李世杰，江 珊，孫廣范，林 霞，林秀峰，吳日然，芮玉宣

(中山市博愛醫(yī)院生殖內(nèi)分泌科，廣東 中山 528400)

子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者生育指數(shù)與術(shù)后妊娠情況分析

李世杰，江 珊，孫廣范，林 霞，林秀峰，吳日然，芮玉宣

(中山市博愛醫(yī)院生殖內(nèi)分泌科，廣東 中山 528400)

目的 對子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者術(shù)后妊娠情況及生育指數(shù)進行分析。方法 選擇中山市博愛醫(yī)院生殖內(nèi)分泌科2014年1月至2015年6月子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者114例，行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中進行生育指數(shù)評分，術(shù)后隨訪12～18個月。隨訪術(shù)后妊娠情況。結(jié)果 術(shù)后12～18個月累積妊娠率51.11%(58/114)，其中期待自然妊娠患者累積妊娠率44.44%(16/36)，促排卵-人工授精患者累積妊娠率52.00%(13/25)，體外授精-胚胎移植患者累積妊娠率54.71%(25/53)。期待自然妊娠的患者妊娠組生育指數(shù)(8.38±1.71)高于未妊娠組(7.50±1.00)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。促排卵-人工授精及體外授精-胚胎移植患者分別比較妊娠組與未妊娠組的生育指數(shù)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 期待自然妊娠患者妊娠組的生育指數(shù)明顯高于未妊娠組，說明生育指數(shù)增高有利于提高自然妊娠率。

子宮內(nèi)膜異位癥； 不孕； 生育指數(shù)； 妊娠率

近年來，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率越來越高，己經(jīng)成為臨床婦科常見病和多發(fā)病。臨床研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥與不孕癥密切相關(guān)，在子宮內(nèi)膜異位癥患者中25%～47%出現(xiàn)不孕癥，而在不孕癥患者中子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率為35%～61%[1]。目前對于該病有效的診斷方法是采用腹腔鏡檢查，既可以明確診斷病情，還評估病變的類型與分期，同時去除病灶，讓盆腔恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)?，F(xiàn)行的子宮內(nèi)膜異位癥分期標(biāo)準(zhǔn)主要為美國生育協(xié)會修訂的子宮內(nèi)膜異位癥分期標(biāo)準(zhǔn)r-AFS評分(1985年版)，該標(biāo)準(zhǔn)雖然能夠?qū)Σ∽兂潭冗M行全面描述，預(yù)測術(shù)后內(nèi)異癥復(fù)發(fā)可能性。但對術(shù)后的妊娠結(jié)局的預(yù)測具有一定的局限性。臨床研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)評分系統(tǒng)能夠更好地預(yù)測子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的術(shù)后的妊娠率[2]。本研究對2014年1月至2015年6月在中山市博愛醫(yī)院院行腹腔鏡手術(shù)的114例子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的臨床資料、術(shù)后妊娠情況及生育指數(shù)進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

中山市博愛醫(yī)院生殖內(nèi)分泌科2014年1月至2015年6月子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者，于本院行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中進行生育指數(shù)評分，術(shù)后隨訪12～18個月，共114例。入選標(biāo)準(zhǔn):1)有正常性生活未采取避孕措施，未孕超過1年;2)近3個月內(nèi)未應(yīng)用激素類藥物;3)術(shù)前查卵泡刺激素(FSH)基礎(chǔ)值≤10 U·L-1;4)術(shù)中診斷為子宮內(nèi)膜異位癥;5)術(shù)后積極試孕，期待自然妊娠或行宮腔內(nèi)人工授精或術(shù)后行體外受精胚胎移植者;6)按WHO第5版精液檢查標(biāo)準(zhǔn)，丈夫精液正常。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并子宮肌瘤、子宮腺肌病或合并子宮畸形;2)既往有子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)史;3)術(shù)中通液雙側(cè)輸卵管梗阻。

1.2 研究方法

1.2.1 本研究采用前瞻性分析

治療步驟按子宮內(nèi)膜異位癥的治療規(guī)范[3]進行。對子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中進行生育指數(shù)評分。腹腔鏡手術(shù)方式:卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫者行卵巢囊腫剝除術(shù)及卵巢成形術(shù);盆腔腹膜異位病灶者行內(nèi)膜異位病灶電凝術(shù);盆腹腔粘連者行粘連松解術(shù);輸卵管粘連、積水者行輸卵管整形術(shù)及造口術(shù)?；颊呔懈骨荤R下子宮輸卵管美蘭通液術(shù)。

術(shù)后妊娠方式分為:期待自然妊娠；促排卵-人工授精(COH-IUI)；體外授精-胚胎移植(IVF-ET)。術(shù)后根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥的治療規(guī)范[3]：年輕婦女(<35歲)Ⅰ/Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥伴隨不孕，期待治療或者促排卵-人工授精。年齡>35歲應(yīng)該更加積極治療，如促排卵-人工授精或者體外授精-胚胎移植術(shù)。Ⅲ/Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥或者年齡大，行體外授精-胚胎移植術(shù)。

1.2.2 生育指數(shù)(EFI)計算方法

按照Adamson與Pasta的子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)評分系統(tǒng)計算生育指數(shù)[2]。見表1。

表1 生育指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 隨訪

通過術(shù)后患者復(fù)診或?qū)颊哌M行電話隨訪，術(shù)后隨訪時間12～18個月。主要了解術(shù)后治療、受孕方式及妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。非正態(tài)分布采用秩和檢驗(Kruskal-Wallis檢驗);兩兩比較采用Wilcoxon檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者術(shù)后妊娠情況

114例子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者，年齡(30.45±3.95)歲，不孕年限(3.43±2.19)年。妊娠58例，其中流產(chǎn)7例，異位妊娠3例，胎兒畸形引產(chǎn)1例。根據(jù)患者的年齡、不孕年限、r-AFS評分、不孕類型及妊娠方式等因素統(tǒng)計累積妊娠率。見表2。

表2 子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者術(shù)后妊娠情況

2.2 不同妊娠方式生育指數(shù)比較

對不同妊娠方式比較妊娠組與未妊娠組之間生育指數(shù)的差異。期待自然妊娠患者妊娠組EFI高于未妊娠組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。促排卵-人工授精患者及體外授精-胚胎移植患者，妊娠組與未妊娠組EFI比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明自然妊娠情況下，生育指數(shù)高有利于提高妊娠率。見表3。

表3 不同妊娠方式生育指數(shù)的比較

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見疾病，與不孕癥密切相關(guān)。子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的幾率為正常人的20倍[4]。腹腔鏡手術(shù)可明確診斷，是子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的常用診治手段。目前對子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的治療強調(diào)個性化，以腹腔鏡手術(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合圍手術(shù)期藥物治療以及術(shù)后輔助生育技術(shù)的適當(dāng)應(yīng)用。

2010年，由Adamson與Pasta提出一項新的評估標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后的妊娠率的指標(biāo)：子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)[2]。生育指數(shù)對女性附件區(qū)(輸卵管、輸卵管傘端、卵巢)的疾病有詳細的評分，提出了“最低功能評分LF(leastfunction,LF)”的概念，并且綜合評估了患者的年齡、不孕年限、妊娠史等客觀因素。生育指數(shù)能夠更好地預(yù)測子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后的妊娠率。多項臨床研究顯示，與r-AFS分期相比，生育指數(shù)預(yù)測子宮內(nèi)膜異位癥患者妊娠率與實際妊娠率吻合度較高，提示生育指數(shù)可能是一個評估和預(yù)測子宮內(nèi)膜異位癥患者生育力的簡便、可靠的評估系統(tǒng)[5-6]。

本研究根據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會子宮內(nèi)膜異位癥治療規(guī)范協(xié)作組制定的《子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范》治療[3]。結(jié)果顯示術(shù)后12～18個月累積妊娠率51.11%(58/114)。期待自然妊娠患者累積妊娠率44.44%(16/36)，與Adamsnn等[2]研究的12個月累計妊娠率為40%相接近。促排卵-人工授精患者累積妊娠率52.00%(13/25)，體外授精-胚胎移植患者累積妊娠率54.71%(25/53)。

期待自然妊娠患者妊娠組生育指數(shù)(8.38±1.71)明顯高于未妊娠組(7.50±1.00)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明自然受孕情況下，生育指數(shù)高有利于提高妊娠率。與Adamsnn等[2]的研究結(jié)果相一致。而促排卵-人工授精患者妊娠組生育指數(shù)與未妊娠組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，考慮與此組例數(shù)偏少有關(guān)，下一步研究可進一步擴大樣本例數(shù)進行比較，得出更科學(xué)數(shù)據(jù)。有研究[7]表明，子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)可以有效地預(yù)測子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后體外受精(IVF)妊娠結(jié)局。而本研究中體外授精-胚胎移植患者妊娠組生育指數(shù)與未妊娠組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與上述結(jié)果不一致，尚需進一步研究證實。

綜上所述，本研究根據(jù)《子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范》，對治療后114例子宮內(nèi)膜異位癥患者的妊娠情況進行總結(jié)。并對不同妊娠方式患者的生育指數(shù)進行分析，對生育指數(shù)預(yù)測子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后妊娠能力加以證實。

[1] 冷金花，史精華.子宮內(nèi)膜異位癥對生育的影響和治療對策[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2012，6(3):548-550.

[2] Adamsnn G D,Pasta D J.Endometriosis fertility index:thenew,validated endo-metriosis staging system[J].Fertil Steril，2010，94(5):1609-1615.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組.子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2007,42(6):645-648.

[4] 張麗珠.臨床生殖內(nèi)分泌與不孕癥[M].2版.北京:科學(xué)出版社，2006:438-473.

[5] 魏代敏，郁琦，孫愛軍，等.子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)與相關(guān)不孕患者腹腔鏡術(shù)后妊娠的相關(guān)性[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2011,46(11):806-808.

[6] Tomassetti C,Geysenhcrgh B,Mculcman C,et al.External validation of the endomctriosis fertility index(EFI) stagingsystem for predictingnon-ART pregnancy after endometriosis surge-ry[J].Hum Rcprod,2013,28(5):1280-1288.

[7] 方庭楓，李瑞岐，黃麗麗，等.子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)與r-AFS分期在IVF中的預(yù)測價值[J].中山大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2013,34(2):250-255.

(責(zé)任編輯：劉大仁)

Fertility Index and Postoperative Pregnancy Outcome in Infertile Patients with Endometriosis

LI Shi-jie,JIANG-Shan,SUN Guang-fan,LIN Xia,LIN Xiu-feng,WU Ri-ran,RUI Yu-xuan

(DepartmentofReproductiveEndocrinology,ZhongshanBoaiHospital,Zhongshan528400,China)

Objective To analyze the postoperative pregnancy outcome and fertility index in infertile patients with endometriosis.Methods A prospective analysis was performed in 114 infertile patients with endometriosis who underwent laparoscopic surgery in the Department of Reproductive Endocrinology of Zhongshan Boai Hospital from January 2014 to June 2015.Fertility index was scored during operation and pregnancy outcome was investigate after 12-18 months of follow-up.Results At 12-18 months after operation,the cumulative pregnancy rate was 51.11% in all patients(58/114),44.44% in patients who expected natural pregnancy(16/36),52.00% in patients who underwent ovulation induction-artificial insemination(13/25),and 54.71% in patients who underwent in vitro fertilization-embryo transplantation(25/53).The fertility index in women who expected natural pregnancy(8.38±1.71) was significantly higher than that in non-pregnant women(7.50±1.00)(P<0.01).There was no significant difference in fertility index between women who underwent ovulation induction-artificial insemination and in pregnant women,as well as between women who underwent in vitro fertilization-embryo transplantation and non-pregnant patients(P>0.05).Conclusion The fertility index in women expecting natural pregnancy is significantly higher than that in non-pregnant women,indicating the high fertility index is conducive to improving the natural pregnancy rate.

endometriosis; infertility; endometriosis fertility index; pregnancy rate

2016-08-04

中山市科技局科技計劃基金(2015B1219)

李世杰(1974—)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科生殖內(nèi)分泌的研究。

R711.71

A

1009-8194(2016)12-0045-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.12.018