李鑫輝，肖青，許福麗，李雅婧，黃淼鑫，郭晨鶴，徐瑪麗

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208）

黃政德教授從寒熱錯雜辨治脾胃病的臨床經(jīng)驗(yàn)

李鑫輝，肖青，許福麗，李雅婧，黃淼鑫，郭晨鶴，徐瑪麗

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208）

脾胃病;寒熱錯雜；巰肝和胃；健脾化痰；活血化瘀;黃政德

黃政德教授，主任醫(yī)師，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士研究生導(dǎo)師，國務(wù)院特殊津貼專家，第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，省級重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)內(nèi)科學(xué)帶頭人，擅長心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病的診治。黃政德教授在辨治脾胃病方面有獨(dú)到的臨床經(jīng)驗(yàn)，注重整體觀念和辨證論治，其療效顯著，現(xiàn)將黃政德教授從寒熱錯雜辨治脾胃病的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 脾胃病辨治特點(diǎn)

脾為陰臟，藏精氣而不瀉也，脾陽始健則能運(yùn)化升清，故脾臟性喜燥惡濕，因此脾病多屬虛，屬寒。胃為陽腑，傳化物而不藏也，以陰氣涼潤通降用事，胃陰及胃中津液充足則能受納腐熟，故胃腑性喜潤而惡燥，因此胃病多屬實(shí)，屬熱。《臨證指南醫(yī)案·卷二》說：“太陰濕土，得陽始運(yùn)，陽明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤故也。”脾胃同屬中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃之氣升降相因，保證了水谷納運(yùn)功能的正常運(yùn)行[1]。若脾虛氣陷，則導(dǎo)致胃失和降而胃氣上逆，亦可影響脾之運(yùn)化功能，均可產(chǎn)生脘腹墜脹、嘔吐呃逆、泄瀉等脾胃疾病。根據(jù)脾胃生理特性，加之隨著當(dāng)今生活水平的不斷提高，人們的不規(guī)律飲食習(xí)慣[2]。由此，黃政德教授認(rèn)為脾胃病多寒熱錯雜之證[3]。而寒熱錯雜型脾胃病多見于現(xiàn)代的慢性淺表性胃炎、胃十二指腸潰瘍、慢性結(jié)腸炎、慢性直腸炎等疾病[4-5]。

黃政德教授認(rèn)為寒熱錯雜實(shí)質(zhì)就是陰陽失調(diào)，對于寒熱錯雜的治療應(yīng)平調(diào)寒熱，調(diào)和陰陽?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本?！秉S政德教授治療寒熱錯雜多用左金丸加減，左金丸出自《丹溪心法》，原方中黃連與吳茱萸的比例為6∶1，主治肝火犯胃之嘔吐脅痛等癥[6]。黃政德教授在臨床運(yùn)用左金丸時(shí)，善于靈活變通，多采用2∶1的比例，根據(jù)寒熱之多少，亦或黃連倍于吳茱萸，亦或吳茱萸倍于黃連之不同。一是防止黃連過于寒涼而傷脾胃，二是根據(jù)個(gè)體寒熱多少的不同進(jìn)行辨證施治，以達(dá)到最佳療效。除此之外，黃政德教授還善于運(yùn)用瀉心湯類方[7]，具體有甘草瀉心湯和半夏瀉心湯等；在《傷寒論》中，仲景曰：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴……甘草瀉心湯主之。傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！秉S政德教授強(qiáng)調(diào)，在臨床診病時(shí)，需遵循辨證論治的原則，不可隨意選方。

2 平調(diào)寒熱兼癥論治

2.1 疏肝和胃

脾氣以升為健，胃氣以降為和。脾胃的運(yùn)化機(jī)能，體現(xiàn)在脾胃之氣的升降相因，平衡協(xié)調(diào)，這與肝氣的疏泄功能有密切的關(guān)系。因?yàn)楦螝馐栊?，調(diào)暢氣機(jī)，有助于脾胃之氣的升降，從而促進(jìn)脾胃的運(yùn)化機(jī)能。葉天士有云：“肝為起病之源，胃為傳病之所”、“凡醒胃必制肝”[8]。因此，在平調(diào)寒熱時(shí)，黃政德教授多用柴胡、川芎、香附等疏肝理氣，并掌握：“疏肝不忘安胃，理氣慎防傷陰”的原則[9]，因此又予芍藥、甘草，酸甘化陰以防止過用辛香燥烈，耗陰劫液，以達(dá)到使木氣條達(dá)，胃不受侮，毋傷肝陰。

病案舉例：邵某，女，29歲。初診（2012年10月15日）。主訴：胃脘部脹滿、疼痛半月，加重2天?，F(xiàn)病史：患者訴平素情緒波動大，半月前因飲食較雜出現(xiàn)胃脘部脹滿、疼痛，矢氣后稍減輕，夜間較甚，伴有臍周疼痛，大便后痛稍減，伴有怕冷，口干，渴飲熱水，期間自服中藥，效果不明顯，納少，夜寐欠安，小便尚可，大便一日2次，質(zhì)軟，不成形，有里急后重感。舌淡，苔薄黃，脈弦小。西醫(yī)診斷：慢性胃炎，中醫(yī)診斷：胃痛。證型：寒熱錯雜，兼有肝氣郁滯。治療：平調(diào)寒熱，疏肝和胃止痛。處方：柴胡10 g，木香10 g，香附10 g，川芎10 g，玄胡10 g，云苓15 g，白術(shù)10 g，吳茱萸10 g，黃連5 g，白芍10 g，甘草3 g。1劑/d，共5劑。二診（2012年10月22日）。患者訴服上方后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，臍周稍有隱痛不適，飯后腹脹，食少，口淡無味，全身乏力。舌苔白，脈弦滑。方藥：黃連5 g，吳茱萸10 g，西洋參15 g，白術(shù)10 g，白芍10 g，木香10 g，玄胡10 g，甘草3 g。1劑/d，共7劑。以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，疏肝養(yǎng)肝以善后。

按：因患者平素情緒波動大，此為情志不舒，易致肝氣郁滯，進(jìn)而影響肝氣的疏泄功能，所謂“怒則氣上”，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，則影響脾胃之氣的升降及脾胃的運(yùn)化功能。胃失受納和降，患者感胃脘部脹滿、疼痛，納少。因肝氣郁滯，故矢氣后減輕，且有臍周疼痛。大便日2次，質(zhì)軟，不成形，色深褐，為脾陽稍虛的表現(xiàn)，患者怕冷，口干，渴飲熱水，舌淡，苔薄黃，脈弦小，綜合患者以上癥狀及舌脈，可知患者此時(shí)為寒熱錯雜，兼有肝氣郁滯，但寒重于熱。在治療上先予左金丸，因寒重于熱，吳茱萸倍于黃連，以此方來平調(diào)寒熱，予柴胡、木香、香附、川芎、川楝子疏肝行氣解郁，予白芍、甘草酸甘化陰，防止劫肝陰，少予云苓、白術(shù)健脾。復(fù)診時(shí)，患者臍周稍有隱痛不適，飯后腹脹，食少，口淡無味，全身乏力，舌苔白，脈弦滑。因此在平調(diào)寒熱的基礎(chǔ)上，再予西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰，白術(shù)健脾，木香、玄胡、白芍、甘草行氣疏肝養(yǎng)肝以善后。

2.2 健脾化痰

因脾為陰臟，喜燥惡濕，脾氣健運(yùn)，運(yùn)化水液功能發(fā)揮正常，水精四布，自然無痰飲水濕的停聚，清·吳達(dá)《醫(yī)學(xué)求是·治霍亂贅言》所說：“脾燥則升”。若脾氣虛衰，運(yùn)化水液的功能發(fā)生障礙，則痰飲水濕內(nèi)生，即所謂“脾生濕”；水濕產(chǎn)生之后，又反過來困遏脾氣，導(dǎo)致脾氣不得上升，影響脾的生理功能，最終導(dǎo)致脾胃氣機(jī)失調(diào),發(fā)生脾胃疾病[10]。因此黃政德教授在治療脾胃病時(shí)，根據(jù)脾胃的生理特性，在平調(diào)寒熱的同時(shí)，擅于運(yùn)用茯苓、白術(shù)等以健脾燥濕化痰，使痰濕消散則恢復(fù)脾之健運(yùn)功能，最終達(dá)到脾調(diào)胃安。

病案舉例：章某，男，47歲。初診（2012年9月17日）。主訴：胃脘部隱痛不適半年余，加重1周?，F(xiàn)病史：患者半年前出現(xiàn)胃脘部隱痛，完谷不化，曾查胃鏡示：胃潰瘍?，F(xiàn)癥見：胃脘部隱痛不適，偶有胃脘部灼熱感，伴大便不成形，完谷不化，便溏，時(shí)有惡心欲嘔，口氣重，納食差，夜寐差，小便可。舌苔黃暗，脈弦小。既往史：既往有高血壓病病史，自服施慧達(dá)、替米沙坦，血壓控制可。西醫(yī)診斷：胃潰瘍，中醫(yī)診斷：胃痛。證型：寒熱錯雜，兼脾虛氣滯。治療：平調(diào)寒熱，健脾燥濕止痛。處方：黃連10 g，吳茱萸5 g，知母10 g，茯苓15 g，法夏10 g，大棗6枚，陳皮10 g，白芍10 g，青木香10 g，白頭翁10 g，生姜5 g，黨參15 g。1劑/d，共5劑。二診（2012年12月3日）。BP125/90 mmHg，患者訴服上藥后胃脘部隱痛、灼熱感、便溏明顯改善，偶有胃脘部脹滿，偶頭暈，左膝關(guān)節(jié)活動后稍有疼痛，納可，夜寐有所改善。方藥：川芎15 g，玄胡10 g，木香10 g，丹參10 g，白芍10 g，茯神15 g，蔓荊子10 g，白芷10 g，葛根10 g，厚樸10 g，生姜5 g，甘草3 g。1劑/d，再服7劑以善后。

按：患者胃脘部隱痛，偶有胃部灼熱感，時(shí)有惡心欲嘔，口氣重，納食差，此為胃中有熱、胃氣上逆的表現(xiàn)，伴大便不成形，完谷不化，便溏，此為脾陽虛，失于健運(yùn)。結(jié)合舌苔黃暗，脈弦小，可知患者為寒熱錯雜，兼有脾虛濕困，且熱多于寒。予左金丸平調(diào)寒熱，且黃連倍于吳茱萸；予云苓、法夏、大棗、陳皮燥濕健脾，促進(jìn)脾之運(yùn)化；黨參補(bǔ)脾氣，扶正祛邪；青木香行氣以促進(jìn)脾之運(yùn)化；予知母、白芍清熱養(yǎng)陰；少量生姜降逆止嘔，白頭翁清熱解毒止瀉。復(fù)診時(shí)患者脾胃癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患者有高血壓病史，偶有胃脘部脹滿感，偶頭暈，左膝關(guān)節(jié)活動后稍有疼痛，故予川芎、玄胡、木香行氣疏肝，厚樸下氣除滿；白芍、甘草養(yǎng)陰；葛根降壓；蔓荊子、白芷祛風(fēng)止痛，少予生姜溫中善其后。

2.3 滋養(yǎng)胃陰

胃中津液充足，則能維持受納腐熟的機(jī)能和通降下行的特性。清·吳達(dá)《醫(yī)學(xué)求是·治霍亂贅言》所說：“胃潤則降”。胃為陽土，喜潤而惡燥，故其病易成燥熱之害，胃中津液多受損。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“太陰濕土，得陽始運(yùn)，陽明燥土，得陰自安”。還指出：“脾喜剛燥，胃喜柔潤”。因此強(qiáng)調(diào)用藥宜“忌剛用柔”，應(yīng)用“甘辛或甘涼濡潤之品”來養(yǎng)胃生津。因此，黃政德教授在治療脾胃病時(shí)，多用沙參、白芍等甘涼濡潤之品滋養(yǎng)胃陰。使胃得潤降，清升濁降，出入有序，胃則安和。

病案舉例：蔣某，女，27歲。初診（2013年11月11日）。主訴：口舌易生瘡，胃脘部疼痛2年?，F(xiàn)病史：患者訴多年以來容易上火，口舌易生瘡，面部長時(shí)間有痤瘡，胃脘部疼痛，偶有反酸，兼有口干，欲飲水，曾診斷為胃潰瘍及十二指腸潰瘍，完谷不化，大便溏，月經(jīng):4-5/28 lmp：2013-10-25，量多色暗，偶有血塊，有痛經(jīng)史；納食可，寐欠安，夜夢，小便可。舌邊尖紅，脈弦小。西醫(yī)診斷：胃十二指腸潰瘍，中醫(yī)診斷：胃痛。證型：寒熱錯雜，胃陰虧虛。治法：平調(diào)寒熱，滋養(yǎng)胃陰。方藥：黃連3 g，黃芩6 g，甘草3 g，沙參10 g，白芍10 g,生地黃12 g，法半夏10 g,茯苓10 g，肉桂3 g，木香10 g，當(dāng)歸10 g。1劑/d，共7劑。二診（2013年11月18日）：患者訴口舌易生瘡，胃脘部疼痛感較前明顯減輕，面部有痤瘡，納食可，寐欠安，二便調(diào)。舌邊尖紅，脈弦小。予上方7付善后。

按：患者有長期胃及十二指腸潰瘍病史，患者多年以來容易上火，口舌易生瘡，面部長時(shí)間有痤瘡，胃脘部疼痛，偶反酸，此為胃中有熱，胃氣上逆的表現(xiàn)；兼有口干、欲飲水，為胃陰已傷；完谷不化，大便溏為脾虛失于運(yùn)化的表現(xiàn)，結(jié)合上條，可知此為寒熱錯雜，且熱多于寒。因此在治療上，予甘草瀉心湯加減[11]。黃連、黃芩清胃熱；予四味藥，甘草、沙參、白芍、甘草養(yǎng)胃陰；生地清熱養(yǎng)陰；少予法半夏、茯苓健脾；因患者平素月經(jīng)有血瘀，故予木香、當(dāng)歸行氣活血化瘀；此時(shí)少予肉桂，是因患者口舌易生瘡，面部痤瘡，此為“引火歸元”法。復(fù)診時(shí)，患者訴口舌易生瘡，胃脘部疼痛感較前減輕。在治療上，繼續(xù)予上方以善后。

2.4 活血化瘀

脾胃病多為慢性病，葉天士云：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則知其治氣治血之當(dāng)然”。脾胃病初起在氣，氣滯日久影響血絡(luò)通暢，以致血瘀胃絡(luò)，所謂“久病入絡(luò)”[12]。無形之氣多有存在有形之物而停滯，有形之物多有無形之氣阻留。因此，黃政德教授在治療慢性脾胃病時(shí)，擅于予川楝子、延胡索、郁金等活血化瘀、理氣止痛，以達(dá)到血絡(luò)通暢之效。

病案舉例：馮某，女，年齡：47歲。初診（2012年5月21日）。主訴：便秘2年，胃脘不適1年余。現(xiàn)病史：患者訴便秘2年，未行診治。平素注意飲食，多食水果。2010年4月1日，本院胃鏡示：慢性淺表性胃炎。2011年10月17日，本院腸鏡示：結(jié)腸炎性改變。因大便不暢，時(shí)感胃脘不適。現(xiàn)求進(jìn)一步診治?，F(xiàn)癥見：便秘，時(shí)胃痛不適，偶有刺痛感，噯氣，無反酸惡心，食欲不振，偶失眠?？诟?，不欲飲水，平素怕冷，小便量多。舌邊尖紅，舌底靜脈迂曲，脈弦澀。西醫(yī)診斷：慢性結(jié)腸炎、慢性淺表性胃炎；中醫(yī)診斷：便秘、胃痛。證型：寒熱錯雜，兼瘀血阻滯。治法：平調(diào)寒熱，活血化瘀。方藥：黃連10 g，大黃5 g，黃芩10 g，法半夏10 g，蒲公英15 g，廣木香10 g，臺烏10 g，川楝子10 g，延胡索8 g，丹參15 g，西洋參15 g，白芍10 g，甘草3 g。1劑/d，共7劑。二診（2012年11月5日）。患者訴服上藥后胃脘疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶伴有胃脘不適感及灼熱感，夜寐稍差，納食一般，怕冷，小便可，大便秘結(jié)。舌苔黃，脈弦。方藥：黃連10 g，吳茱萸5 g，蒲公英15 g，大黃10 g，厚樸10 g，枳實(shí)10 g，玄胡10 g，生地黃15 g，當(dāng)歸10 g，玄參15 g，白芍10 g。1劑/d，共5劑。繼續(xù)鞏固療效,以收全功。

按：患者病史較長，長期便秘，此為胃腸有熱，時(shí)胃痛不適，偶有刺痛感，噯氣則為胃氣壅實(shí)，瘀血阻滯；口干，不欲飲水，平素怕冷，小便量多為寒象；舌邊尖紅，舌底靜脈迂曲，脈弦澀皆為寒熱錯雜，兼有瘀血阻滯之證。予半夏瀉心湯加減平調(diào)寒熱；方中大黃、黃連、黃芩清熱通便；廣木香、臺烏、川楝子、延胡索行氣活血通絡(luò)以疏利氣機(jī)，丹參活血祛瘀,進(jìn)而緩解胃脘部的疼痛；西洋參、白芍、甘草補(bǔ)氣養(yǎng)陰。復(fù)診時(shí)，患者仍為寒熱錯雜，且熱多于寒，改用左金丸，黃連倍于吳茱萸平調(diào)寒熱；因患者仍有大便秘結(jié)，予大黃、厚樸、枳實(shí)瀉熱通便；蒲公英、延胡索行滯氣以緩解胃脘不適感；生地、玄參清熱滋陰；白芍、甘草酸甘化陰。

3 結(jié)語

綜上所述，黃教授對脾胃病辨治形成自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想，在辨證上重視分清寒熱虛實(shí)，辨清臟腑關(guān)系，在治療上強(qiáng)調(diào)平調(diào)寒熱，兼顧五臟功能，平衡陰陽，在遣方用藥上擅長運(yùn)用左金丸、瀉心湯類方靈活化裁，因此黃教授在辨治脾胃疾病臨床療效顯著，也同時(shí)體現(xiàn)了黃教授臨床辨證精當(dāng)，選方準(zhǔn)確，用藥靈活，故獲良效。

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（本文編輯 李 杰）

Clinical Experience from Professor Huang Zhengde in Treating Spleen and Stomach Disease by Cold and Heart

LI Xinhui,XIAO Qing,XU Fuli,LI Yajing,HUANG Miaoxin,GUO Chenhe,XU Mali
(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

spleen and stomach;intertwist of cold with heat;soothing the liver and harmonizing stomach;invigorating spleen to remove phlem;promoting blood circulation to remove blood stasis;Huang Zhengde

R249

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2016.12.006

2016-01-30

湖南省教育廳科學(xué)研究研重點(diǎn)項(xiàng)目（15A143）;湖南省中醫(yī)藥科研計(jì)劃項(xiàng)目（201559）國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科“中醫(yī)各家學(xué)說”開放基金（2014GJXS02）。

李鑫輝，男，博士，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事心血管疾病研究,Email:3077314414@qq.com。