曹洪鄒海兵張磊任艷莉

克氏針經皮撬撥治療JudetⅡ型橈骨頸骨折的臨床效果觀察*

曹洪1鄒海兵1張磊1任艷莉2*

目的 探討克氏針經皮撬撥治療JudetⅡ型橈骨頸骨折的療效。方法 2012年7月～2014年11月，通過應用克氏針經皮撬撥復位治療9例 JudetⅡ型橈骨頸骨折，根據 Mayo肘關節(jié)功能評分（Mayo elbow performance score,MEPS）和疼痛視覺模擬（VAS）評分進行療效評判。結果9例患者均獲得隨訪，末次隨訪時MEPS評分及VAS評分與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05），其中按MEPS評分優(yōu)8例，良1例，中、差0例，整體優(yōu)良率100%。結論克氏針經皮撬撥治療JudetⅡ型橈骨頸骨折具有良好的臨床療效，是有效的治療方法之一。

克氏針；撬撥復位；JudetⅡ型；橈骨頸骨折

橈骨頸骨折臨床上較為常見，文獻報道橈骨頸及橈骨小頭部位的骨折約占全部肘部骨折中的11%，占全身骨折的0.8%[1]。橈骨頸骨折可由肘部的直接暴力或者間接暴力傳導導致[2]。JudetⅡ型橈骨頸骨折是指骨折移位小于橫徑1/2，傾斜小于30°的橈骨頸骨折[3]。由于橈骨頸骨折仍會波及關節(jié)面，因此治療目的為恢復關節(jié)面平整，維持穩(wěn)定性，避免遠期撞擊及創(chuàng)傷性關節(jié)炎[4]。2012年7月～2014年11月我科采用克氏針經皮撬撥治療 JudetⅡ型橈骨頸骨折9例，效果滿意，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年7月～2014年11月我科收治JudetⅡ型橈骨頸骨折患者9例，納入標準：新鮮橈骨頸骨折，X線顯示骨折移位≥2mm者；閉合性橈骨頸骨折，術區(qū)無傷口或污染；全身情況良好，耐受手術，無高血壓、糖尿病、心臟病及免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等相關疾病患者；年齡＞18歲。排除標準：陳舊性橈骨頸骨折，病程≥3周者；病理性橈骨頸骨折或不明原因導致橈骨頸骨折；肘關節(jié)多發(fā)性骨折或伴有神經、血管損傷；隨訪時間＜3月者。

具體涉及的9例新鮮橈骨頸骨折患者中，男6例，女3例，均為單側發(fā)病，平均年齡28.7歲（23～52歲）。9例均有明確外傷史，肘部直接暴力致傷4例；外展位跌倒，手掌著地傳導致傷3例；旋轉暴力2例。就診時間為傷后0.5小時～3天。

1.2 術前情況

患者主訴患側肘部疼痛、腫脹及活動受限。查體：患側肘部腫脹，壓痛，按壓或旋轉前臂時時可及骨擦音、骨擦感。術前常規(guī)完善血、尿、糞常規(guī)，心電圖，胸片，凝血功能，肝腎功能，術前輸血全套及X線，無手術禁忌后，于術后第2天送手術室在麻醉下行手術治療。

1.3 手術方法

術前半小時常規(guī)應用抗生素，采取0.5%利多卡因局部侵潤麻醉。病人平臥于手術床，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，外展、牽引患肢，并保持肘關節(jié)內翻，增寬肱橈關節(jié)間隙，施術者者捫清橈骨頸移位方向后，手持克氏針（直徑=2.5mm），依據橈骨頸移位情況，于肘外下方選擇進針點，術中X線透視，沿橈骨頸骨折端方向將克氏針進至骨折斷面，利用骨折遠折斷端作支點，橈骨頸外側皮質為應力點，通過克氏針尖端抬高針尾，撬撥移位的橈骨頸，同時施術者利用左手拇指推擠橈骨小頭，使其復位（圖1）。透視下見骨折端復位滿意后，屈肘90°，前臂保持中立位，外行長臂石膏（過肘過腕）外固定，剪短外留克氏針，無菌敷料包扎。

圖1 術中C臂監(jiān)視下撬撥復位過程。A復位前見橈骨頸骨折，移位明顯；B沿橈骨頸骨折端方向將克氏針進至骨折斷面，利用骨折遠折斷端作支點，橈骨頸外側皮質為應力點，通過克氏針尖端抬高針尾，撬撥移位的橈骨頸，同時施術者利用左手拇指推擠橈骨小頭，使其復位；C剪短克氏針，外行石膏外固定，正位見橈骨頸復位；D側位見橈骨頸復位

1.4 療效評判

采用Mayo肘關節(jié)功能評分和VAS評分進行評判。其中MEPS評分系統(tǒng)滿分為100分，包括疼痛45分、運動供能20分，穩(wěn)定性10分，日?；顒?5分，判定＜60分為差，60～74分為中，75～89分為良，＞90分為優(yōu)。VAS評分總分10分。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析。數據以均數±標準差（±s）形式表示，采用 檢驗，＜0.05認為有有統(tǒng)計學差異。

2 結果

本組9例患者，術后14天拆除手術切口處縫線，手術切口均達到一期愈合。無合并周圍血管、神經損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，術后復查X線見置入克氏針位置形態(tài)正常，關節(jié)面平整，肱橈關節(jié)間隙正常，無松動及脫落（圖2）?；颊哂谛g后1月，3月及半年門診復查，平均隨訪時間8.9個月（3～15月），隨訪時拆除石膏進行臨床和影像學檢查，如果骨愈合不充分（在大齡高能量損傷患者多見），石膏及克氏針繼續(xù)固定兩周，之后再次評估骨愈合情況，肘關節(jié)制動直至取出鋼針。當石膏拆除后，逐漸進行活動度鍛煉。末次隨訪時MEPS評分及VAS評分與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05）（表1）。其中按MEPS評分優(yōu)8例，良1例，中、差0例，整體優(yōu)良率100%。

表1 術前及末次隨訪時患者MEPS評分及VAS評分與術前比較

圖2 術后復查X線見置入克氏針位置形態(tài)正常，關節(jié)面平整，肱橈關節(jié)間隙正常，無松動及脫落。A正位；B側位

3 討論

橈骨頸骨折的臨床發(fā)病率較高，多發(fā)生在跌倒或體育運動時所致：外傷時手掌著地，肘關節(jié)伸直、肩關節(jié)外展，此時，肘關節(jié)處于外翻體位，暴力傳導，致橈骨頸撞擊橈骨小頭，引起骨折[5]。從局部解剖因素來說，橈骨頸與頭、干并不處于一條直線，形成力學上的薄弱區(qū)，直接暴力或間接暴力撞擊橈骨及肱骨小頭時，外1/3缺乏抗衡剪切力，使得該部骨折機會明顯增多[6]。闡明損傷機制對于指導治療非常重要，高能量損傷通常會合并其他損傷，包括內側副韌帶損傷，內上髁、尺骨和肱骨髁上骨折，神經損傷等，就診前已經復位的肘關節(jié)脫位也不少見，因此，仔細詢問患者及家屬非常重要。

橈骨頸骨折時，臨床表現是肘外側壓痛、腫脹及肘關節(jié)功能障礙。橈骨頸骨折的 Judet分型具體為：Ⅰ型無移位，無傾斜；Ⅱ型移位＜橫徑 1/2，傾斜＜30°；Ⅲ型移位＜橫徑1/2，傾斜30～60°；Ⅳ型完全移位，傾斜60～90°[7]。目前公認的看法是當橈骨頸骨折移位＞2mm，傾斜＞15°以上就應予以復位處理，其效果與患者年齡、損傷程度和手術時機的把握有關系[8]。筆者針對單一JudetⅡ型橈骨頸骨折進行分析，是由于既往大樣本病例組研究顯示在所有橈骨頸骨折（包含所有 JudetⅠ～Ⅳ型）中，76%～94%橈骨頸骨折可獲得優(yōu)良的治療效果，其中，預后較好的相關因素包括：小年齡，單純的低能量損傷，閉合復位，早期治療，最初成角＜30°或者最初移位＜3mm[9,10]，符合JudetⅡ型指征。本組病例MEPS評分優(yōu)8例，良1例，中、差0例，整體優(yōu)良率100%。

經皮撬撥復位應在無菌條件及X線透視下進行操作。強調從肘關節(jié)外側下方進行施術，因為橈神經約在肱橈關節(jié)上下3cm處分為淺支和深支，其深支緊靠肱橈關節(jié)[11,12]?？耸厢樀倪M針方向與橈骨頸柱直徑方向吻合，保持在一條線上，這樣克氏針的撬撥才能發(fā)揮最大效用。撬撥復位的原則依然是恢復關節(jié)面的平整，在撬撥中首先恢復關節(jié)面的完整性、連續(xù)性，再糾正傾斜，恢復正常的肱橈關節(jié)間隙。本研究涉及的9例新鮮橈骨頸骨折患者年齡均大于18歲，筆者一般選用直徑為2.5mm的克氏針，進針的深度在撬撥中先進入髓腔，復位滿意后，再緩緩打入對側骨皮質，長度盡量避免穿透對側的骨皮質。撬撥的力度應適中，避免把骨塊撬碎，鋼針尾部撬撥活動度約30～80°[13]。由于標準位平片往往拍攝不到真正的成角平面，所以在平片上，骨折的成角程度可能被低估，在獲得復位后，醫(yī)師應確認活動度改善和力線得到真正的糾正，避免因為沒有在最大成角平面攝片造成的復位假象。

復位后，屈肘90°，前臂于最穩(wěn)定的旋轉位置上固定3周，撬拔復位后是否需要留置克氏針，應視骨折的類型及克氏針去除后斷端是否穩(wěn)定為參考依據[14]。筆者采用了留置克氏針的做法，起到了良好的內固定作用，并結合了石膏外固定。隨訪時拆除石膏進行臨床和影像學檢查，如果骨愈合不充分（在大齡高能量損傷患者多見），石膏及克氏針繼續(xù)固定兩周，之后再次評估骨愈合情況，肘關節(jié)制動直至取出鋼針。當石膏拆除后，逐漸進行活動度鍛煉。末次隨訪時MEPS評分及VAS評分與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05），提示克氏針經皮撬撥治療 JudetⅡ型橈骨頸骨折具有良好的臨床療效，是有效的治療方法之一。

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Treatment of Judet typeⅡradial neck fracture by poking reduction with Kirschner wires

CaoHong1,ZouHaibing1,Zhang Lei1,etal.
1DepartmentofOrthoapedics;2Departmentof Microsurgery,Renmin Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan Hubei,442000,China

Objective To investigate the curative effect and clinical outcome by poking reduction with Kirschner wires on Judet typeⅡradial neck fracture.Methods From Jul 2012 to Nov 2014,9 patients with Judet typeⅡradial neck fracture were treated by poking reduction with Kirschner wires.The elbow function was assessed by Mayo elbow performance score(MEPS)and Visual Analogue Scale(VAS).Results All the 9 cases were followed up.The post-operativeMEPS score was higher and VAS score was lower than preoperative,which had signiicant diference(＜0.05).According to MEPSevaluation,8patientswere classifiedasexcellent,1 asgood,the excellentandgood rateswere 100%.Conclusion The curative effect of poking reduction with Kirschner wires is definite in the treatment of Judet typeⅡradial neck fracture,and has satisfactory outcome.

Kirschne rwires; Poking reduction; Judet typeⅡ; Radial neck fracture

R683.41

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.06.14

swgk2016-02-00023

曹洪（1982-）男，博士，副教授，副主任醫(yī)師。研究方向：骨與關節(jié)損傷。

2016-02-16)

湖北省衛(wèi)生計生科研基金資助項目（WJ2015Q042）；湖北省科學技術廳資助項目（2013CFC031）

湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院1骨關節(jié)外科；2顯微骨科，湖北十堰442000