劉　棟，仇湘中*

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院骨傷科，湖南 長沙 410006）

仇湘中教授從肝論治膝骨關節(jié)炎經(jīng)驗

劉棟1，仇湘中2*

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院骨傷科，湖南 長沙 410006）

仇湘中教授認為膝骨關節(jié)炎臨床表現(xiàn)為虛實夾雜之癥，主要病機為肝虛、血瘀，治療上強調補肝通絡，針對此病總結出“補肝健膝方”，為膝骨關節(jié)炎的臨床治療提供有效的方法。

膝骨關節(jié)炎；膝痹；肝虛；血瘀；補肝健膝方；仇湘中

〔Keywords〕knee osteoarthritis；rheumatism of knee；liver deficiency；blood stasis；Bugan Jianxi prescription；Qiu Xiangzhong

仇湘中教授系湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導師，第五批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，第三批湖南省名中醫(yī)，從事骨傷科臨床、科研、教學30余年，對于膝骨關節(jié)炎的治療形成了自己獨特的學術見解，提出“補肝通絡”治療思路，現(xiàn)將其診療經(jīng)驗介紹如下。

1病因病機

中醫(yī)學中未有“膝骨關節(jié)炎”的病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)與特點，歸屬于“膝痹”、“骨痹”范疇［1］，《素問·長刺節(jié)論》云：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”，與臨床上的膝骨關節(jié)炎相類似。目前臨床上膝骨關節(jié)炎的發(fā)生多與年齡、性別、工作環(huán)境、外力損傷、機械負重等有關，但其病因病機尚未得到闡明，仇教授根據(jù)中醫(yī)藥理論和個人多年臨床經(jīng)驗提出膝骨性關節(jié)炎基本病因病機為風寒濕邪侵襲，肝虛瘀阻，其中主要為肝虛瘀阻所致。

現(xiàn)代醫(yī)學中的筋絡、筋膜、關節(jié)軟骨等組織屬于中醫(yī)學“筋”的范疇，而中醫(yī)學的“筋”有大量的文獻記載，《靈樞·經(jīng)脈》：“筋為剛”，指出筋的功能堅勁剛強，能約束骨骼?！端貑枴の迮K生成篇》云：“肝之合筋也，其榮爪也”“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”?！峨s病源流犀燭·筋骨皮肉毛發(fā)病源流》中指出：“筋也者，所以束節(jié)絡骨，絆肉弸皮，為一身之關紐，利全體之運動者也，其主則屬于肝”，闡明了筋屬于肝，筋的各項功能的實現(xiàn)得益于肝的濡養(yǎng)?！端貑枴の迮K生成篇》云：“諸筋者，皆屬于節(jié)”“宗筋主束骨而利機關也”，指出關節(jié)的活動主要在于筋的約束與松弛作用?！端貑枴っ}要精微論》曰：“膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”。說明膝關節(jié)僵硬，活動不利，行動障礙等骨性膝關節(jié)炎主癥與筋病有關。筋為肝所主，肝藏血，肝虛則筋失所養(yǎng)，失其堅韌之性，則筋膜韌帶易松弛或出現(xiàn)裂隙，故《素問·上古天真論》云：“七八肝氣衰，筋不能動”。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者大多為50歲以上的老人［2］，筋損必然累及氣血傷于內，因脈絡受損，氣滯血瘀，為腫為痛，肝血的虧虛，“不通則痛，不榮則痛”，必然導致筋骨退變老化而出現(xiàn)膝關節(jié)活動不利，僵硬疼痛，多數(shù)患者在稍事活動或得熏洗熱敷后攣痛、屈伸不利的癥狀可得緩解，這與活動熱敷后血脈流通增加，局部精血得以恢復，筋骨稍得濡養(yǎng)有關［3］。其次，在《素問》中論述到：“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也?！薄帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄帮L性善行而數(shù)變”，部分患者中則會出現(xiàn)游走性疼痛，痛無定處?！爸T暴強直，皆屬于風”部分患者則出現(xiàn)膝關僵硬強直，活動不利。寒邪為陰邪，容易損傷陽氣，無力推動氣血運行，同時經(jīng)脈氣血遇寒則凝結阻滯致瘀，瘀則不通則痛；寒邪侵襲經(jīng)絡關節(jié)，經(jīng)脈拘急收引，關節(jié)則活動不利，發(fā)冷或者有麻木感。濕邪侵犯人體后，易于阻滯陽氣，留滯于經(jīng)絡關節(jié)，尤其是下肢或下部關節(jié)，易出現(xiàn)疼痛沉重，固定不移，反復發(fā)作，遷延不愈。《張氏醫(yī)通·膝痛》云：“膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之?！币虼丝梢婏L寒濕邪侵襲人體，膝骨關節(jié)炎的相應癥狀也隨之而產(chǎn)生。現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)在力學和生物學等因素的共同作用下，膝骨關節(jié)炎中關節(jié)軟骨的蛋白多糖含量減少，水含量增加及膠原的纖維大小和超微結構發(fā)生顯著變化，關節(jié)軟骨彈性因此減弱，降解酶活躍，關節(jié)潤滑作用下降而使關節(jié)軟骨破壞，關節(jié)軟骨原纖維形成和出現(xiàn)潰瘍，關節(jié)表面骨硬化，骨贅形成或者囊腫出現(xiàn)，關節(jié)囊發(fā)生一系列組織生化和組織學改變。

2治療原則

仇教授認為在臨床上膝骨關節(jié)炎的發(fā)病機制為筋骨同病，以筋病為主，故治療上應筋骨同治，尤重治筋，“肝虛損，筋緩不能自收持，目暗無所視”［4］。《石室秘錄》曰：“諸痛治肝也?！薄秲冉?jīng)》中也闡述了“活血通絡”的重要性：“是故血和則經(jīng)脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節(jié)清利矣?！薄笆杵溲獨?，令其調達，而致和平?！蓖ㄟ^“活血通絡”的治療，使人體達到氣血平和、陰陽平衡，從而使筋骨強盛，關節(jié)滑利。因此仇教授通過上述理論，根據(jù)“肝主身之筋膜”，以補肝通絡為主要治法，本實標虛，標本同治，此病雖以肝血虧虛癥為主，亦與風、寒、濕三邪密切相關，因此治療時補虛祛實同時進行，觀其癥而側其重。

3治療方藥

仇教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，針對此病創(chuàng)制補肝健膝方，臨床研究證明補肝健膝方治療膝骨關節(jié)炎安全有效［5］。藥物組成：白芍30 g，牛膝15 g，生地黃 15 g，僵蠶 l0 g，甘草5 g，熟地黃25 g，當歸l0 g，木瓜15 g，蜈蚣1條。全方組方得當，虛實兼顧，方中白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，治療肝血虧虛，牛膝補肝腎，強筋骨，引血下行，活血通絡，善治肝腎虛弱之膝痛，并能引藥下行，共為君藥；熟地黃補血養(yǎng)陰、填精益髓，當歸補血活血，為補血之圣藥，還能止痛，二者益肝腎之精血，生地黃養(yǎng)陰生津，共為臣藥；僵蠶息風止痙、祛風止痛，蜈蚣善搜風通絡，化痰散結，祛風止痛，木瓜具有舒筋活絡之效，并善走下肢，共為佐藥；甘草為使，調和諸藥。縱觀全方具有補肝養(yǎng)血柔筋、舒筋通絡止痛之效。

4驗案舉隅

案例1向某，女，89歲，退休工人。2015年2 月2日來我科門診就診，患者素來體質虛弱，訴左膝關節(jié)疼痛十余年，右膝關節(jié)疼痛一年，右下肢乏力，行走困難，上下樓梯困難，遇寒加重，疼痛固定，期間行針灸推拿等理療措施，未見明顯改善。查膝關節(jié)X片示：雙膝關節(jié)退行性病變，雙膝關節(jié)骨質增生。查體：雙膝關節(jié)可見明顯畸形，浮髕實驗左 （+），右（-），肌力可。納食可，夜寐一般，二便可，舌質淡，苔白膩，脈細數(shù)。治以補肝健膝方加減，處方：白芍30 g，牛膝15 g，桂枝12 g，生地黃15 g，白芷10 g，僵蠶l0 g，澤瀉10 g，車前子10 g，熟地黃25 g，當歸l0 g，木瓜15 g，炒麥芽10 g，桑枝15 g，蜈蚣1條 甘草5 g，共7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。2015年2月9日復診，訴膝關節(jié)疼痛明顯好轉，雙下肢稍有乏力，納食可，夜寐安。上方去桂枝，加杜仲10 g，枸杞子10 g，續(xù)斷10 g共15劑，上方再服半月，諸癥消失。隨訪6個月，未復發(fā)。

按：患者年過七旬，氣血不足，肝腎虧虛，不能濡養(yǎng)膝關節(jié)，則出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛，氣血不足，無力行于脈中，易于血瘀，則疼痛固定，遇寒加重，舌質淡，苔白膩為寒濕凝結，補肝健膝方具有補益肝腎，活血通絡之功效，白芍、牛膝共同補益肝腎，加桂枝溫陽祛寒，桑枝則活血通絡，使得肝腎氣血漸充，絡脈漸通。二診時癥狀緩解，則去桂枝，防止辛溫助熱，傷陰動血，加杜仲、枸杞子、續(xù)斷為加強補益肝腎，鞏固療效。

案例2劉某，女，71歲，退休教師。2015年10 月21日來我科門診就診，患者訴雙側膝關節(jié)疼痛20余年，加重1年，常有刺痛，疼痛固定，活動受限，行走時較明顯，上下樓梯疼痛加劇，不耐久站，期間對雙膝關節(jié)行膏藥貼敷，服用鹽酸氨基葡萄糖片等西藥未見明顯改善。查膝關節(jié)X片示：雙膝關節(jié)退行性病變。查體：膝關節(jié)有明顯的紅腫，捫及發(fā)熱，浮髕實驗左（+），右（+），肌力可。納寐可，二便調，舌質紅，苔黃膩，脈細澀。治以補肝健膝方加減，處方：白芍30 g，牛膝15 g，杜仲10 g，川芎 10 g，延胡索 6 g，丹參15 g，薏苡仁25 g，澤瀉10 g，車前子15 g，三七 6 g，生地黃25 g，獨活10 g，甘草5 g，白術15 g，蜈蚣1條。共7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。2015年10月28日復診，訴雙側膝關節(jié)紅腫消退，疼痛明顯好轉，活動稍有不利。上方去延胡索、薏苡仁、澤瀉，加僵蠶l0 g，共15劑，上方再服半月，諸癥消失。隨訪6個月，未復發(fā)。

按：患者年過七旬，肝腎虛衰，氣血不足，膝關節(jié)不能得到濡養(yǎng)，“不榮則痛”，則見膝關節(jié)疼痛，氣血不足不能推動血液運行，血瘀則刺痛，疼痛固定，舌質紅，苔黃膩為濕熱瘀滯，應用補肝健膝方加車前子、薏苡仁、澤瀉等清熱祛濕之品，共奏補益肝腎，活血祛瘀清利濕熱之效。白芍、牛膝、杜仲，共同補益肝腎，加川芎、延胡索、丹參則活血祛瘀止痛，薏苡仁、澤瀉、車前子則去祛濕化瘀，使得肝腎氣血漸充，瘀血去，絡漸通。二診時癥狀緩解，則去延胡索、薏苡仁、澤瀉，加僵蠶加強祛瘀通絡，鞏固療效。

5小結

現(xiàn)代醫(yī)學中膝骨關節(jié)炎又稱退行性關節(jié)病、骨關節(jié)病等，臨床癥狀多為膝關節(jié)疼痛、僵硬、活動不利等，為中老年常見的多發(fā)性疾病，且有逐年增加的趨勢，女性較男性發(fā)病率高，目前國內發(fā)病率為8.3%，60歲以上人群發(fā)病率為10%［6］，嚴重降低了人們的工作與生活質量。近些年來對于膝骨關節(jié)炎的治療手段越來越豐富，中醫(yī)藥在臨床上展示了其獨特的療效，深受廣大患者的好評。仇教授以肝虛、血瘀主要病機，治療上強調補肝通絡，在臨床上應用補肝健膝方取得了滿意的療效，為膝骨關節(jié)炎的臨床治療提供了有效的思路與方法。

［1］唐皓，蔣盛昶，陳堅，等.紅外熱成像技術在膝關節(jié)骨性關節(jié)炎中醫(yī)證型診斷中的意義［J］.湖南中醫(yī)藥大學學報，2015，35（2）：43-45.

［2］龍智銓.補肝湯為主配合三黃膏治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2009，36：1 529-1 530.

［3］劉金陵.補肝湯加減治療骨性膝關節(jié)炎76例 ［J］.廣西中醫(yī)藥，1995，18（2）：10-11.

［4］清·吳謙.醫(yī)宗金鑒［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1980：1 067. ［5］仇湘中.補肝通絡法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎60例［J］.湖南中醫(yī)雜志，2011，27（5）：35-36.

［6］趙李清，黃燕興，滕蔚然.針刺結合康復指導治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的療效評估［J］.中國臨床康復，2005.31（9）：149-151.

（本文編輯賀慧娥）

Experience from Professor Qiu Xiangzhong in Treating Knee Osteoarthritis from the Liver

LIU Dong1，QIU Xiangzhong2*
（1.Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China：2.Osteopathia Department，the Affiliated Hospital of Hunan Academy of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410006，China）

ProfessorQiuXiangzhongthinksthattheclinicalsymptomsofkneeosteoarthritisarethe intermingled deficiency and excess.Its main pathogenesis is liver deficiency blood stasis and its treatment focuses on tonyfing liver and dredging collaterals.According to the disease，the"Bugan Jianxi prescription"is summarized，which provides an effective method for the clinical treatment of knee osteoarthritis

R274

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2016.08.012

2016-02-29

國家中醫(yī)藥管理局骨傷重點學科資助項目。

劉棟，男，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥對于脊柱疾病的防治研究?！餐ㄑ缸髡摺?仇湘中，男，教授，碩士研究生導師，E-mail：18974991366@163.com。