單側(cè)椎板開窗間盤摘除術(shù)后的翻修為宜。

本研究中對傳統(tǒng)TILF術(shù)進(jìn)行改良。采用旁正中切口，由棘肌與最長肌肌間隙進(jìn)入，這使植入椎弓根螺釘更為方便，手術(shù)操作范圍在上下節(jié)段椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)之間，減少了椎旁肌起止點(diǎn)剝離，避免了分離傷口內(nèi)疤痕，理論上減輕“融合病”的發(fā)生率[12]，同時(shí)對椎旁組織的良好保護(hù)，也為術(shù)后早期活動(dòng)創(chuàng)造了條件，本組患者術(shù)后1周即鼓勵(lì)患者在腰部支具保護(hù)下下床活動(dòng)，所有患者無因長期臥床而導(dǎo)致的泌尿系感染、肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥。但需要注意的是手術(shù)需在良好的麻醉和肌松下進(jìn)行，在本組病例中僅1例出現(xiàn)淺表感染，分析原因?yàn)樾g(shù)中采用硬膜外麻醉效果不佳，肌肉松弛不夠，術(shù)中追求小切口導(dǎo)致軟組織長時(shí)間過分牽拉所致。

采用手術(shù)側(cè)單邊固定，優(yōu)點(diǎn)如下：⑴可通過一個(gè)旁正中切口完成手術(shù)；⑵費(fèi)用為雙側(cè)固定的一半，極大減輕社會(huì)、患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；⑶縮短手術(shù)時(shí)間；⑷理論上減少神經(jīng)與血管的損傷幾率。在本組研究中，平均手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量低于文獻(xiàn)報(bào)道[13]，這與筆者術(shù)中避開了對軟組織疤痕的處理，減少了內(nèi)固定的植入有關(guān)。單個(gè)Cage的使用能提供可靠融合和維持椎間隙高度已被證實(shí)[3,5]，問題在于單側(cè)椎弓根內(nèi)固定能否為椎體融合提供滿意的即時(shí)穩(wěn)定性，并且不增加釘棒應(yīng)力和內(nèi)固定失效的可能性。在TLIF手術(shù)中，出于對切除一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后穩(wěn)定性的擔(dān)心，以往大部分脊柱外科醫(yī)師仍遵循 Harms的建議采用雙側(cè)椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定為椎間融合提供穩(wěn)定的脊柱環(huán)境。近期有學(xué)者嘗試單邊固定進(jìn)行治療，取得良好的手術(shù)效果，所有患者均獲融合，無內(nèi)固定失效情況，認(rèn)為該內(nèi)固定組合對單節(jié)段融合可提供滿意的穩(wěn)定性[14,15]。雖然實(shí)驗(yàn)生物力學(xué)研究表明Cage+雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定在手術(shù)節(jié)段可取得最堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定，但未證明何種穩(wěn)定程度為保證植骨融合所必須[16]。在本組病例中，所有節(jié)段均獲滿意融合，未出現(xiàn)融合器移位、下沉以及椎弓根螺釘斷裂、失效情況；術(shù)后椎間隙高度較術(shù)前顯著恢復(fù)，并在隨訪期內(nèi)未見明顯丟失。

對于病例的選擇，入選標(biāo)準(zhǔn)為復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥診斷與手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，由于TLIF技術(shù)的限制，并不適合于需要雙側(cè)廣泛減壓的病例，出于對單邊內(nèi)固定結(jié)構(gòu)強(qiáng)度和即時(shí)穩(wěn)定性的考慮，該技術(shù)可能并不適合于肥胖患者和骨質(zhì)疏松患者。對于椎間隙狹窄病例，筆者認(rèn)為通過纖維環(huán)擴(kuò)大切開和充分的松解椎間隙，可以達(dá)到滿意的椎間隙高度的恢復(fù)，但對椎間隙嚴(yán)重狹窄特別是椎體前緣有骨橋形成的病例，仍需謹(jǐn)慎使用該技術(shù)。

本組研究的不足在于病例數(shù)較少，為回顧性研究，缺乏長期回訪，需申明的是本研究并不是證明該術(shù)式療效優(yōu)于其它術(shù)式或固定融合優(yōu)于單純切除，而是為治療復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥提供可供選擇新的技術(shù)；由于缺乏更多的臨床與生物力學(xué)研究證明單側(cè)固定的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，需要更多病例長時(shí)間的隨訪以作出結(jié)論，并明確病例的入選標(biāo)準(zhǔn)。

對于復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥的手術(shù)治療，雖然在是否需要融合固定以及何種固定方式上爭論頗多，原手術(shù)節(jié)段的癥狀病理學(xué)與繼發(fā)于正常衰老而出現(xiàn)的退行性變化區(qū)分開來十分困難，因長期疼痛而產(chǎn)生的心理障礙與相關(guān)的社會(huì)問題交織，使在患者選擇和療效評估方面異常困難和復(fù)雜。但可以肯定的是一個(gè)避免處理原手術(shù)區(qū)域疤痕，盡量少的軟組織剝離和內(nèi)固定植入將極大降低手術(shù)的復(fù)雜性，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的手術(shù)滿意度。無疑該技術(shù)符合這一要求。單邊椎弓根螺釘固定可提供滿足前柱融合的穩(wěn)定條件。

旁正中切口單側(cè)TLIF單邊固定治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥在本組病例中取得了良好的療效，但長期療效有待進(jìn)一步觀察。

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Surgical treatment of recurrent lumbar disc herniation by transforaminal lumbar interbody fusion using unilateral pedicle screw fixation

CaiMinwei,MaTong,XueHuaming,et al.
DepartmentofOrthopedics,ShanghaiYangPuDistrictCentralHospital Affiliated to Tongji University,Shanghai,200090,China

Objective The aim was to evaluate the efficacy of transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)using unilateral pedicle screw fixation in the treatment of recurrent lumbar disc herniation(RLDH).Methods Twenty-five RLDH patients underwent reoperation with the TLIF after failure of conservative treatment.24 patients were ipsilateral reherniation(L4/518 casesandL5/S16cases).1 was twolevels(L4/5and L5/S1)contralateraldisc reherniation.Thesurgical resultswere evaluatedusing Japanese Orthopedic Association score(JOAscore)andpatientsatisfied index(PSI).Complications and radiographic were reviewed.Results The mean JOA score increased from 9.9 to 26.0,the mean recovery rate was 83.7%(55.6%to 100%).Satisfactory clinical results rate was 93.8%.All levels achieved successful fusions, the disc space height at the herniated levels was fairly well reconstructed and maintained,no patient had evidence of implant failure.Only one underwent superficial infection.Conclusion The early and mid-term efficacy of transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)with unilateral pedicle screw fixation in the treatment of recurrent lumbar disc herniation was satisfied,the long-term efficacy need further study.

Lumbar disc herniation;Recurrent;Transforaminal lumbar interbody fusion;Unilateral pedicle screw fixation;Interbody cage

R681

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.03.005

swgk2016-03-0030

蔡珉?。?970-）男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：骨關(guān)節(jié)外科。

*[通訊作者]馬童（1982-）男，博士，主治醫(yī)師。研究方向：骨關(guān)節(jié)外科。

2016-02-29）

上海市衛(wèi)生局科研項(xiàng)目（20124457）

同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院，上海200090