秦福恩,查 鵬,袁利邦,鞏 固

·臨床論著·

術前聯(lián)合術中保溫對PCNL患者術后轉歸的影響

秦福恩,查 鵬,袁利邦,鞏 固

目的研究術前聯(lián)合術中保溫對全麻下行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(PCNL)患者術后轉歸的影響。方法選擇90例美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級擇期全麻下行PCNL的患者,30例不給予額外的保溫措施(G1組);30例給予術前0.5 h聯(lián)合術中變溫毯保溫(G2組);30例只行術中變溫毯保溫(G3組)。3組麻醉誘導后每30 min記錄患者體溫一次,并記錄患者術后拔管時間及蘇醒拔管期相關并發(fā)癥的發(fā)生率。結果G2組麻醉誘導后至術畢時低體溫發(fā)生率明顯低于G1和G3組(P< 0.05);G2組拔管時間為(10±2.0)min,較G1組(18±4.3)min和G3組(15±1.9)min短(P<0.05),且術畢時寒顫反應最輕。結論術前聯(lián)合術中保溫能降低全麻術中和術后低體溫以及術后寒顫發(fā)生率,縮短拔管時間,提高蘇醒質量。

激光;碎石術;保溫;術前;術中

隨著微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展,經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(PCNL)因其損傷小、出血少、術后恢復快等優(yōu)點,逐漸成為治療上尿路結石的一種安全有效的方法[1］。但由于手術區(qū)域的暴露,術中大量灌洗液的灌洗、全麻后體溫調節(jié)中樞功能下降及環(huán)境溫度過低等因素,導致術后低體溫很常見[1］。文獻報道,低體溫可能誘發(fā)圍手術期心血管系統(tǒng)不良事件,如循環(huán)的劇烈波動和心律失常[3］,影響凝血功能[4］,延長藥物作用時間[5］,導致患者術后蘇醒延遲[5］,增加患者術后寒顫及躁動的發(fā)生率[6］,從而影響患者術后轉歸,降低患者的滿意度,影響手術接臺和周轉。既往術中保溫毯覆蓋、對灌洗液加溫及輸液加溫等綜合保溫措施在該手術中已有較多的應用且效果顯著[7］,而術前聯(lián)合術中保溫是否比單純術中保溫在這類手術中更有優(yōu)勢,目前研究較少。本研究選取在我院行PCNL的患者,觀察術前聯(lián)合術中保溫對該類手術患者圍手術期相關并發(fā)癥及術后轉歸的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料與分組 選擇2013年5月～2014年5月在我院泌尿外科行PCNL患者101例,依據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級,年齡18～65歲,排除體質指數(shù)(BMI)＞30 kg/m2且<15 kg/m2的6例,排除結石繼發(fā)感染4例,甲狀腺功能低下1例,經(jīng)患者知情同意及醫(yī)院倫理委員會批準,共有90例納入本研究,按照患者手術順序,采用依次入組法隨機分為3組：30例不給予額外的保溫措施(G1組);30例給予術前0.5 h聯(lián)合術中變溫毯保溫(G2組);30例只行術中變溫毯保溫(G3組)。

1.2 方法 所有患者入室前設定手術間溫度為25℃,臥床后給予常規(guī)保溫,監(jiān)測心電圖、指脈氧、血壓及腋溫 (代表基礎體溫T0),隨后開放靜脈通路。G2組入室前15 min打開變溫毯,設置毯面溫度37～40℃,并于患者臥床0.5 h后方開始麻醉;G3組麻醉誘導后打開變溫毯進行保溫。常規(guī)誘導給氧去氮后行氣管插管,接入麻醉機機械通氣,術中麻醉維持采用全憑靜脈麻醉,控制呼氣末CO2在35～45 mmHg,體溫監(jiān)測采用專用鼻咽溫探頭置鼻咽部,代表患者術中和術后的核心體溫,記錄患者入室時基礎體溫(T0)、麻醉開始時體溫(T1)、手術開始時體溫(T2)、手術開始30 min(T3)、60 min(T4)、90 min (T5)、120 min(T6)及手術結束時體溫(T7)。

1.3 術后拔管和評估 術畢,采集患者動脈血行血氣分析;患者呼之睜眼,意識清醒,呼吸恢復則拔管。記錄患者拔管時間及術后寒顫發(fā)生情況。寒顫程度采用Wrench分級[8］標準進行評分：0級為無寒戰(zhàn),記1分;I級為面部或頸部肌肉出現(xiàn)輕微抽動,記2分;Ⅱ級為兩組或兩組以上肌群出現(xiàn)抖動,記3分;Ⅲ級為全身大群肌肉抖動,記4分。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料以±s表示,組內比較采用重復測量資料的方差分析,組間比較采用兩樣本t檢驗;計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組一般資料比較 3組在年齡、體重、體質指數(shù)、基礎體溫、灌洗液總量、手術時間等方面比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05,表1)。

表1 3組一般資料比較(n=30)

2.2 3組不同時間體溫比較 G2組麻醉誘導前0.5 h給予保溫,核心體溫于麻醉開始時即有上升,手術開始60 min(T4)后開始緩慢下降,整個手術過程中體溫變化較小;G3組麻醉誘導后給予保溫,手術開始30 min(T3)后核心體溫即開始下降,隨后核心體溫有下降趨勢,且較G2組變化大,在手術開始后90 min(T5)、120 min(T6)及術畢時與G2組相比體溫較低(P＜0.05)。3組中G1組體溫變化最大,其中18例核心體溫低于36℃;G2組體溫變化最小,術畢僅2例核心體溫低于36℃;G3組中7例發(fā)生低體溫,3組比較,低體溫的發(fā)生率G1組最高,G3組次之,G2組最低 (P＜0.05)。提示采取術前0.5 h保溫可以使患者術中及術畢體溫維持更加平穩(wěn)。見表2。

表2 3組不同時間體溫比較(℃,n=30)

2.3 3組術畢時血氣分析結果比較 對3組在手術結束時(T7)采集動脈血進行血氣分析,各項指標的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表3),表明低體溫短期內并未對患者內環(huán)境產(chǎn)生明顯影響。

表3 3組術畢血氣分析結果比較(n=30)

2.4 術后拔管和寒顫評估結果 G2組拔管時間為(10±2.0)min,G1組為(18±4.3)min,G3組為(15± 1.9)min,3組間比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。術畢寒顫評分比較,G2組最低,其次為G3組,G1組最高,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 3組術后寒顫評分及Wrench分級比較(n=30)

3 討論

體溫作為四大生命體征之一,對于維持人體內環(huán)境的穩(wěn)定及新陳代謝極為重要。臨床上把核心溫度低于36℃定義為低體溫。研究顯示[9］,術中低體溫的發(fā)生率為50%～70%。一旦發(fā)生低體溫,則特別難以糾正,因為熱量從皮膚傳遞到核心需要相當長的時間。低體溫會對機體的循環(huán)、呼吸、神經(jīng)等系統(tǒng)造成不良影響,增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率。PCNL患者因術中使用大量灌洗液灌洗手術視野,導致術中低體溫的發(fā)生率更高,影響更為顯著。因此,保溫對該類手術患者維持術中體溫的相對穩(wěn)定十分重要。

大量的隨機臨床試驗證實,術中保溫可使患者體溫維持在相對穩(wěn)定的水平[9］,但仍有少數(shù)患者隨著手術時間的延長而出現(xiàn)低體溫的現(xiàn)象。本研究G2組采取術前0.5 h聯(lián)合術中保溫措施,進一步減少了該術中和術后低體溫的發(fā)生,手術結束時僅有2例出現(xiàn)低體溫。觀察發(fā)現(xiàn),術前保暖30 min時,核心體溫開始上升;當保暖時間達到1 h后,患者核心體溫趨于穩(wěn)定且在手術期間波動較小。因此,術前0.5 h采取保溫措施可以降低術中和術后低體溫發(fā)生率。

低體溫導致的蘇醒延遲、術后寒顫及患者煩躁等極度不適并不少見,這已經(jīng)成為臨床迫切需要解決的一大問題。本研究證實,術前聯(lián)合術中保溫可以明顯減少相關低體溫并發(fā)癥的發(fā)生,為患者提供更好的拔管條件,縮短了拔管時間,提高了蘇醒質量,有利于患者的術后轉歸,為該類手術的快速周轉提供了保障。

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Effect of preoperative incubation combined with intraoperative incubation on postoperative outcomes of patients with PCNL

Qin Fu'en,Zha Peng,Yuan Libang,Gong Gu Department of Anesthesiology,General Hospital of Chengdu Military Command, Chengdu,Sichuan,610083,China

ObjectiveTo investigate the effect of preoperative incubation combined with intraoperative incubation on the postoperative outcomes of patients who were scheduled for percutaneous nephroscope holmium laser lithotripsy under general anesthesia.Methods90 patients with ASA physical statusⅠ-Ⅱwho had planed to receive percutaneous nephroscope holmium laser lithotripsy under general anesthesia.were randomly divided into 3 groups;30 cases did not receive any additional heat preservation measures(G1);30 ones were given 0.5 h preoperative incubation combined with intraoperative temperature-adjusting blanket to keep body temperature(G2);30 ones were given intraoperative incubation only.Their body temperatures were recorded once every 30 min during operation.Extubation time and related complications of three groups during recovery period were recorded.ResultsG2 group had apparently lower incidence of hypothermia than G1 and G3 group during the operation.The extubation time in G2 group was (10±2.0)min and was earlier than G1(18±4.3)min and G3(15±1.9)min group;G2 group had lower shivering response incidence compared with G1 and G3 group.ConclusionPreoperative incubation combined with intraoperative incubation can not only reduce perioperative hypothermia and shivering response in patients undergoing percutaneous nephroscope holmium laser lithotripsy,but also shorten the extubation time and improve the quality of awakening.

percutaneous nephroscope holmium laser lithotripsy;Incubation;preoperative;intraoperative

R 616.4

A

1004-0188(2016)11-1279-03doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.11.020

2016-08-11)

四川省衛(wèi)生廳課題(110469)

610083成都,成都軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科

鞏 固,電話：13980525688