余超群，陳忠杰，丁東曉，應(yīng)俊杰，尚文軍

胸部刀刺傷致心臟破裂11例診治分析

余超群，陳忠杰，丁東曉，應(yīng)俊杰，尚文軍

目的探討外傷性心臟破裂的診治方法。方法回顧性分析11例刀刺傷致心臟破裂患者的臨床資料。結(jié)果本組患者現(xiàn)場緊急開胸1例，急診手術(shù)治療10例。1例于術(shù)中出血量過多，且出現(xiàn)Beck三聯(lián)征而死亡，其余10例均治愈，且患者無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論胸部外傷患者應(yīng)高度警惕心臟破裂可能，若出現(xiàn)出現(xiàn)Beck三聯(lián)征，則預(yù)示著預(yù)后不良；早期準(zhǔn)確的診斷、緊急剖胸解除心臟壓塞、修補(bǔ)心臟裂口及控制出血是心臟破裂傷救治成功的關(guān)鍵。

心臟破裂；外傷；救治

1　資料與方法

1.1一般資料收集2010年6月至2014年5月寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院收治的刀刺傷致心臟破裂患者11例，其中男10例，女1例；年齡20～38歲，平均（29.5±1.5）歲。傷后就診時(shí)間15～60min，平均（30±2）min。創(chuàng)傷原因均為銳器傷，主要是刀刺傷。外傷傷口位于心前區(qū)8例，劍突下1例，左側(cè)胸壁2例。損傷部位右心室8例，右心房1例，左心房1例，左心室1例。合并損傷有肋骨骨折2例，肺裂傷合并血?dú)庑?例，膈肌破裂1例，肝臟破裂1例。主要臨床表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難和血壓下降等，體征有頸靜脈怒張、心界擴(kuò)大、心音低或遙遠(yuǎn)等。本組入院后5例表現(xiàn)為血壓降低，脈搏增快的失血性休克征象；6例表現(xiàn)為頸靜脈怒張，脈壓差降低，心音遙遠(yuǎn)等明顯的特征性Beck三聯(lián)征的急性心臟壓塞癥狀。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后開通綠色通道，急診室內(nèi)立即建立中心靜脈通路，保持氣道通暢，必要時(shí)緊急氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，補(bǔ)液、輸血，補(bǔ)充血容量以升高血壓，保證重要臟器的血液灌注，為搶救贏得“白金10 min”［3］。

1.2.2手術(shù)方法手術(shù)前均行氣管插管行全身麻醉，且均采取平臥位，傷側(cè)胸背部略墊高，取左前外側(cè)第4或5肋間切口進(jìn)胸10例，胸腹聯(lián)合切口1例。1例患者因心臟停搏在急診室床邊緊急實(shí)施剖胸手術(shù)，其余患者均送手術(shù)室行急診剖胸術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)右心室破裂8例，右心房1例，左心房1例，左心室1例，破裂口2～4 cm。其中左心室破裂患者裂口較大，且位于左室后壁，修補(bǔ)難度大，裂口處有大量血液流出，胸腔內(nèi)積血在1 500～4 000 ml，患者雖經(jīng)搶救，但終因失血過多搶救無效死亡。其余10例患者心包腫脹明顯，張力較大，跳動(dòng)微弱，心臟裂口均被血凝塊堵住，血壓基本維持在臨界值，切開心包、排除積血塊后可見大量血液涌出，心包內(nèi)積血100～400 ml，減壓后心臟搏動(dòng)強(qiáng)而有力，心臟因回心血量增加而增大，血壓回升。此時(shí)以手指堵住心臟傷口，同時(shí)迅速用大圓針粗絲線間斷或褥式縫合心臟裂口，控制傷口大量噴血，待循環(huán)平穩(wěn)后再3或4個(gè)0 prolene帶小墊片加強(qiáng)修補(bǔ)。對(duì)靠近冠狀血管修補(bǔ)應(yīng)避免冠狀血管損傷。術(shù)前心臟停搏1例在急診室床邊開胸后）心跳已停跳，予以直接心臟按壓5～10 min后復(fù)跳。本組患者術(shù)中失血量1 000～4 000ml，均采用兩路吸引器加強(qiáng)吸引，保持術(shù)野清晰，對(duì)出血量較多無明顯污染患者實(shí)施自體血回收，自體血回收量1000～3000ml，此外術(shù)中大量輸異體血800～4 000 ml。并對(duì)合并肺損傷隔肌及肝臟損傷患者均進(jìn)行同期修補(bǔ)。術(shù)畢用0.2%～0.5%絡(luò)合碘沖洗心包腔及胸腔，心包開窗并留置胸腔閉式引流管后關(guān)胸。術(shù)中應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后患者常規(guī)入住ICU病房，呼吸機(jī)輔助呼吸，待病情穩(wěn)定后逐步撤除。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，注意心功能情況，及時(shí)調(diào)整輸液量及速度，控制血壓水平，避免血壓過高致使破裂口再出血，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素防治感染。

2　結(jié)果

本組11例患者手術(shù)時(shí)間95～280min，平均（217±5）min；1例因術(shù)中失血過多死亡，其余10例存活出院，住院時(shí)間15～45d，平均（20±0.5）d。所有痊愈出院的患者心功能恢復(fù)良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，僅1例聽診心尖部輕度收縮期雜音，心臟彩超提示室間隔約3mm小缺損，半年后復(fù)查心臟彩超室間隔缺損自動(dòng)愈合，其余患者心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見異常，心功能I級(jí)。

3　討論

心臟外傷占胸部創(chuàng)傷的7%～12%［4］，引起心臟破裂的原因多種，國外多以槍傷為主［5］，我國以刀刺傷為主，鈍性損傷少見。而不論何種原因，心臟破裂患者病情變化快，病死率極高［6］。穿透傷性心臟損傷患者在入院前有50%～80%已經(jīng)死亡，能在醫(yī)院救治的患者病死率仍高達(dá)15%～30%［7-9］。因此，快速運(yùn)送傷員，早期正確診斷和緊急剖胸手術(shù)解除心包填塞、控制出血、修補(bǔ)心臟列控偶及恢復(fù)心臟泵血功能是救治成功的關(guān)鍵。

在處理心臟外傷過程中，應(yīng)遵循以下原則：（1）早期正確診斷。快速而準(zhǔn)確的診斷是心臟破裂傷成功救治的前提，首先要對(duì)胸部外傷的部位進(jìn)行判定，為快速診斷提供重要根據(jù)。（2）治療策略。在快速準(zhǔn)確診斷的基礎(chǔ)上，及時(shí)進(jìn)行開胸手術(shù)就成為了關(guān)鍵，開胸修補(bǔ)心臟傷口，解除心臟壓塞，防止心臟進(jìn)一步出血，迅速恢復(fù)心臟的泵血功能是唯一有效的救治辦法。關(guān)于是否需要輸血，應(yīng)該作兩手準(zhǔn)備。一方面常規(guī)緊急配血，另一方面，因心臟破裂出血兇猛，特別是急性失血型，短時(shí)間內(nèi)可致命，故及時(shí)補(bǔ)充血容量，可為進(jìn)一步搶救贏得寶貴時(shí)間。常規(guī)輸異體血時(shí)間慢，需要采血、配型、取血等，甚至?xí)诱`搶救時(shí)機(jī)，而自體血回收方便、快捷，不僅節(jié)約血源，更重要的是可減少輸血并發(fā)癥，不會(huì)引起血液有形成分變化、彌漫性血管內(nèi)凝血、腎功能障礙等。（3）術(shù)后處理。所有患者術(shù)后均送入ICU監(jiān)護(hù)治療，以便嚴(yán)密觀察病情變化。

胸部的銳器傷容易引起心臟破裂，并合并膈肌破裂、肝臟破裂、肺裂傷合并血?dú)庑氐炔l(fā)癥。臨床醫(yī)生必須熟悉心臟損傷的危險(xiǎn)區(qū)域，即前胸兩側(cè)鎖骨中線之間、劍突以上區(qū)域的胸部銳器傷是心臟損傷的常見部位，對(duì)于該部位的銳器傷應(yīng)該考慮到心臟破裂的可能。但側(cè)胸部、劍突以下區(qū)域和后背部的銳器傷亦不能完全排除心臟破裂的可能，避免漏診，本組中2例傷口位于左側(cè)胸壁。對(duì)上述部位的體表創(chuàng)口，可在作好應(yīng)急準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行傷道的探查，以明確傷道的方向、深度、可能累及的臟器，不可盲目探查，以免加重心臟損傷和出血，更切忌簡單的縫閉體表創(chuàng)口，其次要明確心臟破裂傷的臨床病理類型，臨床分為急性失血型、急性心臟壓塞型和亞急性心臟壓塞型［10］。根據(jù)癥狀和體征結(jié)合受傷部位、傷道方向，再結(jié)合不同臨床類型，多可迅速作出診斷。在各種并發(fā)癥中，若出現(xiàn)Beck三聯(lián)征，則預(yù)后不良，本組1例出現(xiàn)Beck三聯(lián)征，最后結(jié)局為死亡。Asensi等認(rèn)為心包壓塞是心臟穿透傷的診斷依據(jù)和重要的判定預(yù)后的因素，心臟穿透傷伴心包壓塞者病死率為27%，無心包壓塞者病死率為89%。解除心臟壓塞是關(guān)鍵，單純補(bǔ)液、抗休克對(duì)患者反而不利，甚至加速死亡［11］。過去多數(shù)學(xué)者主張對(duì)心臟損傷患者特別是有壓塞癥狀的患者進(jìn)行心包穿刺，但近來部分學(xué)者認(rèn)為心包穿刺在心臟破裂傷診斷中雖有一定的作用，但容易出現(xiàn)假陰性結(jié)果和誤傷，且容易延誤搶救時(shí)間，急診情況下多不主張作為診斷性操作。其原因有：（1）因心包腔內(nèi)快速出血形成血凝塊或穿刺針堵塞影響診斷及引流效果；（2）因?yàn)樾陌钊m然可造成心室充盈受限、心排血量驟減甚至心跳驟停，但它也可使心包腔內(nèi)壓力升高，在一定程度上減少心臟創(chuàng)口的出血，甚至在創(chuàng)口周圍形成凝血塊，從而起到減少或防止創(chuàng)口出血的作用，突然心包內(nèi)減壓可招致心臟再次大出血的可能［12］。筆者也認(rèn)為心包穿刺雖具備診斷和治療雙重價(jià)值，但不可隨便使用，故本組患者均未實(shí)施心包穿刺。

綜上所述，對(duì)胸部外傷患者應(yīng)高度警惕心臟破裂可能，若出現(xiàn)Beck三聯(lián)征，則預(yù)示著預(yù)后不良；早期準(zhǔn)確的診斷、緊急剖胸解除心臟壓塞、修補(bǔ)心臟裂口及控制出血是心臟破裂傷救治成功的關(guān)鍵。

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（本文編輯：鐘美春）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.09.028

R654.2［1］?？焖佟?zhǔn)確的臨床診斷是心臟破裂患者成功救治的前提，而緊急果斷實(shí)施搶救手術(shù)對(duì)挽救患者生命至關(guān)重要［2］。現(xiàn)回顧性分析11例刀刺傷致心臟破裂患者的臨床資料，以探討該疾病的診治特點(diǎn)。報(bào)道如下。

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1671-0800（2016）09-1182-02外傷性心臟破裂傷是胸外科中極度危險(xiǎn)的危急重癥之一，病死率極高，僅有少數(shù)傷者能及時(shí)被送到醫(yī)院急救，絕大多數(shù)患者往往在極短時(shí)間內(nèi)因心臟壓塞或失血性休克死于現(xiàn)場

315040寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院（余超群）；寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院（陳忠杰、丁東曉、應(yīng)俊杰、尚文軍）

余超群，Email：ycq2651@163.com

2014-12-07