張　哲，呂　浩，謝　倩(中國人民解放軍海軍總醫(yī)院麻醉科，北京 海淀 100048)

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馬鐙形腿架在腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)的應(yīng)用研究

張哲，呂浩*，謝倩(中國人民解放軍海軍總醫(yī)院麻醉科，北京 海淀 100048)

[摘要]目的觀察馬鐙形腿架在腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。方法選取婦科腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)患者164例，隨機分成2組各82例。試驗組應(yīng)用馬鐙形腿架擺放截石位的方法，對照組應(yīng)用傳統(tǒng)腿架擺放截石位方法，比較2組術(shù)者滿意度、手術(shù)時間和截石位常見并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果試驗組術(shù)者滿意度高于對照組(100.0% vs 48.8%，P<0.01)，試驗組手術(shù)時間少于對照組[(3.9±0.4) h vs (5.2±0.7) h,P<0.01],試驗組壓瘡發(fā)生率低于對照組(1.2% vs 23.2%，P<0.01)。結(jié)論應(yīng)用馬鐙形腿架擺放截石位既充分暴露了術(shù)野、方便了術(shù)者操作，又減少了長時間處于截石體位并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]婦科外科手術(shù)；截石位；馬鐙形腿架；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.027

腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，手術(shù)的方法是在腹腔鏡監(jiān)視下將全子宮和雙附件切除，清掃左右側(cè)盆腔淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié)。該手術(shù)體位頭低臀高截石位是為了方便適應(yīng)手術(shù)需要而采用的強迫姿勢[1]，子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)手術(shù)較其他婦科腹腔鏡手術(shù)時間更長，更加容易出現(xiàn)壓瘡、下肢靜脈血栓、周圍神經(jīng)損傷和小腿筋膜室高壓綜合征等術(shù)后并發(fā)癥。本研究對比手術(shù)中應(yīng)用傳統(tǒng)腿架擺放截石位與應(yīng)用馬鐙形腿架擺放截石位的手術(shù)效果和并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年1—10月我院腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)患者164例，均為擇期手術(shù)，排除有下肢血栓病史患者及近期有下肢手術(shù)、伴有下肢靜脈炎、靜脈曲張及下肢水腫的患者。按隨機數(shù)字表法分成2組。試驗組82例，年齡36~48歲，平均(43.0±4.0)歲，體質(zhì)量18~28 kg，平均(22.0±3.8)kg；對照組82例，年齡36~47歲，平均(42.0±3.8)歲，體質(zhì)量19~26 kg，平均(22.6±2.9)kg。2組年齡、體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法2組均采用全身麻醉，擺放截石體位，手術(shù)操作均為同一組婦科醫(yī)生和手術(shù)室婦科?？谱o(hù)士共同完成。試驗組應(yīng)用馬鐙形托腿架：根據(jù)患者的體質(zhì)量和小腿圍選擇合適的漏指彈力襪，穿至大腿下1/3處不影響消毒范圍；患者臀部移出床緣8~10 cm，臀下墊啫喱保護(hù)墊；根據(jù)患者身高調(diào)整腿架與靴套的位置，托腿架支托在患者小腿處，使小腿近水平位；擺放后，患者的大腿與軀體成120~130 °夾角，雙腿分開成80~90 °夾角，大腿和小腿夾角成120 °左右；靴套將腳、踝、小腿固定，松緊適度，以能塞入一指為宜，瘦小有空隙者用啫喱墊增加受力面積；上臂掌心向上處于功能位擺放在身體兩側(cè)，用雙側(cè)肩托以鎖骨為支點托住肩部防止身體隨重力下滑，肩托與肩部接觸的地方用啫喱墊隔離，可容納一指的松緊度為宜，保護(hù)肩部；手術(shù)開始后手術(shù)床形成頭低臀高40 °夾角。對照組采用傳統(tǒng)腿架擺放截石位法：為患者選擇合適的彈力襪穿至大腿下1/3處，患者臀部移到平齊床沿；托腿架與手術(shù)床成90 °左右，支托在患者腘窩處，兩腿自然彎曲下垂，兩腿寬度為生理跨度45 °[2]，腘窩處墊啫喱墊。

1.3觀察指標(biāo)調(diào)查并記錄術(shù)者對截石體位擺放的滿意度和手術(shù)時間；術(shù)后采用壓瘡分期法評估壓瘡發(fā)生程度；肌電圖檢查腓總神經(jīng)、臂叢神經(jīng)和坐骨神經(jīng)的神經(jīng)損傷發(fā)生例數(shù)；24 h內(nèi)超聲檢查下肢靜脈，確診發(fā)生血栓的例數(shù)；記錄骨筋膜室綜合征的發(fā)生例數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料比較采用兩樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)時間和術(shù)者滿意度試驗組手術(shù)時間少于對照組，試驗組術(shù)者滿意度高于對照組，對照組2例在手術(shù)過程中進(jìn)行了腿架的調(diào)整，2組手術(shù)時間和術(shù)者滿意度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.2壓瘡發(fā)生及程度試驗組發(fā)生壓瘡1例(骶尾部)，對照組發(fā)生壓瘡19例(骶尾部15例，肩部4例)，試驗組壓瘡部位少、程度輕，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表1　2組手術(shù)時間和術(shù)者滿意度比較　(n=82)

表2　2組壓瘡部位、程度及發(fā)生率比較　(n=82，例數(shù))

2.3神經(jīng)損傷和靜脈血栓發(fā)生率試驗組無神經(jīng)損傷和靜脈血栓；術(shù)后對照組神經(jīng)損傷4例(腓總神經(jīng)損傷2例，臂叢神經(jīng)損傷1例，坐骨神經(jīng)損傷1例，其中1例經(jīng)理療12 d才逐漸恢復(fù))，發(fā)生靜脈血栓1例。2組神經(jīng)損傷和靜脈血栓發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組神經(jīng)損傷程度、發(fā)生率及靜脈血栓發(fā)生率比較　(n=82)

3討論

3.12種體位擺放方法術(shù)者滿意度和手術(shù)時間的比較從本研究術(shù)者滿意度可以看出，試驗組體位擺放優(yōu)于對照組。手術(shù)體位擺放很重要，是手術(shù)護(hù)理配合的關(guān)鍵[3]。手術(shù)部位暴露效果好，醫(yī)生手術(shù)操作空間大，降低了分離組織的難度，使手術(shù)更加順利，縮短了手術(shù)時間。本研究應(yīng)用馬鐙形腿架擺放截石位手術(shù)時間明顯少于傳統(tǒng)腿架擺放截石位。

3.2壓瘡發(fā)生情況比較導(dǎo)致壓瘡的主要原因是身體的骨隆突處長時間受壓[4]，如骶尾部和肩部。手術(shù)體位是為了手術(shù)需要而采取的一種強迫體位[1]，術(shù)中不能更換體位。腔鏡下卵巢癌根治術(shù)平均手術(shù)時間4.1 h，手術(shù)時間較長，增加了壓瘡的發(fā)生率。傳統(tǒng)腿架擺放截石位是將腿架支撐在腘窩處，小腿自然下垂，臀部在床沿，大腿支撐力匯聚在骶尾部，使骶尾部受壓。馬鐙形腿架擺放截石位是將腿架支撐在小腿處，小腿處于近水平狀態(tài)，臀部移出床沿，臀部和背部共同分擔(dān)了大腿支撐力，使骶尾部受壓減小，減少了壓瘡的發(fā)生。本研究試驗組壓瘡發(fā)生率明顯低于對照組。

3.3減少神經(jīng)損傷的發(fā)生有研究證明，傳統(tǒng)截石體位極易損傷腓總神經(jīng)、臂叢神經(jīng)和坐骨神經(jīng)[4-5]。腓總神經(jīng)位置較淺，周圍保護(hù)脂肪分布少，擺放截石位時如果腘窩受壓，小腿呈下垂位，襯墊不當(dāng)，手術(shù)時間較長，容易損傷腓總神經(jīng)。馬鐙形腿架使小腿受力，小腿和大腿呈120 °，小腿接近水平位，并且靴裝材質(zhì)柔軟包裹小腿，減少了腘窩處的受力，因而使腓總神經(jīng)的損傷的概率大大減少；臂叢神經(jīng)損傷會造成上肢麻木和疼痛，患者掌心向上放在身體兩側(cè)，用橫單固定，使兩側(cè)上臂處于功能位，避免身體受壓。在手術(shù)過程中要將患者體位變成與水平面形成頭低臀高35~40 °夾角，患者身體在重力作用下向頭端下滑，上肢受牽拉，容易損傷臂叢神經(jīng)。馬鐙形腿架從腳到小腿用靴套固定下肢，較使用傳統(tǒng)束帶固定更加牢固穩(wěn)妥，加上使用雙側(cè)肩托支撐肩部固定上身，減少了術(shù)中身體下滑的情況，避免了損傷臂叢神經(jīng)；一般情況下擺放截石位時兩側(cè)大腿最大限度只能擺放到90 °夾角，如果過度外展容易損傷到坐骨神經(jīng)，傳統(tǒng)截石位腿架的擺放術(shù)區(qū)暴露范圍小，術(shù)者很難滿意，而應(yīng)用馬鐙形腿架可使臀部挪出床沿8~10 cm，小腿和大腿呈水平位，雖然大腿之間的夾角并沒有增大，但是增加了術(shù)區(qū)暴露范圍，從而使術(shù)者滿意度上升。神經(jīng)損傷不僅給患者帶來痛苦，還延長了住院治療時間，降低了患者對手術(shù)的滿意度，降低了病床的周轉(zhuǎn)使用率。本研究試驗組神經(jīng)損傷發(fā)生率雖低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4預(yù)防下肢靜脈血栓術(shù)前穿彈力襪能使下肢有一定的外部壓力，靜脈的橫切面變小，降低靜脈擴(kuò)張，加快了血液回流心臟的速度，防止肢體遠(yuǎn)端的靜脈血瘀滯和形成靜脈血栓[6]。雙腿約束帶捆綁太緊也是引起靜脈血栓的一個原因[4]。馬鐙形腿架應(yīng)用靴套固定，相比傳統(tǒng)束帶，將力從束帶寬度分散到整個小腿，增加了固定面積的同時減少了受壓面積，這樣既能牢固地固定住雙腿，又不會讓血管受到壓迫使回流受阻產(chǎn)生靜脈血栓。本研究試驗組無靜脈血栓發(fā)生，而對照組靜脈血栓發(fā)生率僅為1.2%。

總之，膀胱截石位因為體位的特殊性，在應(yīng)用中容易造成損傷。因此，在擺放體位時，既要使術(shù)野充分暴露[7]，又要讓患者處于舒適的位置，防止因為體位擺放不當(dāng)所導(dǎo)致的并發(fā)癥[8-10]，擺放體位需要嚴(yán)格遵循人體力學(xué)的原則和特點。同時，應(yīng)縮短手術(shù)時間，增加手術(shù)安全性。本研究結(jié)果顯示馬鐙形腿架有調(diào)整體位方便和減少截石位并發(fā)癥的優(yōu)勢，故馬鐙形腿架宜在臨床廣泛應(yīng)用。

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(本文編輯：許卓文)

·論著·

[中圖分類號]R472.3

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)02-0219-03

通訊作者*。E-mail：lhmousezhu@163.com

[作者簡介]張哲(1982-)，女，河北行唐人，中國人民解放軍海軍總醫(yī)院護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事手術(shù)室護(hù)理研究。

[收稿日期]2014-12-25；[修回日期]2015-01-15