2009年出臺(tái)的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確提出，要把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，著力解決群眾反映強(qiáng)烈的突出問(wèn)題，努力實(shí)現(xiàn)全體人民病有所醫(yī)。在市場(chǎng)機(jī)制的大環(huán)境下，要發(fā)揮市場(chǎng)推動(dòng)的作用，讓社會(huì)去做該做的事情。但是像基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這類(lèi)事情，政府一定要管好，管到位，落實(shí)好政府的責(zé)任。

基本醫(yī)療離不開(kāi)四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：第一要安全有效，優(yōu)先考慮疾病負(fù)擔(dān)大、社會(huì)有需求的；第二，要符合社會(huì)倫理和公平原則，如果把基本醫(yī)療放到市場(chǎng)中去，讓公立醫(yī)院跟民營(yíng)醫(yī)院一樣在市場(chǎng)中競(jìng)爭(zhēng)，公立醫(yī)院自然趨利，千方百計(jì)收治更多病人；第三，要有成本效果或成本效益?，F(xiàn)在我們投入很多，產(chǎn)出卻很少，我們必須考慮，如何將投入公平使用在每個(gè)人身上，如何節(jié)約，如何控制過(guò)度醫(yī)療，如何提高醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，讓他們積極投身到醫(yī)改里面；第四要經(jīng)濟(jì)上可行，基本醫(yī)療如果作為公共產(chǎn)品，就必須考慮在組織上是否可操作。

提供基本醫(yī)療有兩個(gè)關(guān)鍵：投入和人才

目前，我們依然沒(méi)有認(rèn)識(shí)到今天的投入和明天的產(chǎn)出的關(guān)系。

從防與治的關(guān)系來(lái)看，我們的投入大多流向了治療，而預(yù)防工作做的不好，我們總是以醫(yī)院增加了多少床位、增加了多少病人、增加了多少門(mén)診作為成績(jī)，事實(shí)上這些增加的背后，看病難、看病貴依然沒(méi)有徹底解決。如果我們的投入傾向于預(yù)防，采取綜合治理，就能使醫(yī)療服務(wù)理念和方向回到原點(diǎn)，也就是使人少生病，發(fā)了病以后不至于太痛苦。

從縱向來(lái)看，我們有限的衛(wèi)生投入，大部分流向了城市醫(yī)院，不管從科研、交際還是其他方面，城市醫(yī)院獲利、取得項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)或者獲取政府資源的能力都要高得多，而縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則舉步維艱，再加上基本藥物制度不完善，使基層在提高服務(wù)能力上更無(wú)心戀戰(zhàn)。

同一些國(guó)家和地區(qū)相比，我們的GDP和稅收并不低，但在投資理念、財(cái)政合理使用上差距很大。因此，關(guān)鍵是錢(qián)如何去使用的問(wèn)題，就像曾經(jīng)的平價(jià)醫(yī)院，就是一個(gè)理論不清、責(zé)任不清的存在。

公立醫(yī)院的投入問(wèn)題是最關(guān)鍵的，也是最難的。首先，政府責(zé)任不明，在提出政府主導(dǎo)、市場(chǎng)推動(dòng)的時(shí)候，我們過(guò)度地用市場(chǎng)推動(dòng)，過(guò)度地用市場(chǎng)來(lái)配置資源，而政府責(zé)任有所淡化。其次是理論模糊，比如我們歡迎社會(huì)資本參與公立醫(yī)院的股份制改造，那就是要推行混合所有制，但如果實(shí)行混合所有制，政府辦醫(yī)院的公益性跟社會(huì)資本的趨利性是不相容的。第三，補(bǔ)償機(jī)制不到位，政府補(bǔ)償不到位，很多改革模式就會(huì)面臨夭折。第四是監(jiān)管機(jī)制，尤其是公立醫(yī)院的公益性如何去監(jiān)管。

人才問(wèn)題也很關(guān)鍵

現(xiàn)在我們培養(yǎng)人才的渠道有很多，比如住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，但雷聲大，雨點(diǎn)小，并沒(méi)有做到國(guó)家層面的規(guī)范化培訓(xùn)，尤其在質(zhì)量、授信單位的師資和今后培養(yǎng)出來(lái)人才的流向方面，沒(méi)有成為系統(tǒng)。在美國(guó)，醫(yī)生培訓(xùn)是一種國(guó)家戰(zhàn)略，是為整個(gè)社會(huì)、整個(gè)國(guó)家培養(yǎng)醫(yī)生，而不單單為了公立醫(yī)院，而我們并沒(méi)有站在這個(gè)高度理解培養(yǎng)人才的涵義。

我們希望鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但目前試點(diǎn)遇到了各種障礙，如果這些障礙沒(méi)有人去打破，所謂逐漸從身份管理走向崗位管理，定崗不定人，是很難做到的。我們應(yīng)該做的是通過(guò)法律法規(guī)的支撐，通過(guò)監(jiān)管制度、支付制度、人事制度、福利制度的建立，使醫(yī)院成為為醫(yī)生提供服務(wù)的平臺(tái)，使醫(yī)生成為為病人提供服務(wù)的主體，提升醫(yī)生的地位，從單位人過(guò)渡到社會(huì)人，使醫(yī)生從圈養(yǎng)到放養(yǎng)，從自己的價(jià)值取向去選擇醫(yī)院。

有人擔(dān)心，放松了醫(yī)生不好管理，但換個(gè)角度想，放松醫(yī)生也是放松了醫(yī)院，醫(yī)院有更多的機(jī)會(huì)挑選更優(yōu)秀的人才，也會(huì)為了吸引更優(yōu)秀的人才而想盡辦法改進(jìn)醫(yī)院。還有人擔(dān)心醫(yī)生不安心工作，醫(yī)生是一群有修養(yǎng)、有包袱、有責(zé)任感的群體，當(dāng)他自由了，他不是為醫(yī)院的名譽(yù)而戰(zhàn)，而是為自己的名譽(yù)而戰(zhàn)，他不僅不可能隨意去對(duì)待病人，他可能花更多的時(shí)間去服務(wù)病人、取悅病人。

因此，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是撬動(dòng)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的支點(diǎn)，它可以將醫(yī)療資源下沉、科學(xué)就醫(yī)秩序建立、上下聯(lián)動(dòng)、協(xié)同合作變成一種自覺(jué)的市場(chǎng)行為。

總之，醫(yī)改要實(shí)現(xiàn)三個(gè)回歸，公立醫(yī)院公益性回歸，醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值的回歸，尊重生命理念的回歸。可以用如下對(duì)聯(lián)來(lái)表示。

上聯(lián)：基本基礎(chǔ)輔助工農(nóng)政府 責(zé)任；

下聯(lián)：專(zhuān)業(yè)自主自強(qiáng)自律市場(chǎng)法則；

橫批：各司其職。