楊 華，張洪宇，高 茹，鐘志明，曾芳芳

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 廣州510515；2.建甌市立醫(yī)院 耳鼻咽喉科，福建 建甌353100）

※五官科護(hù)理

23例喉癌患者環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)后吞咽功能評估與康復(fù)訓(xùn)練

楊 華1，張洪宇1，高 茹1，鐘志明2，曾芳芳1

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 廣州510515；2.建甌市立醫(yī)院 耳鼻咽喉科，福建 建甌353100）

目的通過客觀評估喉癌患者環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)后的吞咽功能，指導(dǎo)吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練，觀察效果。方法對23例喉癌行環(huán)狀軟骨上喉部分切除患者，術(shù)后采用纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查法評估，觀察在不同體位下攝取3種性狀的食物后，喉咽腔食物殘留情況及食物誤入氣道情況。根據(jù)評估結(jié)果，指導(dǎo)患者采取適宜的體位進(jìn)食，并進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練，統(tǒng)計進(jìn)食訓(xùn)練后，吞咽功能恢復(fù)正常時間及拔除胃管時間。結(jié)果以吞咽固體食物、半流食和流食均未進(jìn)入氣道，作為吞咽功能正常的評估標(biāo)準(zhǔn)，本組23例患者不同時間段吞咽功能恢復(fù)正常例數(shù)分布為：術(shù)后10～15 d為0例，術(shù)后16～30 d為8例，術(shù)后31～45 d為2例，術(shù)后46～90 d為6例，術(shù)后91～180 d為3例；本組患者拔除胃管率為100%，拔除胃管時間為（22.5±10.7）d。結(jié)論采用纖維內(nèi)鏡吞咽檢查方法，客觀評估喉癌患者環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)后的吞咽功能，了解其誤吸情況，確定最適宜食物性狀及進(jìn)食體位，指導(dǎo)患者進(jìn)行個體化吞咽功能訓(xùn)煉，可改善患者術(shù)后誤吸情況，促進(jìn)吞咽功能康復(fù)。

環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)； 誤吸； 吞咽評估； 吞咽訓(xùn)練

環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù) （supracricoid partial laryngectomy，SCPL）是治療喉癌的功能性外科手術(shù)方法，其5年生存率可達(dá)75%～95%[1]。該術(shù)式既能完整切除腫瘤，又較好地保留了喉的發(fā)音和呼吸功能，現(xiàn)廣泛用于治療需要行開放式手術(shù)的聲門型及聲門上型喉癌。由于SCPL術(shù)式使喉的解剖結(jié)構(gòu)改變，破壞喉的保護(hù)生理功能，影響患者的吞咽功能，術(shù)后易出現(xiàn)誤吸。文獻(xiàn)報告SCPL術(shù)后誤吸率可達(dá)32%～89%[2]，其中隱匿性誤吸達(dá)26.7%[3]，吸入性肺炎發(fā)生率可達(dá)4.3%～23.0%[2]，嚴(yán)重時可危及生命。我科收治并行環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)患者23例，術(shù)后通過纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查法 （fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES）客觀評估患者吞咽功能，進(jìn)行個性化的吞咽康復(fù)訓(xùn)練，減少了誤吸的發(fā)生，使患者順利拔除胃管，促進(jìn)患者的康復(fù)?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2013年1月—2014年12月，南方醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治并行環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)的喉癌患者23例，其中男21例,女2例，年齡44～71歲；病理診斷均為鱗狀細(xì)胞癌。腫瘤分期（采用2002年國際抗癌聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)）：II期9例，III期8例，IVA期6例，其中聲門型18例，聲門上型5例。行環(huán)舌骨會厭吻合術(shù)17例，行環(huán)舌骨吻合術(shù)6例。

2 方法

根據(jù)本組患者手術(shù)切口恢復(fù)情況，于術(shù)后10～15 d，采用日本PENTAX EPM-3500型電子鼻咽喉鏡及內(nèi)鏡影像圖文顯示系統(tǒng)，給予行纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查，對其吞咽功能進(jìn)行首次評估。根據(jù)檢查結(jié)果，指導(dǎo)患者選擇最佳進(jìn)食食物性狀、進(jìn)食體位，進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)煉。并于術(shù)后第15—第30天、術(shù)后第31—第45天、術(shù)后第46—第90天、術(shù)后第91—第180天均再次行纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查法，進(jìn)行動態(tài)觀察，評估患者吞咽功能恢復(fù)情況。

2.1 應(yīng)用纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查法進(jìn)行吞咽功能評估 患者鼻腔表面麻醉后取平臥位，由醫(yī)生將電子鼻咽喉鏡經(jīng)一側(cè)鼻腔插至口咽部，配合護(hù)士囑患者依次吞咽注入適量亞甲藍(lán)的面包（1 cm×1 cm× 0.5 cm）（代替固體）、10 mL稀釋亞甲藍(lán)加入適量食用凝固粉將其調(diào)成糊狀（代替半流食）、5 mL及10 mL稀釋亞甲藍(lán)（代替流食）等不同性狀的食物，患者分別采取自主體位（端坐頭直立位）和代償體位（根據(jù)喉殘余組織進(jìn)行調(diào)整）進(jìn)食，觀察不同體位進(jìn)食不同性狀食物后，喉咽腔食物殘留情況及食物誤入氣道情況，出現(xiàn)大量誤吸時則停止檢查。該檢查方法將吞咽功能分為：（1）正常，即食物未進(jìn)入氣道；（2）喉滲入，即食物進(jìn)入氣道，接觸到新聲門，刺激咳嗽反射，可全部或部分咳出；（3）誤吸，即食物越過聲門，刺激咳嗽反射，可全部或部分咳出；（4）隱匿性誤吸，即食物越過聲門,聲門下有滯留，卻未有咳嗽反射[4]。

2.2 吞咽康復(fù)訓(xùn)練方案

2.2.1 進(jìn)行吞咽康復(fù)相關(guān)動作訓(xùn)練 （1）空咽訓(xùn)練：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，于術(shù)后1周開始，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行空吞咽動作，3次/d，10 min/次[5]，有利于咽反射、喉內(nèi)殘余肌群、杓狀軟骨運(yùn)動的恢復(fù)，為經(jīng)口進(jìn)食做好準(zhǔn)備。（2）抬頭訓(xùn)練：根據(jù)切口愈合情況于術(shù)后1周開始練習(xí)，患者取平臥位，將頭上抬約30°，維持1 s后放下，反復(fù)做1 min，每天3次，有利于喉上抬恢復(fù)，食物容易進(jìn)入食道?？昭蕜幼骷疤ь^動作的訓(xùn)練持續(xù)至患者可經(jīng)口進(jìn)食時。

2.2.2 根據(jù)吞咽功能評估結(jié)果選擇吞咽方法 （1）用力吞咽法：舌體頂住硬腭后用力吞咽。此方法可增加口腔對食團(tuán)的控制，增加舌根到咽后壁運(yùn)動，延長會厭閉合時間，增加氣道保護(hù)。（2）聲門上吞咽法：患者先深吸氣，然后屏氣吞咽（帶管者用手按氣管套管口），吞咽結(jié)束后緊接著自主咳嗽，以排除滯留于咽部或進(jìn)入喉腔、氣管內(nèi)的食團(tuán)。（3）反復(fù)吞咽法：患者通過反復(fù)吞咽動作將滯留于下咽部的食團(tuán)擠入食道。（4）交互吞咽法：固體與液體食物交錯吞咽，即進(jìn)食固體后，進(jìn)少量液體（限于1～5 mL，可用湯匙喂食）,既有利于激發(fā)吞咽反射,又能去除咽部殘留物[6]。上述方法由責(zé)任護(hù)士根據(jù)吞咽功能評估結(jié)果，指導(dǎo)患者進(jìn)食時選擇性運(yùn)用或序貫依次運(yùn)用，并通過反復(fù)練習(xí)，提高喉殘余組織黏膜及肌肉功能的協(xié)調(diào)性，幫助患者盡快恢復(fù)正常吞咽功能。

2.2.3 根據(jù)術(shù)式選擇進(jìn)食體位 利用重力的作用，使食物主要集中在健側(cè)咽腔或緊貼咽后壁，進(jìn)入下咽、食道，減少食物在患側(cè)的殘留。對于保留雙側(cè)杓狀軟骨者，則取平臥位或低頭收緊下頜位進(jìn)食；對于保留單側(cè)杓狀軟骨者，則采取向保留杓狀軟骨側(cè)臥并收緊下頜位，或頭偏向保留杓狀軟骨側(cè)收緊下頜坐立位進(jìn)食，同時配合聲門上吞咽等吞咽方法。

2.2.4 確定攝食訓(xùn)練方案 根據(jù)術(shù)后首次纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查法評估結(jié)果，確定經(jīng)口進(jìn)食時間、食物類型及進(jìn)食體位。吞咽功能評估為正常、喉滲入或少量誤吸者，可訓(xùn)練帶胃管經(jīng)口進(jìn)食，將上述吞咽方法運(yùn)用于每一次吞咽動作。

以攝入固體食物為例：患者取代償體位，選擇密度均一、有一定黏性且不易松散的食物，如香蕉、面包、饅頭等，將其捏成直徑約1 cm大小圓形團(tuán)塊，放入口中，不必咀嚼，患者深吸氣后屏氣，舌體頂住硬腭后用力吞咽，然后自主咳嗽，再次做屏氣吞咽動作，重復(fù)2～3次，直至將食物完全咽入食道，再進(jìn)食下一口食物。注意進(jìn)食少量多次，吞咽動作緩慢，切不可操之過急，并且固體與液體食物不能混合，需分開攝入。通過訓(xùn)練，誤吸量少且能咳出者可拔除胃管。吞咽功能評估誤吸量較大及隱匿性誤吸者仍以鼻飼飲食為主，輔以少量經(jīng)口進(jìn)食，并加強(qiáng)空咽、抬頭及吞咽方法訓(xùn)練。

2.3 典型病例 本組1例行環(huán)舌骨會厭吻合術(shù)患者，術(shù)后10 d行電子纖維內(nèi)鏡吞咽檢查時發(fā)現(xiàn)，在直立位進(jìn)食固體、流食均存在誤吸。根據(jù)該結(jié)果，結(jié)合其手術(shù)保留了右側(cè)杓狀軟骨的實(shí)情，護(hù)士囑患者采取低頭、右側(cè)臥位進(jìn)食，在進(jìn)食固體及流食均無明顯誤吸。本組3例患者，在術(shù)后半年時，經(jīng)纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查發(fā)現(xiàn)，進(jìn)食流食仍有誤吸，但進(jìn)食固體、糊狀食物則良好（無誤吸）。根據(jù)此結(jié)果，護(hù)士指導(dǎo)患者采用食用凝固粉 （或食用淀粉按一定比例配制）將流食（如水、湯等）調(diào)成一定粘度后進(jìn)食[7]，粘度以患者不嗆咳或輕微嗆咳為宜，較好地解決了其進(jìn)流食的誤吸問題。

3 結(jié)果

經(jīng)術(shù)后隨訪觀察180 d，以患者吞咽固體食物、半流食和流食均未進(jìn)入氣道，作為吞咽功能正常的評價標(biāo)準(zhǔn)，對23例患者進(jìn)行效果評估，結(jié)果顯示，術(shù)后各時間段吞咽功能恢復(fù)正常的例數(shù)分布為：第15—第30天吞咽功能正常者有8例，術(shù)后第31—第45天有2例，術(shù)后第46—第90天有6例，術(shù)后第91—第180天有3例，術(shù)后半年內(nèi)吞咽功能未恢復(fù)正常有4例，其中3例患者吞咽流食時出現(xiàn)誤吸（誤吸量極少），吞咽固體、半流食正常；1例患者吞咽3種性狀食物均發(fā)生喉滲入。所有患者均拔除胃管，拔除時間為10～42（22.5±10.7）d。

4 討論

4.1 環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)對喉癌患者吞咽功能的影響 環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)作為保存喉功能手術(shù)方式，已廣泛應(yīng)用于臨床，但喉癌患者行喉部分切除術(shù)后，破壞了喉體生理功能的完整性，使喉的括約保護(hù)作用部分或全部喪失，術(shù)后“新喉”吞咽反射機(jī)制及其代償機(jī)制減弱，局部黏膜、肌肉功能協(xié)調(diào)障礙，可發(fā)生不同程度的誤吸[8]?；颊咭蜷L期不能經(jīng)口進(jìn)食，出現(xiàn)水和營養(yǎng)的攝取困難，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。因此，對環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)后患者，尤其是誤吸者，及時進(jìn)行正確的吞咽康復(fù)訓(xùn)練，幫助其盡快恢復(fù)正常進(jìn)食能力，非常有必要。

4.2 環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)后吞咽功能評估方法現(xiàn)狀 目前，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，對環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)后吞咽評估方法各不相同，對誤吸的發(fā)生多以臨床評估為主，即采用誤咽評定標(biāo)準(zhǔn)、Pearson量表、吞咽困難評分量表、安德森吞咽困難量表等，評估患者進(jìn)食后的主觀感受及嗆咳癥狀，以判斷是否存在誤吸及誤吸程度，但其結(jié)果易受患者文化程度、全身情況如咳嗽反射等因素影響。常用吞咽功能客觀評估方法有：吞咽X線熒光透視檢查（video fluoroscopic swallowing study,VFSS）、改良吞鋇檢查（modified barium swallow,MBS）等[4]，但操作較為復(fù)雜，存在一定的輻射及造影劑過敏風(fēng)險，而且無法觀察咽部唾液殘留、咽喉反流情況及反映咽部感覺。

近年來，已有部分學(xué)者開始研究探討吞咽X線熒光透視檢查的替代方法，強(qiáng)筆等[9]認(rèn)為，纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查法一定程度上可以替代X線吞咽造影，來評估吞咽功能。Kelly等[10]研究發(fā)現(xiàn)，纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查法比吞咽X線熒光透視檢查更容易發(fā)現(xiàn)咽部食物殘留情況。

4.3 纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查法評估吞咽功能的優(yōu)勢 纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查法是指在耳鼻咽喉科常用的纖維或電子鼻咽喉鏡直視下，觀察吞咽食物有無殘留在咽喉、或誤吸入氣管的客觀評估方法，該檢查簡便、安全，無輻射，且可床邊進(jìn)行。

本組23例患者在擬經(jīng)口進(jìn)食前，均采取纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查法評估吞咽功能，護(hù)士選用亞甲藍(lán)作為顯影劑與食物混合，在電子鼻咽喉鏡直視下，觀察患者在不同體位、吞咽不同性狀食物時有無食物殘留咽喉或誤吸入氣管的現(xiàn)象，并根據(jù)評估結(jié)果，個體化地指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，取得了較好的康復(fù)效果，最終本組23例患者于術(shù)后半年內(nèi)全部拔除胃管，拔除胃管時間為（22.5±10.7）d，比國內(nèi)外學(xué)者報道的平均拔除胃管時間略為提前。例如：Cho等[11]報道114例行環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)患者平均拔除胃管時間為26.1 d，謝李等[12]報道38例采取不同術(shù)式環(huán)狀軟骨上喉次全切除患者術(shù)后平均拔除胃管時間為28.2 d。

綜上所述，通過纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查，護(hù)士可以準(zhǔn)確、客觀地評估環(huán)狀軟骨上喉部分切除患者術(shù)后吞咽功能恢復(fù)情況，以確定術(shù)后最佳進(jìn)食時機(jī)、最佳食物性狀及代償體位，從而減輕患者誤吸程度及進(jìn)食恐懼感，讓其更早、更安全地開始經(jīng)口進(jìn)食，促進(jìn)吞咽功能的早日康復(fù)。

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R473.76

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.11.058

2015-12-14

楊 華（1971-），女，湖南安化人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

陳伶俐]