俞喬

乳腺癌并非年輕女子的專利

在上海、北京等大城市，乳腺癌的發(fā)病率已經(jīng)居女性惡性腫瘤的第一位。45～55歲是乳腺癌高發(fā)年齡。因乳腺癌的發(fā)生與體內(nèi)雌激素水平相關(guān)，很多人都認(rèn)為，女同志絕經(jīng)后，雌激素水平明顯降低，應(yīng)該不會發(fā)生乳腺癌。然而醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)卻讓人吃驚。有報(bào)道，全球1/3的乳腺癌患者在65歲以上。我國目前乳腺癌的中位發(fā)病年齡在45歲，但據(jù)2014年上海地區(qū)乳腺癌流行病調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：中位發(fā)病年齡上升為近50歲。因此對老年乳腺癌的狀況不可忽視。

此外，乳腺癌早期沒有明顯癥狀，老年人通常又不太重視體檢。在臨床中，有的人發(fā)現(xiàn)腫塊1天就到醫(yī)院就診，也有的病人發(fā)現(xiàn)腫塊6年，腫瘤長到4～5厘米，才到醫(yī)院就診，故老年人就診時(shí)病期大多較晚。

老年乳腺癌的特點(diǎn)

很多老年婦女在呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、精神系統(tǒng)等患有疾病、加之器官功能下降，導(dǎo)致老年乳腺癌的患者多伴有高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、心臟病等一種或多種疾病。概括來說，老年患者的身體狀況多有以下特點(diǎn)：一是雜，多種基礎(chǔ)病并存。二是弱，機(jī)體功能較弱。三是怠，對事物反應(yīng)的敏感力下降，對治療的理解及執(zhí)行能力差。

在發(fā)病方面，老年乳腺癌患者主要有4個(gè)特點(diǎn)：一是慢，因老年自身代謝能力的下降，對自身身體狀況的變化反應(yīng)慢，腫瘤的進(jìn)展也慢；二是高，老年乳腺癌中，激素依賴性腫瘤的比例高，大多數(shù)人采用內(nèi)分泌治療；三是少，因身體功能不足或器官基礎(chǔ)病，治療的手段較年輕人簡單；四是長，老年乳腺癌的生存期普遍較長，上世紀(jì)有研究表明，在自然死亡的女性人群中，有超過1/3的婦女患乳腺癌。臨床實(shí)踐也證明，近1/3的老年乳腺癌死于其他疾病。

年齡是決定方案的因素之一

乳腺癌是一個(gè)預(yù)后較好，患者生存期相對較長的疾病，為獲得最長生存期，規(guī)范化綜合治療是年輕乳腺癌患者的必然選擇。手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、射頻治療、分子靶向治療，對于60歲以下的乳腺癌病人，大多數(shù)中晚期患者要經(jīng)歷3種以上的治療。60～70歲的病人，只要身體情況允許，也可能會在術(shù)后，被要求做放療和化療。80歲以上的老人，則更加強(qiáng)調(diào)安全，除少部分身體較好的進(jìn)行手術(shù)外，大多數(shù)病人采取內(nèi)分泌治療、口服化療藥、分子靶向治療等對副作用小、相對安全的療法，盡量不改變病人的生存狀態(tài)和生活狀態(tài)，不給病人增加痛苦。

70～80歲以上的老人，醫(yī)生的治療干預(yù)更加個(gè)性化，大多采取對病人影響較小的治療方案，盡量不改變病人已經(jīng)適應(yīng)的生活狀態(tài)，減少因治療帶來的痛苦和不適。根據(jù)患者的年齡、身體狀況，是否合并基礎(chǔ)病，醫(yī)生要對老年病人的預(yù)期生存做出評估。同時(shí)，對腫瘤的生物學(xué)行為進(jìn)行評估。通過影像學(xué)檢查、臨床體檢、病理分析，確定乳腺癌的分期，對疾病的預(yù)后做出評估。通過對兩者的權(quán)衡，制訂出合理的方案。

每一種基礎(chǔ)病都會影響到治療

70歲以上的老年人大多合并有2種以上慢性病。張阿姨本身有高血壓、糖尿病，平?？刂频帽容^平穩(wěn)。住院后一著急，血壓升上去了，血糖也高了。她急切地要求醫(yī)生不管這些，抓緊做手術(shù)。醫(yī)生卻沒有同意，堅(jiān)持要把血壓和血糖控制平穩(wěn)了才手術(shù)。原因在于老年人的基礎(chǔ)疾病，心臟、肝腎等臟器的疾病以及貧血、高血糖、心功能不全、腦梗等全身疾病都會增加治療的風(fēng)險(xiǎn)。血糖控制不好，不僅會增加麻醉、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)切口的愈合，也會增加放療者放射性肺炎的幾率。在腫瘤治療前，控制好基礎(chǔ)病十分必要。在治療中，也避免使用可能加重基礎(chǔ)病的藥物，而選擇更加安全有效的藥物。

內(nèi)分泌治療最受青睞

乳腺癌的發(fā)生發(fā)展與雌激素水平關(guān)系密切。70歲以上的乳腺癌病人中，只有很小一部分病人會接受化療或放療，內(nèi)分泌治療的比例則要大得多。醫(yī)生會對所有的腫瘤病人進(jìn)行病理組化檢測，激素受體陽性的患者要接受內(nèi)分泌治療。老年人孕激素雌激素受體水平高，內(nèi)分泌治療有效率高，毒副作用小，病人依從性好，在老年乳腺癌綜合治療中占有重要地位，但只有激素受體陽性者才能接受內(nèi)分泌治療。有些老年乳腺癌患者，癌腫過大，但又不能接受化療，也可以先做內(nèi)分泌治療，待腫瘤縮小后，再考慮手術(shù)的可能性。

內(nèi)分泌治療通過藥物降低體內(nèi)雌激素水平或阻止雌激素發(fā)揮作用，使其不能促進(jìn)腫瘤的生長。絕經(jīng)前的女性，體內(nèi)雌激素通過雌激素受體促進(jìn)乳腺癌的發(fā)展，內(nèi)分泌治療藥物作用的機(jī)理類似于“搶車位”，提前搶占雌激素受體，使雌激素孤掌難鳴，失去功能。而老年女性絕經(jīng)后，卵巢不再分泌雌激素，內(nèi)源性雌激素主要由雄激素在芳香化酶的作用下轉(zhuǎn)合而來。內(nèi)分泌治療用藥物抑制芳香化酶的功能，雄激素則不能轉(zhuǎn)化為雌激素，維持體內(nèi)較低的雌激素水平，從而來抑制腫瘤的發(fā)展。

常見誤區(qū)：老年人選擇保乳增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

鄰床的陳阿姨，發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊當(dāng)天就到醫(yī)院來就診，確診為早期乳腺癌，早期，腫瘤小于2厘米，沒有轉(zhuǎn)移病灶。醫(yī)生建議她可以做保乳治療?？申惏⒁毯退募胰藞?jiān)持要求做乳房根治術(shù)。他們認(rèn)為陳阿姨年齡大了，體型已經(jīng)不重要，不能為了好看，暫時(shí)保住了乳房而增加轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。又聽說保乳的病人通常都要再接受放療，家人都不希望她為此多受折磨，只求醫(yī)生盡快一切了之，保命要緊。

這其實(shí)是老年乳腺癌病人的一個(gè)常見的誤區(qū)。在國外，有相當(dāng)一部分的老年乳腺癌患者愿意接受保乳治療。其實(shí)對于早期局限性乳腺癌患者，保乳手術(shù)和擴(kuò)大根治術(shù)的安全性是一樣的，并沒有加大復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。對于一般病人，保乳術(shù)后會被要求做放療，而老年人通常手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率很低，多不需要再接受放療。而乳房擴(kuò)大根治術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，病人痛苦，乳房的缺失也會成為遺憾。目前在國內(nèi)，越來越多有保乳適應(yīng)證的老年乳腺癌病人同意接受保乳治療。

心態(tài)調(diào)節(jié)是良好預(yù)后的關(guān)鍵

1. 親情是一劑良藥

老年人最怕的是生病和孤獨(dú)，患了惡性腫瘤，對疾病和治療的恐懼更加重了心理陰影，這個(gè)時(shí)候，家人的陪伴尤其重要。在與醫(yī)生的溝通中，家人也是非常重要的角色。治療前，醫(yī)生要了解病人的既往病史和身體狀況，年長者往往記憶模糊或敘述不清，特別是在得知自己患腫瘤后，很難保持之前的清醒狀態(tài)。因此病人病情的進(jìn)展，治療方案的確定，經(jīng)濟(jì)上、心理上的支持，治療中親人的陪伴可以提升病人的安全感，減輕病痛和不適，良好的心情也有利于康復(fù)。出院后飲食的搭配，康復(fù)后的居家生活，都離不開家人的支持。

2. 老年難得是糊涂

20年前有位女病人因乳腺癌在江蘇省腫瘤醫(yī)院接受治療，剛開始非常絕望，痛不欲生，在醫(yī)生和家人的支持下，漸漸回歸了正常生活，出院后結(jié)婚，工作，生孩子，孩子上大學(xué)后，近期又帶著孩子來看望當(dāng)年的主治醫(yī)生。從她的言行舉止和生活狀態(tài)中，完全看不出是一個(gè)曾經(jīng)患癌的病人。她的經(jīng)驗(yàn)是，要忘記自己是個(gè)乳腺癌患者，要像正常人一樣地快樂生活。

乳腺癌是通過規(guī)范治療后生存期比較長的一類疾病。有很多人過了二三十年，依然生活得很好。通常陽光自信，性格開朗，堅(jiān)持適度運(yùn)動，家庭和諧的乳腺癌患者更容易長期生存。