張功林甄平趙來緒陳克明張鵬宋濤薛欽義*

延遲腓腸穿支帶蒂皮瓣修復(fù)膝部軟組織缺損

張功林1甄平1趙來緒2陳克明1張鵬2宋濤2薛欽義2*

目的報(bào)告延遲腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支帶蒂皮瓣修復(fù)膝部軟組織缺損的臨床應(yīng)用結(jié)果。方法 自2010年1月～2014年1月，應(yīng)用延遲腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支帶蒂皮瓣修復(fù)膝部軟組織缺損6例（男5，女1）?；颊吣挲g18～46歲，平均36歲。軟組織缺損范圍8.5cm×7.5cm～9cm×8cm。皮瓣切取范圍9.5cm×9cm～10cm×9cm。皮瓣延遲時(shí)間：8～13天，平均11天。延遲期間創(chuàng)面暫時(shí)應(yīng)用VSD覆蓋。結(jié)果 1例皮瓣發(fā)生小的皮緣裂開，術(shù)后2周自然愈合，延遲皮瓣全部成活。術(shù)后隨訪2～4.5年（平均3.5年），受區(qū)與供區(qū)外形較好。膝關(guān)節(jié)功能用Baily提出的膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評定其療效，良5例，可1例。本組取得了較滿意的臨床效果。結(jié)論 該技術(shù)安全、可靠，適用于皮瓣切取較大或高風(fēng)險(xiǎn)患者。

軟組織缺損；延遲皮瓣；膝關(guān)節(jié)

以腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈為血供的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣或肌皮瓣是臨床用于修復(fù)膝和小腿上1/3軟組織缺損的傳統(tǒng)術(shù)式，其主要的缺點(diǎn)是需切取肌肉，對供區(qū)有一定的損傷，且較臃腫。隨著顯微解剖學(xué)的深入研究，能利用腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的肌皮穿支做為穿支皮瓣切取，由于不犧牲肌肉，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證。而且，血管穿支較恒定，血運(yùn)豐富。供區(qū)并發(fā)癥相對小，自 Cavadas等[1]報(bào)道以來，在臨床應(yīng)用的報(bào)告逐漸增多[2-6]。但切取的范圍有限，對膝關(guān)節(jié)周圍較大面積軟組織缺損的修復(fù)應(yīng)用受到限制。2010年1月～2014年1月，為擴(kuò)大皮瓣的切取面積，筆者修復(fù)前先采用皮瓣延遲，再行帶蒂修復(fù)膝部軟組織缺損，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組6例，男5例，女1例。年齡18～46歲，平均36歲。均為膝和小腿上1/3軟組織缺損伴骨和肌腱外露創(chuàng)面，其中，膝部軟組織缺損5例，小腿上1/3 1例。左側(cè)2例，右側(cè)4例。1例患有糖尿病，2例有吸煙嗜好。軟組織缺損的原因：交通事故傷3例，燒傷1例，重物砸傷2例。軟組織缺損的范圍：8.5cm×7.5cm～9cm×8cm。切取皮瓣大?。?.5cm×9cm～10cm×9cm。手術(shù)時(shí)機(jī)：本組急性創(chuàng)傷所致2例，行創(chuàng)面急癥清創(chuàng)術(shù)的同時(shí)行皮瓣延遲術(shù)。另4例為陳舊性損傷病例，傷后時(shí)間：8～21天，平均12天，均行擇期先行皮瓣延遲術(shù)。皮瓣延遲時(shí)間：8～13天，平均11天。延遲期間創(chuàng)面暫時(shí)應(yīng)用VSD（Vacuumsealingdrainage,VSD）覆蓋。

1.2 手術(shù)方法

選用腰硬聯(lián)合麻醉，在充氣止血帶下先取平臥位行清創(chuàng)術(shù)，切除傷口內(nèi)炎性與壞死組織，并取分泌物送培養(yǎng)，反復(fù)用3%雙氧水和生理鹽水清洗傷口。清創(chuàng)后，改用俯臥位，切取同側(cè)腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支帶蒂皮瓣[7,8]。方法：按術(shù)前Doppler測定的血管穿支點(diǎn)比創(chuàng)面稍大設(shè)計(jì)皮瓣。先切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣至腓腸肌內(nèi)側(cè)頭筋膜下，提起皮瓣緣向外分離看到至皮瓣的穿支血管后，選擇較粗的一支為皮瓣供血?jiǎng)用}，保護(hù)好至皮瓣的穿支血管，從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌肉中將穿支血管從遠(yuǎn)向近逆行分離至腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、靜脈血管蒂，其長度適宜后再切開皮瓣四周，遂將血管蒂從內(nèi)側(cè)頭肌肉中完全游離出，將切開的內(nèi)側(cè)頭肌肉行間斷縫合，再將皮瓣的穿支及其穿支全部置于肌肉表面而不在肌肉內(nèi)，并將血管蒂用小針細(xì)線固定在皮瓣側(cè)，達(dá)到皮瓣延遲后二期手術(shù)不再尋找穿支及血管蒂的目的。松止血帶細(xì)致止血后再將皮瓣間斷縫回原位。術(shù)后10天左右，拆除延遲皮瓣四周縫線，將皮瓣從遠(yuǎn)端向近端掀起，直到上次手術(shù)分離好的血管蒂部為止。采用切開隧道方法將延遲皮瓣順行旋轉(zhuǎn)至受區(qū)修復(fù)創(chuàng)面缺損。供區(qū)創(chuàng)面經(jīng)縮小縫合后，取股部中厚皮片行游離植皮修復(fù)。受區(qū)留置負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素，不應(yīng)用抗凝和擴(kuò)血管藥。經(jīng)敷料包扎時(shí)的開窗孔觀察皮瓣血運(yùn)。抬高患肢30°左右，有利于減輕局部腫脹與改善靜脈回流[9]，注意腘窩內(nèi)側(cè)血管蒂處勿受壓。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)拔除受區(qū)引流管。一周內(nèi)局部用烤燈適當(dāng)保溫。應(yīng)用后側(cè)石膏托固定膝關(guān)節(jié)屈曲30°左右2周，有利于減輕血管蒂的張力。拆線后依傷口愈合情況，逐漸行傷肢功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組病例術(shù)后經(jīng)過順利，沒有發(fā)生經(jīng)過手術(shù)后穿支與周圍組織粘連分離困難者，延遲后二期手術(shù)對血管蒂處理較為簡單，皮瓣沒有發(fā)生血管危象，全部成活。其中1例皮瓣發(fā)生小的皮緣裂開，1例出院后在家用熱水袋不慎發(fā)生皮瓣中央?yún)^(qū)小的燙傷，都經(jīng)2周換藥處理自然愈合。所有病人隨訪2～4.5年（平均3.5年）。供區(qū)和受區(qū)愈合滿意，沒有因皮瓣修復(fù)后外形臃腫而需要行修薄以改善外觀的病例。膝部功能基本恢復(fù)。小腿運(yùn)動(dòng)功能無明顯影響。膝關(guān)節(jié)功能按 Baily提出膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評定[10]，本組良5例，可1例。取得了滿意的臨床效果（典型病例見圖1～6）。(彩圖見插頁）

圖1 右膝皮膚壞死術(shù)前

圖2 術(shù)中清創(chuàng)術(shù)后

圖3 皮瓣設(shè)計(jì)

圖4 修復(fù)后1月外形

圖5 修復(fù)后半年外形

圖6 供區(qū)外形

3 討論

3.1 腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

3.2 應(yīng)用皮瓣延遲技術(shù)的理論基礎(chǔ)

Dhart等[15]在為期1年的皮瓣延遲實(shí)驗(yàn)中，皮瓣延遲后48小時(shí)內(nèi)先是出現(xiàn)皮瓣血管缺血期，其后血管發(fā)生逐漸的擴(kuò)張，至72小時(shí)出現(xiàn)明顯的擴(kuò)張，至7天達(dá)到高峰，并較恒定的維持至1年，他把這種血管擴(kuò)張稱為持久性不可逆性擴(kuò)張。皮瓣延遲是由于增加和擴(kuò)張了chock血管，從而增加了皮瓣供血范圍。達(dá)到可切取超過正常范圍皮瓣的目的，使超范圍的皮瓣得以成活，降低了皮瓣因供血不足所致的皮瓣壞死率。減少了皮瓣術(shù)后并發(fā)癥。降低了皮瓣轉(zhuǎn)移后可能發(fā)生遠(yuǎn)端部分供血不足以及會因靜脈回流障礙而導(dǎo)致壞死的發(fā)生率[16,17]。因而，本組對所切取的皮瓣在寬度大于8cm者采用了皮瓣延遲技術(shù)，術(shù)后皮瓣成活良好。取得了滿意的效果。其中，3例同時(shí)伴有糖尿病或吸煙嗜好，這類患者Ince稱為高風(fēng)險(xiǎn)病人（High-riskpatients）[18]，術(shù)后易于發(fā)生皮瓣部分壞死。為了提高皮瓣的供血，確保皮瓣轉(zhuǎn)移后能夠順利成活，對切取超過正常范圍皮瓣或高風(fēng)險(xiǎn)病人采用皮瓣延遲技術(shù)，是降低術(shù)后皮瓣發(fā)生部分壞死的一種很有效的措施，而且皮瓣延遲操作技術(shù)安全、可靠，術(shù)后過程順利。本組沒有因操作困難而臨時(shí)改用其他術(shù)式者。

3.3 操作注意事

3.4 該項(xiàng)技術(shù)的缺點(diǎn)

增加了手術(shù)次數(shù)和費(fèi)用以及延長了住院日是其不足。

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Delayed the medial sural artery perforator pedicled flap to repair soft-tissue defect of the knee

Zhang Gonglin1,Zhen Ping1,Zhao laixu2,et al.
1 Institute of Army Orthopaedics,Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Area,Lanzhou Gansu,730050;2 Department of Orthopaedics,Wushan County People's Hospital, Wushan Gansu,741300,China

Objective To report clinical application results of the delayed the medial sural artery perforator pedicled flap torepair soft-tissue defectoftheknee.Methods FromJan2010 to Jan 2014,6 patients(5men,1woman)withsoft-tissue defect in the knee underwent reconstruction with a delayed the medial sural artery perforator pedicled flap.They ranged in age from 18 to 46 years(mean,36y).Of them,5 cases recipient site were located on the knee and one case on the upper 1/3 of the tibia.Soft-tissue defect ranged from 8.5cm×7.5cm to 9cm×8 cm.Elevation of the flaps ranged from 9.5cm×9cm to 10cm×9cm.The delay period ranged from 8 to 13 days(mean,11d).Temporary wound coverage was achieved by VSD during the delay period.Results One patient developed small wound dehiscence,which spontaneous healed at two weeks after surgery.All the delayed flaps had survived completely.Follow-up period ranged form 2 to 4.5 years(mean,3.5y)postoperatively.A good contour was confirmed at the recipient and donor sites.The function of the knee jointswereevaluated withBailyscores.Good results were obtained in 5casesandfairin1 case.Satisfactory clinical results were obtained in this series.Conclusion This technique is safe,reliable,and particularly suitable for larger flap or high-risk patients.

Soft-tissue defect;Delayd flap;Knee

R658

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.06.03

swgk2016-03-00040

張功林（1954-）男，本科，主任醫(yī)師，研究方向：脊柱外科、修復(fù)與重建。

2016-03-06）

1蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，甘肅蘭州730050；2甘肅省武山縣人民醫(yī)院骨科，甘肅武山741300