何騰飛

摘要：糖尿病屬于伴隨終生的全身代謝性疾病。如何使患者在長(zhǎng)期的治療中提高依從性以及健康自我管理的能力已經(jīng)成為衛(wèi)生政策制定者和醫(yī)護(hù)人員急待解決的問題。國(guó)外學(xué)者開展了針對(duì)利用電話短信進(jìn)行健康管理和健康教育的系列研究。目前，國(guó)內(nèi)研究者也在積極探索利用多種移動(dòng)通訊手段進(jìn)行糖尿病自我管理和健康教育的新模式。但這些研究主體對(duì)醫(yī)療資源分布的地域性、患者的心理健康以及健康管理者的能力要求等方面研究并不充分。文章通過比較國(guó)內(nèi)外學(xué)者在電話短信糖尿病健康管理和健康教育模式的研究，找到兩者之間的差異，并結(jié)合我國(guó)人口分布、醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)療現(xiàn)狀提出合理性政策建議。

關(guān)鍵詞：電話短信；糖尿病；自我管理

由于糖尿病屬于全身性代謝性疾病，病程漫長(zhǎng)，并發(fā)癥的出現(xiàn)是導(dǎo)致生存質(zhì)量下降直至死亡的重要原因。目前，國(guó)外針對(duì)糖尿病患者的治療依從性下降原因作了較多研究，并逐漸將研究所得的成果運(yùn)用于臨床實(shí)踐。而國(guó)內(nèi)對(duì)社區(qū)如何提高患者長(zhǎng)期依從性的研究很少，且是以單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行研究，得出的結(jié)論并不夠系統(tǒng)，且可推廣價(jià)值有待考查。本文將對(duì)照國(guó)內(nèi)外基于電話短信干預(yù)糖尿病患者自我管理研究的現(xiàn)況，結(jié)合我國(guó)目前醫(yī)療資源分布的特點(diǎn)，找到其中的差距及問題，探索性地提出政策建議。

1國(guó)內(nèi)外研究對(duì)照

1.1研究方法

Nundy等人通過對(duì)糖尿病參與者的依從性、心理活動(dòng)、生活質(zhì)量和病人滿意度等方面的變化進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并且研究了醫(yī)生和患者親友在受試者的自我健康中起到的作用。他們發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者自我健康管理的效果不僅取決于患者本身的調(diào)整，患者所處的生活環(huán)境也會(huì)影響健康管理的成效。

戴美琴等國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)糖尿病患者進(jìn)行了短信干預(yù)，比較了1個(gè)周期后受試者與沒有參與干預(yù)的患者身體指標(biāo)參數(shù)的變化，并進(jìn)行對(duì)照分析。在劉向陽(yáng)的研究中，采用干預(yù)法，利用專家講座和遠(yuǎn)程視頻的方式，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我健康管理的干預(yù)，在經(jīng)過1個(gè)周期的干預(yù)后，與干預(yù)前身體指標(biāo)參數(shù)進(jìn)行對(duì)照，其對(duì)照結(jié)果顯示，患者的糖化血紅、空腹血糖和餐后血糖等指標(biāo)有明顯改善。國(guó)內(nèi)學(xué)者除注重身體指標(biāo)參數(shù)的變化之外，還加強(qiáng)對(duì)患者的糖尿病知識(shí)教育，經(jīng)過1個(gè)周期的健康教育后，通過對(duì)比干預(yù)前和干預(yù)后的糖尿病知識(shí)問卷答題成績(jī)，糖尿病患者在短信干預(yù)后，對(duì)糖尿病的知識(shí)的了解和把握有大幅提高。

國(guó)內(nèi)外在研究方法上存在著不同。國(guó)內(nèi)研究者更注重患者短信干預(yù)前后自身身體指標(biāo)參數(shù)的變化來(lái)分析短信干預(yù)自我健康管理的效果。國(guó)外研究者則是從患者的生活環(huán)境，如家庭和社會(huì)關(guān)系、患者的心理以及糖尿病患者對(duì)社會(huì)公共衛(wèi)生的支出造成的影響等多個(gè)方面進(jìn)行綜合研究。身體指標(biāo)的改善對(duì)于患者個(gè)體的健康是至關(guān)重要的，但不能完全說(shuō)明短信干預(yù)措施已起到良好的效果，患者心理因素和對(duì)社會(huì)公共衛(wèi)生政策產(chǎn)生的影響也應(yīng)該要考慮在內(nèi)。胡傳峰在《2型糖尿病與心理因素的病例對(duì)照研究》中指出，心理因素雖然暫時(shí)不能確定是否會(huì)導(dǎo)致影響糖尿病的前期診斷，但Eaton WW等在美國(guó)進(jìn)行一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)13年的研究中發(fā)現(xiàn)，心理因素確實(shí)能影響糖尿病患者的病情。所以，使患者與親人朋友的關(guān)系融洽，生活在舒心的生活空間，保持良好的心態(tài)是提高健康自我管理不容忽視的重要因素。

1.2地域性

Burner指出，由于美國(guó)國(guó)內(nèi)低收入人群糖尿病患者數(shù)量逐年增加，對(duì)美國(guó)公共衛(wèi)生費(fèi)用及人力的支出壓力也逐漸增大。針對(duì)類似問題的研究，Sanjay對(duì)已經(jīng)推廣短信干預(yù)糖尿病患者自我管理的社區(qū)醫(yī)院，與沒有推廣此方法的社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行急診部門使用率的數(shù)據(jù)對(duì)比，結(jié)果表明在推廣短信干預(yù)糖尿病自我健康管理的醫(yī)院，其急診部門使用率及醫(yī)生工作壓力明顯減小，同時(shí)也大大減少了患者的就醫(yī)成本。

與拉丁美洲相似，我國(guó)偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療資源配置不足，人均收入較低，僅有小部分糖尿病患者能夠做到按時(shí)按量服藥或接受治療，造成該地區(qū)糖尿病并發(fā)癥率較高。相反，在醫(yī)療資源配置較好的城市中，由于醫(yī)院就診沒有實(shí)行分級(jí)，大量患者涌入二三級(jí)醫(yī)院，導(dǎo)致二三級(jí)醫(yī)院急診部門使用率及醫(yī)生壓力過大，同時(shí)增加了患者就醫(yī)成本。

1.3患者招募

在國(guó)內(nèi)外參與研究的患者中，年齡一般在40～64歲之間，幾乎所有參與者均符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且患病時(shí)間至少1年以上；體重指數(shù)（BMI）19～30kg/m²，空腹血糖（13.0mmol/L，HbAlc7.5%～10.5%，無(wú)嚴(yán)重肝腎疾病。

其中，參與研究的糖尿病患所具有的相同點(diǎn)是：文化程度均要在小學(xué)以上，能夠獨(dú)立閱讀且編輯手機(jī)短信。這是本項(xiàng)研究得以順利進(jìn)行的基本條件。但若要將本次研究推廣實(shí)施，必須考慮國(guó)內(nèi)外糖尿病患者中“文盲”患者（無(wú)法獨(dú)立閱讀或不能編輯手機(jī)短信）人群的存在。

由于國(guó)內(nèi)在移動(dòng)電話短信干預(yù)糖尿病患者的健康自我管理的研究起步較晚，還處在初步探索階段。研究干預(yù)健康自我管理的手段比較單一，大部分集中在醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員通過電話短信或電話回訪進(jìn)行健康教育，教育內(nèi)容過于廣泛，缺少個(gè)性化的干預(yù)措施，無(wú)法切實(shí)、有效地保證每位糖尿病患者及時(shí)學(xué)習(xí)和了解糖尿病自我管理的知識(shí)，提高自我健康管理的能力。并且影響糖尿病自我健康管理的因素很多，從患者自身的生活習(xí)慣、家庭成員的關(guān)心、心理健康情況，到患者居住地的醫(yī)療資源配置情況等均影響糖尿病患者的健康管理。

2政策建議

本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究方法中存在的差異，并結(jié)合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的現(xiàn)狀進(jìn)行討論，提出以下幾點(diǎn)政策性建議：

（1）在對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康教育時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需進(jìn)行心理疏導(dǎo)，給予患者心理安慰，使患者了解糖尿病的基本知識(shí)，增強(qiáng)抗病信心，減少對(duì)糖尿病的恐懼，并且要定期觀察患者近期心理變化，將心理健康指標(biāo)納入身體指標(biāo)體系中。親人朋友應(yīng)給患者營(yíng)造輕松溫馨氛圍，保持患者在愉悅舒適的環(huán)境中生活。

（2）針對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)患者就醫(yī)不便利的情況，醫(yī)院應(yīng)開通免費(fèi)咨詢電話并且患者就診時(shí)建議患者隨身攜帶手機(jī)，并統(tǒng)計(jì)每位患者的起居時(shí)間，避免打擾患者休息或工作。憑借健康檔案逐漸完善，醫(yī)院可定期查詢新增糖尿病患者名單及家庭電話，及時(shí)進(jìn)行糖尿病健康教育以及自我管理。

（3）針對(duì)無(wú)法獨(dú)立閱讀和編輯短信或視力不佳的患者，醫(yī)護(hù)人員可建議患者家屬給患者配備具有語(yǔ)音短信功能的手機(jī)。由于目前具有此功能的手機(jī)價(jià)格不高，不會(huì)給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)壓力。患者收到短信后，手機(jī)自動(dòng)閱讀短信內(nèi)容，若患者需要回答或咨詢問題，也可通過語(yǔ)音編輯短信發(fā)出。

（4）糖尿病患者健康自我管理同樣對(duì)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員配備有要求。首先，負(fù)責(zé)糖尿病自我管理的醫(yī)務(wù)人員必須掌握糖尿病學(xué)相關(guān)知識(shí)；其次，由于糖尿病患者數(shù)量較多，需要配備足夠數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員；最后，可按照家庭醫(yī)生模式，劃街道將患者分配給每位醫(yī)務(wù)人員，每位患者需有一本自我管理記錄本，醫(yī)生在電話短信咨詢后及時(shí)填寫，詳細(xì)記錄每位患者糖尿病自我管理情況。

隨著移動(dòng)健康和遠(yuǎn)程醫(yī)療逐漸加入到常規(guī)的醫(yī)療護(hù)理中，這些技術(shù)不僅可以用來(lái)發(fā)送短信提醒，還可以更正健康信念。使用移動(dòng)電話短信干預(yù)糖尿病自我管理應(yīng)該是屬于針對(duì)性的干預(yù)措施。應(yīng)用手機(jī)短信進(jìn)行糖尿病管理及時(shí)方便，費(fèi)用低廉，適用人群廣泛，對(duì)患者文化程度及網(wǎng)絡(luò)環(huán)境要求不高，而且可與患者進(jìn)行個(gè)體化溝通，增加了患者與醫(yī)務(wù)人員之間互動(dòng)的機(jī)會(huì)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝糖尿病的信心，并及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握科學(xué)的治療方案，以達(dá)到良好控制血糖的目的，盡可能減少糖尿病的危害。同時(shí)還可減少患者復(fù)診頻率和就診相關(guān)費(fèi)用。短信教育工作的開展將是健康教育理念的新形勢(shì)，將會(huì)受到越來(lái)越多的患者歡迎和認(rèn)可。