饒建，鄭作深

（江門市中心醫(yī)院腫瘤科，廣東 江門 529070）

原發(fā)性肝癌合并消化性潰瘍臨床分析

饒建，鄭作深

（江門市中心醫(yī)院腫瘤科，廣東 江門 529070）

目的 觀察原發(fā)性肝癌合并消化性潰瘍的發(fā)病情況，探討其發(fā)生原因，以期為上消化道出血的防治提供依據(jù)。方法回顧性分析2011年11月至2014年1月期間我院腫瘤科收治的122例行胃鏡檢查的原發(fā)性肝癌患者的臨床資料。結(jié)果原發(fā)性肝癌患者合并消化性潰瘍的發(fā)病率為60.5%(76/122)，其中十二指腸潰瘍、胃潰瘍、復(fù)合性潰瘍發(fā)病率分別為13.9%、29.5%、18.8%。消化性潰瘍與肝癌體積、肝功能child分級、HP感染、食管靜脈曲張程度均無顯著相關(guān)(P＞0.05)，僅與門靜脈壓力升高顯著相關(guān)(P＜0.05)；122例患者中有部分(100例)給予藥物預(yù)防消化道出血，其中38例給予奧美拉唑，62例給予奧美拉唑聯(lián)合心得安，其余22例無預(yù)防用藥。1年上消化道出血發(fā)病率分別為5例(13.16%)、3例(4.83%)、5例(22.72%)，聯(lián)合預(yù)防用藥組上消化道出血發(fā)病率較無預(yù)防用藥組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論原發(fā)性肝癌患者消化性潰瘍發(fā)病率高，發(fā)病原因與門靜脈壓力升高顯著相關(guān)，因此建議常規(guī)行胃鏡檢查；防治潰瘍合并消化道出血時(shí)，建議聯(lián)合給予降低門靜脈壓力及制酸治療。

原發(fā)性肝癌；消化性潰瘍；門靜脈壓力；藥物治療

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，有文獻(xiàn)報(bào)道我國每年新發(fā)的肝癌患者超過全球每年新發(fā)肝癌總數(shù)的50%[1-2]。原發(fā)性肝癌主要來源于肝細(xì)胞肝癌和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞癌變產(chǎn)生的惡性腫瘤，其病因尚不完全明確，目前認(rèn)為是多因素、多步驟的復(fù)雜過程，受環(huán)境和基因雙重因素影響[3]。有研究表明，乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染、黃曲霉素、飲水污染、酒精、肝硬化、亞硝胺類物質(zhì)、微量元素等均與肝癌發(fā)病相關(guān)[4]。消化道潰瘍是肝癌患者最常見的并發(fā)癥之一，繼發(fā)于肝實(shí)質(zhì)損害而發(fā)生的消化道潰瘍歸類于肝源性潰瘍(HU)。肝源性潰瘍的發(fā)病機(jī)制、好發(fā)部位、臨床表現(xiàn)等方面不同于一般人群的消化性潰瘍。既往資料多集中于肝硬化誘導(dǎo)的肝源性潰瘍，其發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜仍未完全闡明，目前認(rèn)為門靜脈高壓、肝功能不全內(nèi)毒素血癥、肝炎病毒、幽門螺桿菌感染等是HU發(fā)病的基礎(chǔ)[5-6]。而原發(fā)性肝癌有更為嚴(yán)重的基礎(chǔ)病情，其合并肝源性潰瘍的相關(guān)危險(xiǎn)因素鮮有報(bào)道。肝源性潰瘍也是肝癌并發(fā)上消化道出血的主要原因。為此，筆者回顧性分析了我院腫瘤科近年來收治的122例行胃鏡檢查的原發(fā)性肝癌患者的臨床資料，探討原發(fā)性肝癌合并消化性潰瘍的相關(guān)原因，以期為上消化道出血的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年11月至2014年1月期間在我院行胃鏡檢查的122例原發(fā)性肝癌患者，其中男性102例，女性20例；年齡27～76歲，中位年齡51歲。所有患者均符合原發(fā)性肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)臨床、影像學(xué)、甲胎蛋白或病理檢查確診。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)潰瘍：按發(fā)生潰瘍部位將其分為胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍、復(fù)合潰瘍3種類型：(2)肝功能分級：參照Child-Pugh分級法[8]分為A、B、C三級。(3)肝癌體積:按照CT主病灶最大橫截面積換算其腫塊體積[9]。(4)門脈高壓：行彩超檢查，記錄門靜脈直徑(Φ)、平均血流速度(V)和測量夾角(θ)，按(Φ2·π/4)/(0.57·V/cosθ)推算門靜脈瘀血指數(shù)CI[10]，從而評價(jià)門脈高壓度。(5)食管靜脈曲張：參照2009年《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案》中的食管靜脈曲張的內(nèi)鏡分級標(biāo)準(zhǔn)[11]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，肝癌合并消化性潰瘍患者門脈高壓發(fā)病率采用u檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性肝癌患者合并消化性潰瘍檢出情況 122例原發(fā)性肝癌患者胃鏡檢查結(jié)果顯示，消化性潰瘍76例，占62.3%，其中十二指腸潰瘍17例，胃潰瘍36例，復(fù)合性潰瘍23例，分別占13.9%、29.5%、18.8%。

2.2 原發(fā)性肝癌合并消化性潰瘍與肝功能分級的關(guān)系 肝功能按Child-Pugh分級法分為A、B、C三級，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，肝功能分級各組發(fā)生的消化性潰瘍比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.584，P=0.453)，見表1。

2.3 原發(fā)性肝癌合并消化性潰瘍與肝癌體積的關(guān)系 122例原發(fā)性肝癌的影像學(xué)資料統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，在相同肝癌體積(CT主病灶最大橫截面積)分級中單純肝癌與合并消化性潰瘍的肝癌患者，其消化性潰瘍發(fā)病率與肝癌體積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 0.223，P=0.894)，見表2。

表2 原發(fā)性肝癌合并消化性潰瘍發(fā)病率與肝癌體積的關(guān)系[例(%)]

2.4 肝癌合并消化性潰瘍發(fā)病率與HP感染的關(guān)系 隨機(jī)抽取單純肝癌患者30例與肝癌合并消化性潰瘍患者42例共72例進(jìn)行HP檢測，結(jié)果顯示，單純肝癌患者與合并消化性潰瘍患者之間HP陽性率及陰性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.968，P=0.325)，見表3。

表3 肝癌合并消化性潰瘍發(fā)病率與HP感染的關(guān)系[例(%)]

2.5 肝癌合并消化性潰瘍與食管靜脈曲張的關(guān)系 合并消化性潰瘍肝癌患者其伴食管靜脈曲張及不伴曲張的發(fā)病率與單純肝癌患者的發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001，P=0.982)，見表4。

表4 肝癌合并消化性潰瘍與食管靜脈曲張關(guān)系的關(guān)系[例(%)]

2.6 肝癌合并消化性潰瘍與門脈高壓的關(guān)系 隨機(jī)抽取44例部分合并消化性潰瘍患者行彩超檢查，記錄門靜脈直徑(Φ，mm)、平均血流速度(V，cm/min)、測量夾角(θ)，按(Φ2·π/4)/(0.57·V/cosθ)推算門靜脈瘀血指數(shù)CI，從而評價(jià)門脈高壓程度。檢查結(jié)果表明44例患者的門靜脈瘀血指數(shù)CI值為2.12～32.6，平均CI值為8.75。經(jīng)U檢驗(yàn)，肝癌患者門脈壓高的發(fā)生與消化性潰瘍顯著相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(U=1.85，t單側(cè)0.05，v=40= 1.684，u＞t，P＜0.05)]。

2.7 藥物預(yù)防肝癌合并消化性潰瘍上消化道出血的效果 在發(fā)現(xiàn)肝癌患者消化道潰瘍高發(fā)后，對部分患者給予降門脈壓力及質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防上消化道出血。其中38例給予奧美拉唑，62例給予奧美拉唑聯(lián)合心得安作為預(yù)防用藥，22例無用藥預(yù)防上消化道出血。心得安每日30 mg，持續(xù)口服；奧美拉唑每日20 mg，持續(xù)4～8周。觀察到1年上消化道出血發(fā)病率分別為5例(13.16%)、3例(4.83%)、5例(22.72%)。聯(lián)合預(yù)防用藥組出血發(fā)病率最低，與無預(yù)防用藥組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。

3 討 論

原發(fā)性肝癌合并消化性潰瘍發(fā)病比較緩慢,疾病的周期比較長，患者的癥狀不典型，沒有顯著性的特征,容易與肝癌患者的癥狀混淆而被忽略和漏診，從而影響患者及時(shí)的治療，造成不良后果。消化性潰瘍是發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍。潰瘍的發(fā)生與服用非甾體抗炎藥、膽汁反流、胃酸分泌、幽門螺桿菌感染等因素有關(guān)[12]。如進(jìn)一步發(fā)展，最終可能出現(xiàn)出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。肝硬化、肝癌易并發(fā)消化性潰瘍(PU)，此類潰瘍與肝病變關(guān)系密切，稱為肝源性潰瘍(HU)。肝源性潰瘍發(fā)病率報(bào)告不一，有文獻(xiàn)報(bào)道，HU發(fā)病率為正常人群的2～3倍，占肝硬化上消化道出血的20%～30%[5，13]。其臨床表現(xiàn)有別于一般PU，通常無疼痛、反酸等癥狀。肝癌合并消化性潰瘍的發(fā)病率國內(nèi)、外罕見相關(guān)報(bào)道。本組122例原發(fā)性肝癌患者中檢出76例消化性潰瘍，達(dá)62.3%，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道肝硬化合并消化性潰瘍發(fā)病率。另外對消化道潰瘍的類型角度分析，本組患者胃鏡檢查結(jié)果顯示胃潰瘍的發(fā)生率高于十二指腸潰瘍，與既往的數(shù)據(jù)報(bào)道一致，復(fù)合性潰瘍也多見[14]。

肝源性潰瘍發(fā)病發(fā)病機(jī)制至今尚未明確。有學(xué)者認(rèn)為肝硬化患者胃十二指腸黏膜表面生長因子含量減少，使胃腸道黏膜的完整性受到損壞，可能是促進(jìn)HU的形成機(jī)制之一[15]。另有研究顯示，肝炎后肝硬化并發(fā)HU的發(fā)生率高于其他肝硬化者，且HU的發(fā)生與肝功能的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[16]。本研究中肝癌并發(fā)的消化道潰瘍發(fā)生率在Child-Pugh分級的A、B、C三級肝功能分級中沒有差異，但遠(yuǎn)高于一般的肝源性潰瘍的發(fā)生率，筆者認(rèn)為高發(fā)病率或者樣本量較少稀釋了肝功能分級因素。

有研究認(rèn)為，男性和Hp感染是肝硬化合并消化性潰瘍的主要危險(xiǎn)因子[17]。本組研究中，肝癌合并消化性潰瘍患者與Hp陽性率未見顯著相關(guān)性。關(guān)于Hp感染與HU的相關(guān)性及發(fā)生機(jī)制，有待于進(jìn)一步研究。

HU的發(fā)生與肝硬化門靜脈高壓導(dǎo)致的胃黏膜血流狀態(tài)的異常改變有明顯的相關(guān)性。有學(xué)者報(bào)道，肝硬化門脈高壓的患者胃血流量比正常人高10%，而血氧飽和度則明顯下降[18]。主要原因?yàn)椋洪T靜脈壓增高，血液流動(dòng)受阻，黏膜細(xì)胞處于缺血、缺氧狀態(tài)使上皮細(xì)胞壞死、變性；門脈高壓造成靜脈回流受阻，H+逆滲增多造成胃黏膜損害[19]。本研究亦發(fā)現(xiàn)肝癌患者門脈壓高的發(fā)生與消化性潰瘍顯著相關(guān)。

本研究中，肝癌并發(fā)的消化道潰瘍發(fā)病情況與食管靜脈曲張、肝功能狀態(tài)、肝癌分期、Hp感染無顯著相關(guān)性，僅與門靜脈高壓有顯著相關(guān)。筆者認(rèn)為肝源性潰瘍發(fā)病機(jī)制可能與以下原因有關(guān)：(1)門脈高壓為主要因素，但與食管靜脈曲張不平行。與食曲不平行的原因：食管靜脈曲張僅與門脈高壓相關(guān)；而肝源性潰瘍是多因素共同作用的結(jié)果，這與張亞輝等[17]的研究結(jié)果一致。(2)膽汁返流。(3)肝功能受損、Hp感染，但似乎關(guān)系不大。

原發(fā)性肝癌多合并肝硬化，胃鏡可觀察食道胃底是否靜脈曲張，假如發(fā)生上消化道出血，可根據(jù)治療前胃鏡結(jié)果，判斷出血原因，及時(shí)采取相應(yīng)處理。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)將胃鏡列為肝癌患者術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目之一。由于肝硬化的基本病因不能去除，HU患者的潰瘍同期愈合率比單純性消化性潰瘍的愈合率明顯降低，HU一旦確診就應(yīng)進(jìn)行積極的內(nèi)科綜合治療，且療程需適當(dāng)延長[20]。積極治療原發(fā)性肝病，改善肝功能，降低門靜脈壓力，同時(shí)予抗?jié)冎委?。針對肝源性潰瘍患者，均?yīng)給予護(hù)肝、降酶、降低門脈高壓及抑酸治療?？偱R床治愈率能達(dá)到78.6%[21]。本研究嘗試使用奧美拉唑或奧美拉唑聯(lián)合心得安預(yù)防上消化道出血，獲得了較好的療效。奧美拉唑組、奧美拉唑聯(lián)合心得安組、無用藥組，1年上消化道出血發(fā)病率分別為5例(13.16%)、3例(4.83%)、5例(22.72%)。初步顯示出預(yù)防用藥的臨床價(jià)值。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)在肝癌患者中，消化性潰瘍發(fā)病率達(dá)62.3%，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道肝硬化合并消化性潰瘍的發(fā)生率。潰瘍出血是肝癌上消化道大出血的重要原因，加以防治有重要臨床意義。單因素分析，肝癌合并消化性潰瘍的原因與肝功能分級、肝癌體積、是否合并食管胃底靜脈曲張、是否合并HP感染無關(guān)，僅與門靜脈壓力升高有關(guān)。提示肝癌合并消化性潰瘍雖屬于肝源性潰瘍，但有其特殊性。防治潰瘍合并消化道出血時(shí)，據(jù)此給予降低門靜脈壓力、制酸等治療措施顯示出一定的臨床價(jià)值，值得進(jìn)一步探索。

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1003—6350（2016）11—1848—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.041

2016-02-19)

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