李奇 李擴(kuò) 王寧 李傳坤 王茂德

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硬膜外血腫的手術(shù)治療

李奇 李擴(kuò) 王寧 李傳坤 王茂德

一、背景知識

硬膜外血腫（圖1）是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%，其中大部分屬于急性血腫。硬膜外血腫的形成與顱骨損傷有密切關(guān)系，骨折或顱骨的短暫變形，撕破位于骨溝的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈引起出血或骨折的板障出血，90%的硬腦膜外血腫與顱骨線形骨折有關(guān)。損傷腦膜中動(dòng)脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈等而導(dǎo)致血腫。出血積聚于硬膜與顱骨內(nèi)板分離處，并隨著血腫的增大而使硬膜進(jìn)一步分離。硬膜外血腫以額顳部和顳頂部最多，這與顳部含有腦膜中動(dòng)、靜脈，又易為骨折所撕破有關(guān)。發(fā)展急速的硬腦膜外血腫，其出血來源多屬動(dòng)脈損傷所致，血腫迅猛增大，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)引起腦疝，威脅患者生命。若出血源于靜脈，如硬腦膜靜脈、板障靜脈或靜脈竇，則病情發(fā)展稍緩，可呈亞急性或慢性病程。位于半球凸面的急性血腫，常向內(nèi)向下推壓腦組織，使顳葉內(nèi)側(cè)的海馬及鉤回突向小腦幕切跡緣以下，壓迫大腦腳、動(dòng)眼神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈，并影響腦橋靜脈及巖上竇的回流，稱為小腦幕切跡疝。為時(shí)較久的硬膜外血腫，一般于6～9 d即有機(jī)化現(xiàn)象，由硬膜長入纖維細(xì)胞并有薄層肉芽包裹且與硬膜及顱骨粘連。小血腫可以完全機(jī)化，大血腫則囊性變內(nèi)貯褐色血性液體。典型的硬膜外血腫的患者存在中間清醒期。中間清醒期是指受傷當(dāng)時(shí)昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后意識障礙好轉(zhuǎn)，甚至完全清醒，繼而再度昏迷，這是因?yàn)橛材ね庋[形成后腦受壓引起。

非手術(shù)治療：主要予以止血、抑酸及對癥支持處理。

手術(shù)治療：急性硬膜外血腫原則上一經(jīng)診斷即應(yīng)施行手術(shù)，清除血腫以緩解顱內(nèi)高壓，術(shù)后根據(jù)病情給予適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療。手術(shù)指征包括：（1）意識障礙程度逐漸加深；（2）顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在2.7 kPa以上,并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)；（3）有局灶性腦損害體征；（4）在非手術(shù)治療過程中病情惡化者；（5）兒童硬膜外血腫幕上＞20 ml，幕下＞10 ml可考慮手術(shù)；（6）尚無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大（幕上＞30 ml，幕下＞10 ml，顳部＞20 ml，或血腫雖不大但中線移位＞1 cm），腦室或腦池受壓明顯者；（7）橫竇溝微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其它原因引起的進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高征象，應(yīng)積極手術(shù)。

圖1 硬膜外血腫患者術(shù)前頭顱CT

二、典型病例

患者男性，46歲，以“飲酒后摔傷5 h”之主訴入院。入院前5 h患者飲酒后上廁所時(shí)不慎摔倒，傷后頭痛明顯，嘔吐，尚能站立，急行頭顱CT檢查提示急性硬膜外血腫，頭痛逐漸加重，雙下肢站立不能。急診收入神經(jīng)外科。發(fā)病以來，患者神志呈嗜睡狀，查體：體溫37.2℃，心率64次/min，呼吸21次/min，血壓119/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。頭顱無畸形。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，直接對光反射雙側(cè)靈敏，間接對光反射雙側(cè)靈敏。外耳道無分泌物，鼻通暢。口唇無發(fā)紺。頸軟，無抵抗。四肢肌張力正常，四肢肌力V級。四肢及軀干感覺檢查未見明顯異常。輔助檢查：頭顱CT：右側(cè)頂枕部急性硬膜外血腫（圖1）。

三、手術(shù)簡要經(jīng)過

1.全麻滿意后患者仰臥位，頭偏向左側(cè)，頭圈固定，取右顳頂部為手術(shù)入路，設(shè)計(jì)一馬蹄形切口，常規(guī)消毒鋪巾。

2.切開頭皮至帽狀腱膜層，頭皮夾夾持皮緣止血，自帽狀腱膜下層游離成皮肌瓣，以頭皮拉鉤牽開固定，見顳骨有線性骨折。于顱骨上鉆4孔，銑刀銑開骨瓣，見硬膜外有暗紅色血凝塊，硬腦膜四周嚴(yán)密懸吊。

3.以腦壓板、吸引器、雙極電凝清除凝血塊，量約90 ml。清除血凝塊后見硬腦膜色正常，張力不高。剪開硬膜，探查硬膜下未見明確腦挫傷，嚴(yán)密縫合硬腦膜。嚴(yán)密止血。硬膜外放置一10號引流管，4套鈦固定系統(tǒng)固定顱骨，分層縫合頭部切口。

四、治療效果

患者術(shù)后神志清，精神可，飲食及夜間睡眠可，生命體征平穩(wěn)。左上肢肌力3級，肌張力正常，余肢體肌力肌張力正常。傷口愈合良好。術(shù)后復(fù)查頭顱CT示血腫清除滿意（圖2）。

圖2 硬膜外血腫患者術(shù)后頭顱CT

2016-05-15）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.05.013

710061 西安，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

王茂德，Email：maodewang@163.com

李奇,李擴(kuò),王寧,等.硬膜外血腫的手術(shù)治療[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(5):316-317.